1、病历启封笔录启封病历名称：医院（患者姓名）的住院病历（住院号）启 封 时 间：年月日启 封 地 点：医院病案室启 封 参 加 人医方：，男，岁，医院医务处干部。患方：，男，岁，厂职工，家住市街号，联系电话：，系患者丈夫。见证人：，男，岁，厂职工，家住市街号，联系电话：，男，岁，厂职工，家住市街号，联系电话：启封过程：1. 医方代表从医院病案室处取出封存好的装有病历的信封，交由患方代表（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。2. 医方代表用剪刀（或直接手撕）剪开该信封，取出病历并查验。之后交由
2、患方代表查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共页，另有化验单页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。3.将启封病历交医学会鉴定专家组（或人民法院法官）。本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会（法院）一份。医方代表签字 患方代表签字 见证人签字 ，医学会（法院）接收病历签字（接收人）时间：年月日，地点：封存病历名称：医院（患者姓名）的住院病历（住院号）封 存 时 间：年月日封 存 地 点：医院病案室封 存 参 加 人医方：，男，岁，医院医务处干部。患方：，男，岁，厂职工，家住市街号，联
3、系电话：，系患者丈夫。见证人：，男，岁，厂职工，家住市街号，联系电话：，男，岁，厂职工，家住市街号，联系电话：封 存 期 限：天（周、月、年）封 存 过 程：1.病历已经归档，医方代表从病案室取出患者的住院病历（住院号），该病历交由患方代表查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共页，另有化验单页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；（如果是现场打印的病历，还应当描述病历打印的过程）2. 客观病历患方已经复印；3. 医方代表取出事先准备好的印有医院字样的 10 号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共
4、同等待 20 分钟后，胶水挥干，医方和患方先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴；4.封存好的装有病历的信封交由医院保管，保管于医院的病案室。封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。（如果病
5、历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。医方代表签字 患方代表签字 见证人签字 ，病历封存笔录封存病历名称：医院（患者姓名）的住院病历（住院号）封 存 时 间：年月日封 存 地 点：医院病案室封 存 参 加 人医方：，男，岁，医院医务处干部。患方：，男，岁，厂职工，家住市街号，联系电话：，系患者丈夫。见证人：，男，岁，厂职工，家住市街号，联系电话：，男，岁，厂职工，家住市街号，联系电话：封 存 期 限：天（周、月、年）封 存 过 程：1.病历已经归档，医方代表从病案室取出患者的住院病历（住院号） ，该病历交由患方代表查验，双
6、方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共页，另有化验单页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；（如果是现场打印的病历，还应当描述病历打印的过程）2. 客观病历患方已经复印；3. 医方代表取出事先准备好的印有医院字样的 10 号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待 20 分钟后，胶水挥干，医方和患方先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴；4.封存好的装有病历的信封交由医院保管，保管于医院的病案室。封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。 （如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。医方代表签字 患方代表签字 见证人签字 ，
