1、教 学 目 标 【掌握】 1肺结核病人的护理评估及护理措施； 2结核菌素试验的方法及判断标准； 3肺结核病人的健康指导。 【熟悉】 1肺结核的临床分型及其临床表现； 3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。 【了解】 肺结核的病因及发病机理。 肺 结 核 Pulmonary tuberculosis 由结核分歧杆菌（人型）侵入人体引起的肺部慢性传染性疾病。 结核病是一个严重为害人民健康的传染病，至今仍在全球范围内流行。我国结核菌感染者近 3.3 亿，现有结核病人 600 余万，占世界结核病人的 14，每年死于结核病的人数达 25 万，是其余各种传染病死亡总数的 2 倍。WHO 于 1993 年
2、4 月向全世界宣布：全球处于结核病紧急状态。 总之，肺结核是一个病因明确，防有措施，治疗有方的传染病，只有查出必治、治必彻底才有可能使结核病的流行情况得到控制。 致病因素 一、结核菌： 公元 1882 年德国微生物学家罗伯特?科赫（Robert Koch）首先发现结核杆菌，至今已一个多世纪，结核病在某些发达国管已得到基本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见病、多发病。 三、人体的反应性 免疫力 初次感染：细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结原发性结核自行吸收/钙化全身原发进行性结核病 再次感染：局部剧烈组织反应干酪样坏死液化空洞 临 床 类 型 型：原发型肺结核 型：血行播散型肺结核 型：浸润型肺结
3、核 型：慢性纤维空洞型肺结核 型：结核性胸膜炎 型：原发型肺结核 症状较轻 原发综合征：结核菌从原发病灶通过淋巴管到肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎 病灶可自行吸收或钙化 有潜在发的可能 型：血行性播散型肺结核 急性：急性粟粒型肺结核： 、全身毒血症状重 、可并发结核性脑膜炎 、线：病灶细小如粟粒、等大均匀 慢性：亚急性或慢性血行播散型肺结核 病情缓慢，多于线检查发现，病灶稳定或已硬结愈合 型：浸润型肺结核 最常见的继发性肺结核 人体免疫力降低时，潜伏的结核菌重新繁殖 以渗出和细胞浸润为主，伴有干酪样病灶 干酪性肺炎：明显毒血症状，线为片状、絮状，可有空洞 结核球：空洞内干酪物质不能排出
4、，凝成球形病灶或干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜 型：慢性纤维空洞型肺结核 肺结核的晚期类型 病程迁延 痰中常有结核菌，是重要传染源 线：肺纹呈垂柳状阴影，健侧代偿性肺气肿 重者：肺组织广泛破坏，纤维大量增生，肺叶收缩 型：结核性胸膜炎 机体处于高敏状态，结核杆菌侵入胸膜腔引起渗出性胸膜炎。 全身中毒症状，胸痛和呼吸困难。 胸腔积液：少量肋膈角变钝 中等量中、下肺野均匀致密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高 临 床 症 状 全身症状：午后低热，乏力，食欲减退，体重减轻、盗汗 呼吸系统症状：咳嗽、咯血、失血性休克、窒息、胸痛、呼吸困难 小量咯血：100ml/d毛细血管 中等量咯血：10050
5、0ml/d小血管 大量咯血：500ml/d 以上 体 征 视诊：患侧呼吸运动减弱，语颤加强 叩诊：浊音 听诊：呼吸音减低、湿罗音 肺结核好发于肺上叶的尖后段和下叶背段， 锁骨上下、肩胛区叩略浊，咳嗽后闻及湿罗音 ，对侧代偿性肺气肿 实验室及其他检查 结核菌检查：痰找结核菌 影像学： 结核菌素试验： 旧结素（）：结核菌的代谢产物 纯结素（）：结素的纯蛋白衍生物 0.1ml 前臂曲侧中部皮内注射，4872h 测皮肤硬结5mm：阴性；59mm:弱阳性；1019mm：阳性；20mm 或局部水泡坏死：强阳性 实验室及其他检查 结素试验阳性：受过结核菌感染或接种过卡介苗：仅有结核菌感染，不一定发病 结素试
6、验强阳性：活动性结核病灶 结素试验阴性：结核菌感染不够 48 周；机体变态反应未完全建立；应用糖皮质激素、免疫抑制剂、年老体弱。 诊 断 要 点 病史 临床表现 X 线检查 痰中找到结核菌 临床诊断分类的四个部分：肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查（涂、集、培） 、活动及转归（进展期、好转期和稳定期） 治 疗 要 点 抗结核化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程 早期：A 群菌为主，杀菌和抑菌效果最邓 联合和适量：使用两种或两种以上的抗结核药，杀死不同生长速度的菌群，避免耐药菌优势生长 规律和全程：化疗成功的关键 治 疗 要 点 常用抗结核药物： 全杀菌剂：INH 和 RFP，对细胞内外
7、均有杀灭作用，不受酸碱环境影响 半杀菌剂：链霉素，在碱性环境作用最强，对细胞内结核菌作用较小；吡嗪酰胺能吞噬酸性环境中的结核菌 抑菌剂：对氨水杨酸钠和乙胺丁醇 常用抗结核药的副作用与注意事项 INH： 副作用：眩晕，周围神经炎，精神异常，发热，皮疹等 注意事项： 避免与抗酸药同时用 注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态 定期查肝功能 可抑制抗凝血药代谢 常用抗结核药的副作用与注意事项 RFP： 副作用： 可逆性丙氨酸氨基转移酶升高 胃肠道不适 白细胞、血小板减少 流感样综合征和急性肾衰 降低避孕药、降糖药、茶碱等的药效 注意事项：监测肝脏毒性和过敏反应 常用抗结核药的副作用与注意事项 链霉素
8、： 副作用：听神经损害，眩晕，听力减退 口周麻木 过敏性皮疹 注意事项：听力、平衡能力检查 尿常规及肾功能变化 常用抗结核药的副作用与注意事项 吡嗪酰胺： 副作用：可引起发热 肝功能损害、黄疸 痛风 注意事项：警惕肝脏毒性 注意关节疼痛、皮疹 定期监测转氨酶和尿酸 避免日光过度照射 常用抗结核药的副作用与注意事项 乙胺丁醇： 副作用：视神经损害，视力减退，中心 盲点，绿色视觉丧失 皮疹 注意事项：查视觉灵敏度和颜色辨别力 对氨水杨酸： 副作用：胃肠道及过敏反应，恶心呕吐，腹痛 腹泻，皮疹，黄疸及肝功能损害 注意事项：定期查肝功能 化疗方法与化疗方案 方法：两阶段疗法和间歇疗法 方案： 长程化疗
9、：联合采用 INH、链霉素、对氨水杨酸 短程化疗：链霉素、INH、RFP 对 症 治 疗 毒性症状：化疗加糖皮质激素 咯血：小量镇静剂、止咳剂、脑垂体后叶素及其他止血药物 手术治疗： 病 例 分 析 患者，孙 XX， 女， 22 岁，入院日期 200611主诉：间断发热，咳嗽 ，声音嘶哑 4 个月，加重 7 天。现病史：患者于 4 个月前无诱因出现咳嗽、发热，体温于 38 度左右，并出现声音嘶哑，在家按感冒治疗无好转，曾到 XX 医院检查，诊断为 喉炎 ，服中药治疗，症状时重时轻，于 7 天前，患者病情加重，即到本市人民医院耳鼻喉科住院，仍按喉炎治疗。期间患者足月顺产 1 男婴。因仍咳嗽、高热
10、，拍片检查，发现肺部病灶，怀疑肺结核。自发病以来，患者无鼻塞，时感咽痛，偶有咳黄痰，无咯血，偶胸闷，气短，无胸痛，无心悸，感乏力，无夜间盗汗，体重无锐减，进食，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。病 例 分 析 T：38 度 P:95 次 BP：120/80mmhg 查体： 一般情况可，肺部听诊双肺呼吸音粗。心腹（）生理反射正常，病例反射未引出。辅助检查：血分析：WBC 5.93? RBC 2.93?HB 52g PLT 325? ? ? ? ? ? ? 血沉：70mm/h? ? ? ? ? ? ? 胸片： 双肺弥漫性分布粟粒状结节影 ，双肺上见斑点索条状致密影。? ? ? ? ? ? ? 喉镜：
11、会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔有黄色分泌物。 诊 断 依 据 1 .患者系孕产妇，免疫力差；2 .发热，咳嗽，咳黄痰，咽痛，声嘶等慢性中毒症状； 3. 胸片：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，双肺上见斑点索条状致密影；4 .血分析：?N 0.831?RBC 2.93?HB 52g PLT 325?，?血沉：70mm/h； 5.?喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔有黄色分泌物 病 例 分 析 初步诊断：急性粟粒性肺结核合并感染，结核性喉炎，贫血 鉴别诊断：肺炎，上感 治疗： 1 .完善 PPD,痰找抗酸杆菌等相关辅助检查明确诊断； 2 .建议进行正规的抗结核治疗，并抗感染 护理诊断、依据及措
12、施 一、护理诊断 知识缺乏：缺乏结核病治疗、传染、预防知识。 活动无耐力：与结合毒性症状有关。 营养失调：低于机体需要量与消耗增加有关 潜在并发症 ：窒息、咯血。 二、护理目标 学会基本消毒隔离方法，无传播发生。能理解并配合饮食护理计划，改善营养状况。理解治疗，配合完成治疗计划。 护理措施 （一）生活护理 肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。 恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，提高机体的抗病能力。 轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。 保持环境安静、
13、整洁、舒适，使病人心境愉悦，以最佳的心理状态接受治疗。 护理措施 （二）饮食护理 结核病是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠功能障碍、食欲减退，导致营养代谢的失衡和机体抵抗力下降，促使疾病恶化。因此，需高度重视饮食营养的护理。 向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持药物治疗的同时。 护理措施 制定全面的饮食营养摄入计划。蛋白质能提供热量，增加机体的抗病能力及机体修复能力，病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人海日蛋白质总量应为 90-120g；食物中的维生素 C 有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素 B 对神经
14、系统及胃肠神经有调节作用，应每天摄人一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。 保持体内水、电解质子衡。应补充足够的水分。鼓励病人多饮水，每日不少于 1.5-2L，保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄，必要时遵医嘱给予静脉补充。 护理措施 （三）病情观察 体温变化、咳嗽、气急等变化。 观察有无咯血窒息危险。 监测结核菌素转阴情况，观察 x 线检查结果，血沉变化等。护理措施 （四）治疗配合 化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程 抗结核化学药物治疗 简称化疗 化疗对结核病的控制起着决定性作用。凡是活动性肺结核 有结核毒性症状，痰菌阳性，x 线显示病灶进展或好转阶段 病人均需进行化疗 咯血的护理 1 病
15、情观察 评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；评估血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化。 2 休息与卧位 小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息，协助病人取平卧位，胸部放置冰袋，头偏向一侧，或取患侧卧位，同时有利于健侧肺的通气功能。尽量避免搬动病人，以减少肺活动度。保持病室安静，避免不必要的交谈。 3 咯血的护理 守护并安慰病人，使之有安全感。 告诉病人咯血时不能屏气。 保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息的发生，如有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准
16、备与配合工作。 高浓度吸氧。 大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及时为病人漱口。 对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药。 若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。 咯血时要注意防治阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症。 4 应用垂体后叶素的护理 冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。 5 饮食与排便的护理 大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮 食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排
17、便时腹压增加而引起再度咯血。 指导消毒、隔离 宣传结核病的传播与预防知识 排菌病人可将结核病传染给密切接触者。应向病人和家属宣传结核病的传播途径及消毒、隔离的重要性，指导其采取积极的预防方法。 有条件者，病人应单居一室，痰涂片阳性者需住院治疗，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。 注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理，如用 512的甲酚皂溶液浸泡 2h 以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷。 被褥、书籍在烈日下曝晒 6h 以
18、上 病人外出时应戴口罩。 肝功能损害，胃肠道不适 P，PAS 对氨基水杨酸 视神经炎 E，EMB 乙胺丁醇 听力障碍，眩晕，肾功能损害 S，SM 链霉素 胃肠道不适，肝功能损害 高尿酸血症 Z，PZA 吡嗪酰胺 肝功能损害，过敏反应 R，RFP 利福平 周围神经炎，偶见肝功能损害 H，INH 异烟肼 主要副作用 缩写 药名 常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关 发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用 杀菌剂 半杀菌剂 抑菌剂 * * 肺结核病人的护理 结核杆菌特征： 生长缓慢。人工培养 46 周才能繁殖成明显菌落。 染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。 对外界抵抗力较强： 怕湿热 7010 分钟，951 分钟，可将细菌杀死。夏天阳光下直接暴晒 2 小时即可杀灭。也可用化学消毒剂将其杀灭。 二、传染途径： 传染源：为排菌的肺结核病人，主要是涂片阳性病人，是主要传染源，传染性强。 传染途径： 1.飞沫感染 2.尘埃感染 3.消化道感染 *
