1、首都经济贸易大学硕士学位论文城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究以北京市某区数据为例姓名：张捷申请学位级别：硕士专业：社会保障指导教师：张琪20100315首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究摘要近年来，伴随医学诊疗水平的提高，如何应对医疗费用的过快增长己成为许多国家医疗保险制度建设中最重要、最紧迫的政策问题。为了减少医方优势地位带来的“供给诱导需求 ”，医保机构需要建立一个科学、合理的费用支付方式组合，通过激励与监督机制的约束，将费用控制压力前移给医疗机构，实现“合理的医疗费用水平” 与“ 有保障的诊疗效果 ”双重目标的实现。与发达国家相比，我国费用支付方式改革
2、起步较晚，目前很多地方仍然延续着改革前的后付制支付模式。在明确了费用支付方式改革重要意义的前提下，本文以城镇职工基本医疗保险制度为切入点，采取文献研究与个案研究相结合、定性分析与定量分析相补充的方式，一方面从理论上明确了费用支付方式发展的轨迹及未来走向，另一方面结合北京市该制度改革近10年的实践经验，探讨存在问题及不足，并进一步思考如何推动并完善支付方式向科学、合理的方向发展。通过对北京市相关机构的走访，以及相关数据资料的整理分析，本文得出的基本结论有如下几点：我国费用支付方式改革应坚持科学、合理、有效原则，在制度设计上体现引导激励与监督作用；目前，按服务项目付费方式仍为主流，要通过提高医学循
3、证水平、信息管理水平等手段，增加以单病种付费、定额付费为代表的预付制支付模式占比，更大范围内发挥其费用控制作用，与此同时，通过多层次的分类指标设置，进一步完善一些预付制支付方式的自身发展；支付方式应寻求合理化、多样化组合，渗透到医生诊疗流程的各个方面，结合配套政策全面发挥影响和约束作用。关键词：费用支付方式城镇职工基本医疗保险I北京市首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究AbstractIn rencent years,with the improvement of medical clinic,how to deal with the rapidgrowth of
4、 medical expenses has become the most important and urgent policy of themedical insurance system construction in most countries.In order to reduce the“supply-induced demand”caused by the superiority of medical side and achive the dualobjective of “reasonable medical expenses”and “guaranteed clinical
5、 results”,themedicare agency needs to establish an effective、reasonable combination ofpayment,passing the cost control pressure to the medical agencies through theconstraint of incentive and supervision.Compare with the developed country,the reform of our payment start a little lateand the post-paid
6、 system is still the main payment model in many areas.Knowing thesignificance of payment reform,this paper select the basic medical insurance for urbanworkers as the starting point,combine the literature research and case studies、qualitative analysis and quantitative analysis.On the one hand,discuss
7、 the developmentpath and future direction of payment theoretically,on the other hand,think about how tofurther the development in a more scientific and rational way according to the practise、shortages and experience of the reform in Beijing for nearly ten years.Through the visiting of relevant agenc
8、y in Beijing and the analysing of relateddata,this paper reach the several conclusions as followed:We should take scientific、reasonable and effective as the basic principles of the payment reform, incarnate theeffect of incentive and supervision in system designing;in order to increase theproportion
9、 of prepaid system such as single-disease-pay and fixed-pay to play their rolein cost control widely,we should improve the evidence-based medicine、informationmanagement and the like and also complete the self-development of some prepaidsystem by setting multi-level classification;the payment combina
10、tion should be rationaland sundry , play its role in cost control by permeating in each aspects of the clinicprocess all-around.Key words：payment,the basic medical insurance for urban workers,BeijingII首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究独创性声明本人郑重声明：今所呈交的城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究以北京市某区数据为例论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取
11、得的科研成果。尽我所知，文中除了特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的内容及科研成果，也不包含为获得首都经济贸易大学或其它教育机构的学位或证书所使用过的材料。作者签名： 日期： 年 月 日关于论文使用授权的说明本人完全了解首都经济贸易大学有关保留、使用学位论文的有关规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅、借阅或网络索引；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采取影印、缩印或其它复制手段保存论文。（保密的论文在解密后应遵守此规定）作者签名：导师签名：日期：年月日国经济发展水平的承受能力 。首都经济贸易大学硕士学位论文1引言城镇职工基本医疗保险费用支付方式研
12、究1.1 研究问题的提出应当说，我们每个人都随时面临着疾病风险，其发生的不可避免性、随机性和不可预知性等特征不仅会导致对人体健康的损害，还会给个人及其家庭造成一定程度的经济负担。随着经济社会的长足发展，人类已经在医学技术发展上取得了卓越成效，社会投入卫生服务系统的经济性、物质性资源也日益增多，然而健康的维护也是需要成本的，作为一种“生产” 健康而投入的必要成本，医疗费用的支出规模不可能无限增长，势必要建立在一定的经济制约基础上和范围内。近年来，一国医疗费用的增长超出本国经济增长或国民收入增长比率的问题，己成为众多国家最重要、最紧迫的政策问题（艾自胜、高歌、潘军燕，2001）。国外卫生经济研究表
13、明，20世纪80年代以来，西欧经济发达国家人均收入增长10%，而人均医疗费用增长13%；美国人均收入增长10%，而人均医疗费用增长18%1。经合组织相关报告显示，美国2007年的医疗费用开支占到GDP的16%，远高于同期经合组织参与国8.9%的平均水平，前者人均医疗费支出是后者的2.5倍，但其医疗效果却并不比其他国家优秀2。在我国，医疗费用上涨的趋势引发了近几年社会上愈演愈烈的“看病贵 ”呼声，成为百姓生活关注的重点问题之一。据第三次国家卫生服务调查结果显示，我国医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。有关学者根据卫生部相关数据统计，
14、针对我国卫生费用收入弹性的调查研究也显示，1996年到2000年我国卫生费用收入弹性连续4年大于1.5，说明卫生费用的过快增长已经超越了我3造成医疗费用持续上涨这一事实的影响因素众多，应该说其中的合理与不合理因素相伴而生。123曹秀玲.医疗费用过高的成因分析及对策.中化现代医院管理杂志.2005 年 3 月第 3 卷第 3 期医保改革控制费用是关键.中国保险报. http:/ 1 页共 45 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究合理因素 医疗费用上涨 不合理因素人口老龄化疾病谱变化医疗 费用支 激励约束制度漏洞如：补偿机制分担机制诊疗技术、设备进步付方 式医生行
15、为如：诱导医疗防预医疗医疗机构就诊环境改善图1.1患者道德风险多因素作用下的医疗费用上涨问题资料来源：作者根据相关资料整理绘制如图1.1所示，在诱发医疗费用上涨现象的合理因素中，虽然人口老龄化、人类疾病谱变化是客观社会现象，诊疗技术进步、就诊环境改善是提升健康水平的正确方向，但慢性病诊疗周期的加长、“富贵病” 患病机率的增加、患者对就医质量和环境的提高等因素，都在一定程度上改变或者说提高了普通居民对卫生医疗服务的需求，就医成本势必提高。在诱发医疗费用上涨现象的不合理因素中，包括医疗费用补偿机制、监督约束机制在内的医疗费用支付方式的不健全，则是医疗费用过快上涨的制度性因素，主要表现为逆向选择和道
16、德风险控制不佳产生的诱导性医疗需求和预防性医疗需求。而鉴于医学领域的特殊性，由医方行为主导的诱导性医疗需求更容易造成医疗费用的显著增长，为使有限的医保资金得到有效利用，应当并且亟待改变不科学的制度约束机制，通过优化医疗费用支付方式加以解决。1.21.2.1研究对象与范畴城镇职工基本医保目前，我国覆盖全民的社会医疗保险制度主要由城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和城镇居民医疗保险组成，即通常所说的“三驾马车” 。鉴于制度建立至今的时间长短、改革后发展的成熟水平、覆盖人群的范围大小等因素，本文将研究对象确定为城镇职工基本医疗保险制度。该项制度的建立最早起源于上世第 2 页共 45 页匹配 。一
17、般来说，第三方购买者控制医疗机构费用的主要手段是支付方式的选择首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究纪50年代的城镇职工劳保医疗，80年代开始在建制理念、运作模式等方面进行改革，经过多年的制度完善，在覆盖范围、保障水平、资金筹集和支付方面已日趋成熟。作为城镇职工群体的基础性医保政策，其中某一环节的改革应当在逐步推进中寻求渐进式的发展，而非一蹴而就。还应明确的一点是，伴随社会经济发展水平的提高，“城镇职工基本医疗” 这一概念得到一定程度的拓展，既包括各地在98年颁布的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定基础上建立的基本医疗政策，也包括根据自身实际情况建立起的基
18、本补充医疗保险。具体到北京市，2001年建立的北京市基本医疗保险规定和北京市大额医疗费用互助暂行办法共同为本市城镇职工提供基本医疗的费用分担，提供基本水平的医疗保障。前者的社会统筹基金主要用于支付一个年度内住院费用的一定比例，后者主要用于支付累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用。在本文后面所引用的北京市某区医保机构费用支付相关数据的统计中，没有包括个人账户基金支出的统计，而只包括了北京市基本医疗保险规定中被保险人缴纳的划归统筹账户的统筹基金，和北京市大额医疗费用互助暂行办法中被保险人缴纳的基金，即门诊大额和住院大额医疗费用支出。1.2.2 医
19、疗费用支付方式有关医疗保险体系建设所要讨论的内容是非常丰富的，不仅涉及具体保险政策的完善，比如覆盖范围的确定、资金筹集和支付方式的选择、保障水平的调整，还涉及配套制度的同步跟进，如不同保险政策间的衔接与过度、医疗保险社会化管理模式的设计、医疗卫生资源的布局和提供、药品生产与流通等等。医疗保险体系建立的首要功能，就是给每个人都提供接受诊疗的机会，当他们接受一定质量水平的医疗卫生服务时，确保广大被保险人不会因为经济上的困难而中断治疗。与此同时，由于医疗需求无限性和医疗资金有限性间矛盾的存在，该体系的另一个重要功能则是通过一定的机制设计，使汇集起来的医保基金发挥最大的效用，寻找到疾病治疗需求与费用支
20、付水平间的平衡，这通常就需要建立医疗服务的第三方购买机制来实现。即当人们把医疗费用预付给医保机构之后，医保机构利用集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务质量与价格的4和运用（顾昕，2008），而医疗保险从经济角度所承担的抵御疾病风险功能也最终要通过基金支付的渠道得以实现。从广义角度看，医疗保险费用支付方式是指医疗保险费用支付的方式和流向，即被保险人在获得医疗服务前后，被保险人和医疗保险经办机构向医疗服务提供4顾昕著.走向全民医保：中国新医改的战略与战术.北京:中国劳动社会保障出版社.2008.P282第3 页共 45
21、 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究方支付费用的行为。这其中既包含被保险人参与分担一部分医疗费用（即医疗保险费用的分担方式）的行为，又包含因被保险人获得医疗服务，医疗保险机构向医疗服务机构支付费用的行为（即医疗保险费用的支付方式）。从狭义角度看，医疗费用支付方式仅指医疗保险机构向医疗服务机构支付费用时，所包含的支付途径和方法。具体地说，就是当被保险人依法向医疗保险机构缴付一定数额的医疗保险费，并到定点医疗机构接受医疗服务后，由保险机构按合同规定，代替被保险人向医疗服务机构补偿所花费用的过程，而不包含患者付费的部分,如图1.2所示。不同的研究对“ 支付” 有不同
22、的定义和分类，主流观点是Roberts等人的著作Getting Health Reform Right（2004）中对“支付”的理解，专指“ 向健康保健的服务提供者给付报酬的方法”，并关注不同支付方法对医疗服务提供者产生激励效果上的差异，进而引导他们采取低诊疗成本、高诊疗效果的治疗行为。社会医疗保险经办机构费用分担费用支付（狭义）费用支付（广义）被保险人图1.2医疗机构医疗保险广义费用支付与狭义费用支付的关系资料来源：作者根据相关资料整理绘制换个角度来看，如果从广义的医疗保险筹资系统构成分析（即资金筹集、资金汇总、购买医疗卫生服务），本文所要研究的费用支付方式重点在于如何“购买医疗卫生服务”
23、这个环节中的支付机制问题，即通过有效地约束机制、选择合理的方式、在一定管理效率下，向医疗服务提供者支付医疗费用（李莉，2009），如图1.3所示。在既有文献中，也有研究提出“医疗费用结算办法” 这一概念，其内容包括支付方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容（姜子霞、王云霞，2002）。其中，支付方式与标准是结算办法的核心内容，既本文所要研究的范畴。第 4页共 45 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究广义医疗保险费用筹资体系资金筹集筹资机制目标：资源产生，财务保护资金汇总风险池的构成目标：医疗卫生服务利用公平购买服务受益包管理效率支付机制目标：
24、资源的最优利用、可持续性图1.3 广义医疗保险费用筹资体系构成资料来源：李莉.医疗保障筹资机制研究以政府干预的视角.博士学位论文按支付方式产生的顺序，世界各国的费用支付方式先后经历了后付制、预付制和混合制几个阶段。由于医疗服务市场的特殊性、医疗保险市场自身复杂的三角经济关系，医疗保险资金通过费用支付环节流向医疗服务提供者，不同方式的选择在对医疗服务机构的激励作用、费用控制效果等方面存在很大差异，是涉及众参与主体间经济补偿的重要规则。支付方式的选择是一项复杂且具有艺术性的工作，世界范围内的各国无不重视医疗保险支付制度的改革和完善，将其作为本国医疗保险制度改革的重点。由于被保险人在医疗机构接受医疗
25、服务的种类与数量存在很大差异，进而导致所发生的医疗费具有相当大的不确定性。因此，和基金的筹集、汇总相比，医疗费用支付的数量也具有极强的不确定性。而费用支付方式的选择与组合，就是要通过合理的经济调节机制，在医疗机构、医疗保险机构和被保险人之间协调利益分配，在满足参保患者得到应有的医疗服务的前提下，一方面使医疗机构的服务成本得到合理补偿并鼓励其提供服务的积极性，另一方面要使医疗服务的成本最低，既成本效益最大化。还应明确的一点是，从世界范围看，费用支付方式的选择和完善是任何一项医保政策都会面临的问题，而本文将费用支付方式改革研究的切入点放在了城镇职工基本医保这一政策环境下，这是受到我国特殊国情下形成
26、的“三驾马车” 医保模式的影响。具体回顾我国这三项制度建立的过程，从制度建设的时间、覆盖范第 5 页共 45 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究围、保障水平、改革成熟度等方面看，城镇职工基本医保制度的实施比其他两项制度更加稳定也更加完善，那么针对其中某一环节的改革就需要在循序渐进中寻找突破口，以期对另两项制度相关环节的改革发挥一定的指导和借鉴作用。1.3 研究文献综述直到20世纪70年代中期，有关医疗费用支付方式的探讨才成为业界关注的热点，但相关的各种实践却早伴随着20世纪之初现代意义上医院的出现而开始了。根据文献回顾，目前各国比较通用的后付制和预付制支付方式
27、进一步的又可以继续划分为按服务项目付费、按人头付费、总额预付、按病种付费等形式，它们在对医疗服务供方行为的激励和约束作用、医疗技术促进、费用控制效果等方面各有利弊，在各国的实践程度也不尽相同。费用支付方式优化的重要性日益得到业内认同。要实现医保基金的收支平衡，就需要强化对医保基金的支出管理，重点加强对统筹基金的支出管理，通过制定科学合理的结算办法，建立医院以及参保人员的自我约束和监督机制，在确保资金收支平衡的基础上，实现医疗机构良性运营、参保人员优质就医的三赢局面（周钟进，2006）。具体到我国，由于制度设计上的缺陷和实施中碰到的障碍，我国城镇职工医保机构未能充分发挥第三方购买机制中费用支付方
28、式的功能（顾昕，2008）。事实上在很长一段时间内，包括农村在内的中国医疗服务补偿方式普遍采用按项目收费（World Bank，2005），即“花多少报多少”的报销方式。这种方式虽然简便易行，但也最不利于医疗费用的控制，因为在这种制度结构下，医疗机构完全没有任何经济刺激来控制成本或限制提供服务的数量（World Bank，2004）。再加上我国医疗机构特色的创收制度，医生通过“诱导需求” 提供大量的检查、开大量的处方等事实上没有必要的服务来增进自身和医院的利益是在所难免的（科尔奈、翁笙和，2003；刘学、史录文，2005）。为了缓解“诱导需求 ”对医疗费用不合理上涨带来的影响，加强对医疗机构诊
29、疗行为的激励约束力度，各国常见的对策除了直接限制各项医疗服务资源的供给量，另外就是从支付制度上入手（王延中，2008），从传统的、单一型支付方式向科学的、复合型支付方式转变。有学者研究认为，想达到合理支出医疗费用、参保者获得必需治疗、卫生资源也得到充分利用等目标，在总量控制的基础上结合按病种结算比较合理实用（张扬、钟为民、孔令全，2000），而各国的实践也说明实行总额预算、按病种付费或实行医疗费用包干已经成为各国医疗保险费用支付制度发展的趋势（王延中，2008）。预付制对医疗服务提供者诊疗行为的约束性要大于后付制，可以刺激医院自觉降低诊疗成本，合理使用医疗资源。做为预付制支付方式的一种，以“
30、单病种 ”和DRGs （疾病诊断相关分组）支付模式为代表的第 6 页共 45 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究按病种支付方式，已经成为世界卫生组织极力推荐的一种支付方式（杜乐勋、张文鸣，2007）。我国第三军医大学的陈燕凌，刘宏鸣，张琛，李书章在国内外医疗费用支付方式的比较研究中也提到，病例组合模式自20 世纪80年代以来在世界各国被广泛发展，而对于一些医学基础薄弱、管理水平欠佳的国家和地区，则通常会从DRGs的初级形式“单病种付费”方式入手，在医疗技术、外部环境、诊疗观念等方面进行铺垫，逐步向高级支付方式进行过渡。为了切实发挥我国医保制度中第三方购买者的费
31、用支付职能，原有传统的费用支付方式改革伴随着城镇职工基本医疗保险制度的建立有条不紊的开展起来。2001年劳动和社会保障部完成了国家重点科技项目基本医疗保险费用结算办法研究课题，对指导当时全国各地医疗保险工作的开展有一定的借鉴意义，各地试点也取得了不同程度的经验。比如厦门市确定的“根据定点医院的评审等级、疾病种类及疗效，对定点医院实行按病种付费、超支不补、结余归院的支付方式”，针对不同等级医院的患者分流问题、有效临床路径支持、个体患病差异等方面提出了符合自身情况的改革意见（王一峰，2004）。也有研究表明包括上海、太原、大同在内的几所城在一体化式结算方式的实践中取得了不错的效果和经验，并针对配套
32、措施的建设提出了完善建议（王保真、钟建威，2001）。通过以上对已有文献资料结论性内容的总结可以看出，我国医疗保险体系中第三方费用支付方式的改革起步较晚，目前来看对医疗机构诊疗行为约束刺激功能的发挥比较有限。但改革目标和原则比较明确，在学习借鉴其他国家先进经验的基础上，我国一些地区所进行的改革试点也取得了可喜的效果。应该说，每种单一的费用支付方式都不是万能的，优势与风险并存，在考虑国际上医疗费用支付改革领域“后付制向预付制发展” 、“支付方式混合化”、“ 支付模式集中化”等特点的同时，我国也要结合自身的制度发展背景和社会经济文化因素，稳步扎实的开展支付方式的改革，加强配套的管理和监督机制，寻找
33、医疗费用支出的经济效益和百姓健康水平提高的社会效益间的平衡与共赢。1.41.4.1研究方法与框架研究方法应当肯定，我国医疗保障制度建立至今，在覆盖面、保障水平、公平性等若干维度取得的社会成效是显著的，社会化管理能力也显著提高，但在巨大的医保资金支出总量背后，还隐藏着涉及提高资金使用效率、强化激励约束效果等方面问题，这恰恰是影响医保基金能否长远、稳定、可持续运行的重要因素。为了满足更广泛人群的医疗需求，政府相关管理机构既要剔除不合理的医疗需求，也要从提高效率的角度思考费用控制机制问题。第 7 页共 45 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究医疗保险制度作为第三方被
34、引入到医疗市场中，是医方与患方互动关系的纽带和监督力量。其中，医保基金的支付方式的选择是涉及保险各方经济利益最直接、最敏感的环节，要努力实现医疗服务质量与基金使用效率的双赢，因此如何设计并较好的运用一定的费用支付方式便成为医疗保险制度稳健运行和可持续发展的重要基础。一套合理的医疗费用支付方式，对患方而言可以剔除不合理的收费项目、减轻其就医负担；对医疗机构而言，可以优化其发展模式，促进其以提高诊疗质量谋求发展，在良性竞争中得到合理补偿；对医保机构而言，便于发挥谈判主体作用，对诊疗行为进行监管和引导。目前，我国医保费用支付方式已积累一些改革经验，为进一步讨论适应未来发展更加科学、更加契合我国实际的
35、支付方式组合，在研究方法上，本文主要采取了文献研究与个案研究相结合、定性分析与定量分析相结合的方式。一、文献研究与个案研究任何新的研究都应是在前人的研究成果基础上进行的深入，因此对已有成果的文献研究不可或缺。根据确定的研究对象和范畴，本文对城镇职工基本医保领域，有关医疗费用支付方式方面理论的、实践的资料进行了比较细致的收集和整理，一方面能更加清楚的了解这一问题产生的历史和现状，了解事物的全貌，另一方面形成对支付方式概念的一般印象，为后续的深入个案访谈奠定基础。在文献研究基础上，为了更加契合我国实际情况，体现北京市费用支付方式改革的特点，文本又采用了个案研究法。列出讨论话题及提纲，对北京市某区相
36、关负责人进行一对一的访谈，在验证支付方式领域一般性发展、实践规律的同时，结合北京市整体情况、某个现象等进行有针对性的交流，使后文的思考与建议更加有的放矢。二、定性分析与定量分析本文所采取的定性分析是建立在文献研究基础之上的，通过对研究范畴“质”的分析，对有关费用支付方式的各种资料进行思维加工，辨析并还原其本质，揭示其发展的内在规律。与此同时，配合定量分析法的运用，使人们对研究范畴的认识进一步精确化，佐证定性分析中的一些研究结论与客观实践的符合程度。具体在本文的研究中，体现为对北京市支付方式改革时期相关数据的收集和统计，提供更加丰满的研究视角和数据支持，成为定性研究的有益补充。1.4.2 研究框
37、架在研究框架上，本文围绕主题共划分为5个部分。通过各种研究方法、信息渠道搜集的资料，首先对医疗保险费用支付方式概念、在医疗保险制度中的特殊地位等基本理论进行阐述。其次，从制度经济学角度引入北京市医疗费用支付方式改革的路径和内容，并以信息经济学为切入点探讨实践改革背景下，费用支付方式改革对缓解医疗市场中信息不对称现象的重要意义。第三，结合北京市费用支付方式改革的整体背景和现状，引入某区支付方式改革效果的相关数据统计结果，第 8 页共 45 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究为相关理论提供定量支持，并在此基础上分析提炼改革中遇到的问题和不足。最后，总结改革经验，明
38、确改革方向，对支付方式改革的进一步完善和高效运行提出思考意见。本文的研究重点在于，结合北京市近10年来的改革经验，探讨如何通过多种支付方式的灵活、合理运用，发挥其在费用控制上的特殊作用。文章具体构架如下：第一部分：引言。本部分目的在于理清本研究的对象、范畴、意义及方法等基本内容，阐明本文对医疗保险费用支付方式内涵的基本界定，其作为促进医疗费用合理使用的手段之一，对医疗保险制度作用发挥的特殊意义。第二部分：北京市费用支付方式变迁及理论分析。从制度经济学视角出发，在对北京市医疗保险费用支付方式演变过程的细致梳理中，穿插介绍已有支付方式的概念、实践等基本情况，探究该制度发展的理论基础和现实规律，对现
39、实中制度的实践经验有基本的把握。从信息经济学视角出发，阐述医疗保险费用支付方式的制度特殊性，并明确最终目的是要实现医疗服务效率（费用和服务满意度）的整体提高，促进和谐医疗服务市场的建立。第三部分：北京市某区费用支付方式实施情况分析。本部分首先是对相关指标的统计比较和分析，主要围绕费用支出的总体水平和结构占比，考察北京市费用支付方式改革在费用控制方面所取得的成效。其次，在总结整体效果的基础上，提出改革中存在的问题与不足，为支付方式的进一步优化、配套条件的完善进行有针对性的分析。第四部分：完善支付方式促进医疗费用合理使用的思考。本部分主要从制度建设理念、具体操作方式两方面、结合已有实践经验和取得成
40、效，提出费用支付方式的改进建议。首先，在改革理念的定位上，以坚持合理、有效、可持续为基本原则，注重引导激励机制在支付方式设计中的体现和应用；其次，鉴于北京市支付方式改革的现有实践，应继续加快推广以单病种付费方式为主的预付制支付模式，并吸收国内外的有益经验，对每一项支付方式进行进一步细化完善；第三，搭建符合我国国情的、多层次的、科学有效的费用支付体系，完善配套政策，努力实现医疗保障制度经济效益和社会效益的兼顾与双赢。第五部分：主要结论与局限。本部分主要总结了本研究的如下观点：首先，支付方式改革的理念应体现合理性和科学性，通过激励、辅之以考核，引导医方的诊疗行为；其次，要大力推进单病种费用支付方式
41、的实施力度和广度，具体实施细节上还应更好的体现灵活管理、弹性管理的优势；第三，构建多层次的费用支付体系，并通过费用支付方式的介入，对药费、检查费占总体医疗费支出比例进行一定的弹性约束，在降低药费占比过高的同时，也对疾病治疗流程的特点和趋势有进一步把握；第四，强调第 9 页共 45 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究相关配套政策的辅助作用。本文研究的局限在于数据分析的精确度和健康指标的统计分析。一个合理、科学的支付体系的构架应努力兼顾医疗质量的确保和基金的良性运转，有关诊疗质量、健康水平维护的数据统计对于考量费用支付方式改革效果的评价同样具有非常重要的意义，但本
42、文因研究力量的局限尚未包含此部分，在以后的研究中有待补充和完善。面对医疗费用上涨的不合理因素，如果没有一套比较完善可行的费用支付体系发挥激励和约束作用，医疗服务提供者的行为很容易受到经济利益因素诱导，从而引发不同的经济后果和卫生资源流向，如“大处方” 、“大检查”的频繁出现；而面对医疗费用上涨的合理因素，如果过分强调支付制度在经济上的约束作用，也将阻碍医学科学的发展，有损健康水平的提升。鉴于我国目前医保费用支付方式的改革现状，要辩证的看待并发挥支付制度在鼓励、约束诊疗行为方面的积极作用，在确保医疗服务质量的前提下，减少资金和卫生资源浪费，提高广大人民群众的医疗福利，实现可持续的健康维护目标。第
43、 10 页共 45 页首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究2 北京市费用支付方式变迁及理论分析一般而言，一项社会制度的确立是在曲折中发展形成、并因社会背景变迁等因素的影响而逐步得到完善的，我国医疗领域费用支付方式制度的发展也基本遵循了这样一种路径。从制度变迁角度看，正是制度内部供给与外部需求间的严重不平衡，开启了包括北京市在内的我国费用支付方式改革历程，因此有必要从理论层面对这段历程进行梳理和把握。与此同时，鉴于医疗卫生服务领域与一般商品消费领域存在很大不同，信息不对称程度更加严重，费用支付方式的运用又具有特别意义，以发挥医保机构第三方付费主体对医疗服务提供方的引
44、导、监督职能，维护患者利益的实现。2.12.1.1北京市费用支付方式变迁及评价北京市费用支付方式的变迁历程我国城镇职工基本医疗保险制度先后经历了制度恢复、改革探索、改革建设三个阶段，于 1998 年伴随国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的颁布正式得到确立，进入新世纪以来一直处于稳步的发展完善状态。医疗费用的控制方面，在注重需方控制的同时，也逐步加强了对供方控制的力度和手段。总体来说，支付方式从后付制向预付制发展，其复合化程度也在不断加深。决定颁布后的 2001 年，北京市在充分调研测算、借鉴国外、兄弟省市先进经验、结合自身实际情况的基础上，制订了北京市基本医疗保险费用结算暂行办法和费
45、用审核结算有关问题的处理意见，作为配套文件与北京市基本医疗保险规定同步实施。针对门诊费用，改革以来主要解决的是数据传输中的准确性问题。北京市为解决区县经办机构工作量大、审核效率低、信息交换不畅等问题，采取网络费用上传方式，规范门诊数据传输接口，手贴条形码保证就诊时参保人员信息的准确传输，并协调财政税务等部门，在门诊收费票据上增贴条形码，作为纸介与电子数据连接的依据。这种形式不仅大大提升了手工审核的效率和信息传输的准确度，还可作为对定点医疗机构门诊费用统计分析及管理的途径，便于相关数据的统计和汇总。针对住院费用，传统的按服务项目付费方式经过近 10 年的改革，已形成按服务项目付费为主，单病种付费
46、、定额付费多种形式相结合的多元化付费方式。费用申报、费用审核都以网络上传和网络审核为主，以三大目录、医保、医政及相关物价规定为审核支付依据，以分级分类、协议管理为基础，辅以指标控制、定期通报、风险预警等办法进行综合控制。2002 年北京市开始了对单病种付费方式的探索。“单病种付费” 项目的全称第 11 页共 45 页病种（采取手术治疗） 费用支付标准（基金+个人） 最新政策实施时间 备注三级 二级（含以下）急性阑尾炎 3100、3875 2500、3125 2004.11 甲状腺肿 4791 4408 2005.7 踇外翻 3521、4626、6094、5564 3346、4374、5784、
47、5282 2006.1 14 家医院试行胆囊结石 8028、8674 7482、8276 2006.1 16 家医院试行子宫平滑肌瘤 4754、5609、5255、6109 4388、5177、4850、5639 2007.4 肛裂 4429 4209 2008.4 7 家医院试行肛门脓肿 5100 4542 2008.4 7 家医院试行痔 4108 3940 2008.4 7 家医院试行乳房纤维腺瘤 4129、4912、2791、3636 3214、3963、2741、3586 2008.4 6 家医院试行首都经济贸易大学硕士学位论文 城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究是“医院对单纯性疾病
48、按照疾病分类确定支付额度” 的医疗费用支付方式，它可以被认为是 DRGs 按病种付费方式的初级形式。其要求在对某一单纯性疾病付费进行测算的基础上制定相应的付费标准，此标准是患该种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的各类就医费用。在医疗机构与医保机构达成一定协议的条件下，一旦治疗费用超出某一单病种的费用支付范围，原则上医疗机构将自行承担治疗成本，因此，不仅为医院科学管理质量控制和成本控制创造了条件，也形成了与传统支付制度完全不同的激励机制5。此种付费方式虽然是 DRGs 的初级形式，但需要对临床诊疗过程的程序步骤进行更加科学合理的设计和制定，因此对各医疗机构的询证医学
49、水平提出了较高要求。同时，为便于对复杂多变的诊疗程序进行数码处理及后续统计、分析，还要求达到一定的计算机处理技术水平。北京市通过对部分医院 2 年的费用检测和专家分析论证，于 2004 年以急性阑尾炎为切入点，首次在宣武医院等 6 家医院试行单病种付费方式，此后根据每年试点疾病的进展情况，逐步增加单病种付费病种种类。2008 年在总结踇外翻、胆囊结石单病种付费管理试点经验的基础上，又进一步推出了肛裂、肛门脓肿、痔、乳房纤维腺瘤、肛瘘、下肢静脉曲张、子宫内膜异位、前列腺增生 8 种疾病住院手术治疗的单病种付费管理试行办法。截止到目前，累计已有 17 个病种的付费方式进行了改革，降低了虚高收费，减轻了参保人员的负担6。这 17 类单病种付费方式的支付标准如表 2.1 所示。表 2.1 北京市 17 种手术治疗单病种付费方式支付标准 单位：元56杜乐勋、张文鸣.中国医疗卫生发展报告.北京:社会科学文献出版社,2007.8.P2642007 年北京市基本医疗保险工
