1、胃镜室 6 月质控会议记录时间 2016 年 7 月 15 日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、 科室质量与安全统计6 月总病人数 853，胃镜病人数 753，肠镜病人数 50。二、 医疗质量统计指标1、 不良事件报告本月上报不良事件一例：胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数原因分析：血氧接线与电脑接口处损坏2、 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告 40 例，胃镜图像及报告 36 例，肠镜图像及报告 4 例。胃镜图像合格 34 例，图像不合格 2 例，肠镜图像合格 4 例；胃镜报告书写合格 33 例，不合格 3 例，肠镜图
2、像合格 3 例，不合格 1 例。合格例数 不合格例数 合格率胃镜图像 34 2 94%肠镜图像 4 0 100%合格例数 不合格例数 合格率胃镜报告 33 3 92%肠镜报告 4 1 75%原因分析：胃镜图 2 例不合格，因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；胃镜报告 3 例不规范，2 例为报告书中病变位置写定位不明确，1 例为报告未审核双签名，肠镜报告 1 例不规范为，报告提及病变未有图像显示。3、 仪器设备检查6 月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS 胃镜 8 根，主机 2 台；澳华肠镜 1 根，胃镜 3 根，主机 1 台 ；海德威 C13 及 C14 主机各一台；心电监护仪
3、 1 台；负压吸引器 3 台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏 2 日，报医学装备科维修，已修复。4、 医疗纠纷及投诉例数与处理：无5、 危急值报告与处理本月危急值报告 2 例，已通知相关科室负责人及首诊医生。6、 查对制度执行情况6 月发现 6 例病人检查单姓名不符，通过耐心与病人沟通解释，病人及家属均表示理解，并重新挂号开具相符的胃镜检查单7、 手卫生情况由于科室人员较少，采用全科检查方式手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%依从性 准确率合格数 7 7不合格数 0 0合格率 100% 100%8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率6 月病理活检病人总数 51，病理诊断符合人数 4
4、9，不符合例数2.病 理 诊 断 与 报 告 诊 断 符 合例 数病 理 诊 断 与 报 告 诊 断 不 符合 例 数9、 核心制度执行情况核心制度名称 执行情况危重病人抢救 无查对制度 抽查 4 次医生查对制度执行情况，每次 10 例病人，合格率 100 仪器日常保养 胃镜室仪器包括：OLYMPUS 胃镜 8 根，主机 2 台；澳华肠镜 1根，胃镜 3 根，主机 1 台 ；海德威 C13 及 C14 主机各一台；心电监护仪 1 台；负压吸引器 3 台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏 2 日，报医学装备科维修，已修复报告单书写、签发、复核制度 本月抽查 20 份报告，书写合格率95，发
5、现一例报告出现未复核情况 业务学习 本月胃镜室内组织业务学习三次，分别是学习三甲相关材料；本科室应急情况处理流程及应对措施；所有医务人员心肺复苏培训 病例随访制度 本月回访 3 例上月疑似病例病人，但病人均未应答 三、 存在问题1、 本月报告质量抽查发现部分图像不规范；2、 报告存在未复核情况；3、 不良事件没有统一登记表格。四、 原因分析1、 因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；2、 医生执行报告复核双签制度出现遗漏；3、 不良事件报告较少，重视程度不够。五、 整改措施1、 加强检查病人安抚及宣教工作，言语轻柔，缓解患者紧张程度；2、 督促医生执行报告复核双签，加大抽查次数；3、 建立不良事件的登记表，组织科室人员进行不良事件的报告、流程及报告范围的再学习。主持人签字：陈贻坤2016 年 7 月 15 日
