1、肝内胆管细胞癌 18 例诊治分析【摘要】 目的：探讨肝内胆管细胞癌（ICC ）的诊断和和外科治疗结果，以提高诊治水平。方法：回顾性分析 1997 年 6 月到 2005年 12 月 18 例 ICC 患者的诊断治疗及预后的临床资料。结果：临床表现为发热，腹痛，腹块，消瘦，黄疸及伴有肝内胆管结石。本组TSGF,CA19-9,CA242 阳性率分别为 83.3%(15/18),66.6%(12/18),50%(9/18)。CT 早期强化 16.7（318），延 迟强化 72.2（1318），病灶轮廓呈特有方形或长方形各 1 例，MRI T1WI 低信号 T2 WI 略高信号 14 例，T1WI，
2、T2 WI 均为低信号 4 例。病灶内见“胆汁湖”4 例，邻近近端胆管扩张 6 例。根治性切除 11 例，1,3 年生存率 23和12。姑息性切除 5 例，1,3 年生存率 11和 0。探查者 2 例，术后4.5 月内死亡。结论：本病缺乏特异性临床表现，综合肿瘤标志物TSGF,CA19-9,CA242 的血清学检查和 CT，MRI 增强扫描特征，有助于提高 ICC 的术前诊断率。根治性切除可获得良好生存率。 【关键词】 肝内胆管细胞癌 诊断 治疗 扩大半肝切除Diagnosis and Therapy of Intrahepatic Cholangiocellular Carcinoma in
3、 18 CasesAbstract： Objective: To investigate the clinical diagnosis and surgical therapy of intrahepatic cholangiocellular carcinoma (ICC). Method: The clinical and imaging data of 18 patients with liver ICC treated in our hospital from Jun. 1997 to Dec. 2005 were retrospectively analyzed. Result: C
4、linical manifestation include fever abdominal pain , abdominal mass and jaundice with intrahepatic cholelithiasis. The positive rate of TSGF, CA19-9, CA242 was 83.3% (15/18). 66.6% (12/18) and 50% (9/18) respectively. At CT, lesions of 3 cases (3/18) were earlier enhanced in the arterial phase, but
5、lesions of 13 cases (13/18) were later enhanced in portal venous phase as well as square or rectangle lesion was observed in 2 cases respectively. MRI showed hypointensity on T1-weighted images (T1WI) and slight hyperintensity on T2-weight images (T2WI) in 14 cases, hyporintensity on either T1WI or
6、T2WI in the others. In addition, “sign of bile lake” in 4 cases and dilated bile duct adjacent to lesion in 6 cases. Radical excisions were performed in 11 patients one and three-year-survival rates are 23% and 12%, palliative excisions in 5 patients. One and three-year-survival rate were 11% and 0%
7、. Two patients died during 4.5 months after explorative laparotomy. Conclusion: The diagnosis of ICC without characteristic clinical manifestations depends on CT and MRI combined with serum tumor markers of TSGF, CA19-9 and CA242. Good prognosis can be achieved by radical excision.Key words： Intrahe
8、patic cholangiocellular carcinoma; Diagnosis; Therapy; Extended hemiheatectomy肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocellular carcinoma ICC）发生远较肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma ECC）少见，在原发性肝脏恶性肿瘤中占 51014,仅次于肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma HCC），我院自 1997 年 6 月至 2005 年 12 月共收治 18 例肝内胆管细胞癌病人接受外科手术治疗，现报告如下。1
9、资料与方法1.1 一般资料：18 例中男 3 例，女 15 例，年龄 26 岁75 岁，平均 52.5 岁，肿瘤分期根据国际抗癌联盟（2002 年版），期 2 例，期 9 例，期 5 例， 期 2 例。1.2 临床表现及影像学特征：发热 6 例，腹痛 14 例，腹部肿块 2例，消瘦 13 例，黄疸 4 例，伴有肝内胆管 结石 5 例，TSGF 升高 15 例，CA19-9 升高 12 例，CA242 升高 9 例，乙肝背景 3 例，肝硬化 2 例，CT 动脉早期强化 3 例，无强化 15 例，延迟强化 13 例，病灶轮廓呈特有方形或长方形各 1 例，MRI T1W1 低信号 T2 W1 略高信
10、号 14 例，T1W1，T2 W1 均为低信号 4 例，病灶内 见“胆汁湖”4 例，邻近近端胆管扩张 6 例。1.3 手术资料： 期和期者行根治性切除均为规则性肝切除，其中扩大半肝切除 6 例，期者行姑息性切除，期仅行探查加活检,根治性切除常规行区域淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带骨骼化，7，8，9 组和胰头后淋巴结清扫， 标本切缘阴性。姑息性切除中有 1 例右侧级胆管内放置钛合金支架，术中出血 850200ml，全组无手术死亡，术后并发胆漏 4 例，腹腔脓肿 1 例，胸水 5 例，腹水 6 例，切口感染 2 例。1.4 术后病理：术 后均病理证实肝内胆管细胞癌，全组单发灶 9例，肿瘤中位直径
11、8.0cm（5.0cm12.5cm ），切缘阳性 2 例，显示微小癌灶，区域淋巴结转移 8 例，肝右，肝中静脉侵犯各 1 例，门静脉左右支主干侵犯各 1 例和 2 例，门静脉癌栓 1 例，镜下标本微小血管浸润4 例。1.5 随访：全组 无失访，根治性切除中位生存期 25 月（1338个月）。1,3 年生存率 23和 12，姑息性切除中位生存期 8 个月（9个月12 个月）。1,3 年生存率 11和 0。探查者均手术后 4.5 个月内死亡。2 讨 论肝内胆管细胞癌是源于 2 级以上的肝内胆管，不同于肝门部胆管癌，后者又称 klatskin 瘤，被划于肝外胆管癌，虽然两者组织病理学相似，但临床表现
12、，生物学行为及预后有显著差异。2.1 临床诊断：肝内胆管 细胞癌起病隐匿，早期无特异性临床表现，本组 5 例肝内胆管结石，3 例继发胆总管结石以急性胆管炎就诊。多数学者认为该病与乙肝背景和肝硬化无关。FP 阴性，门静脉无癌栓，但黄亮等5报道 83 例肝内胆管细胞癌 31 例合并肝硬化，HBSAG 阳性 87（27/31），门静脉癌栓 32%(10/31),本组有乙肝背景16.7%(3/18),肝硬化 11.1%(2/18)，似不支持肝内胆管细胞癌有乙肝背景和肝硬化基础。本组区域淋巴结转移 8 例，而大血管门静脉肝静脉的侵犯共有 4 例，门静脉癌栓 1 例，微小血管浸润 4 例，说明肝内胆管细胞
13、癌除了沿 Glissons 鞘通过淋巴管转移，还与肝细胞性肝癌相似可沿门静脉在肝内播散，故不能以有无门脉侵犯和门脉癌栓作为二者鉴别诊断依据。本组 TSGF,CA19-9,CA242 阳性率分别83.3%(15/18),66.6%(12/18),50%(9/18). TSGF 又称肿瘤相关性物质，是一种促进肿瘤血管生长因子，对恶性肿瘤有较高敏感性，CA19-9存在于胆管上皮细胞膜上,发生恶性变则分泌亢进,CA242 与 CA19-9存在于同一大分子上,但两者无相关性,有互补作用6 。三者联合检测可能有助于肝内胆管细胞癌诊断,但本组病例数有限,有待进一步积累观察比较。虽然肝内胆管细胞癌定位诊断检测
14、阳性率较高，定性诊断困难，但其 CT, MRI 表现仍有一定规律可循。肝内胆管细胞癌病理特点是少血管型肿瘤，含较多纤维结缔组织，压迫胆管，可造成癌灶内胆管节段性扩张或周围邻近近端胆管扩张，因此 CT 和 MRI 早期强化不明显，呈现病灶边缘强化，较模糊，因纤维成分较多而导致强化延迟7。随时间延长,可见病灶自周围向中心逐渐强化,呈“淹没征” 。但无肝血管瘤造影剂滞留多，持续时间长而呈现特有的“亮灯征” ，仅少数含细胞成分较多则早期即有明显强化。本组 2 例病灶轮廓呈特有方形或长方形，非常罕见，查阅文献未有类似报道。MRI T1WI 常为低信号，T2 WI 为略高信号，病灶内纤维组织形成中心疤痕则
15、T1WI，T2 WI 均为低信号，若病灶内有坏死，粘液成分较多，则 T2 WI 呈明显高信号，并可见“ 黏液湖”，本组未有此征象，若病灶内有扩张胆管，T2 WI 可见“胆汁湖” 。综合以上各特征性因素，本组术前确诊有 15 例（83.3%）。2.2 外科治疗：虽 然肝内胆管细胞癌预后差，但积极的外科治疗仍可获得明显较长期生存，本组根治性切除 1、3 年生存率明显高于估息切除和探查者。为避免残癌可能和不必要的探查，术前常规MRI、CT 增 强扫描以精确 评估肿瘤可切除性。对中央型肿瘤临近肝门区大血管者行肝脏三维重建以明确肿瘤、血管、胆管三者关系，为根治肿瘤重建血管确保胆管引流通畅提供必要依据。H
16、auke lang，et al8通过术 前微创腹腔镜或腹腔镜超声来明确肿瘤分期，以提高肿瘤根治率减少探查率。随着外科技术提高和围手术期处理的日臻完善，扩大半肝切除死亡率和并发症发生率已有明显减少。肝内胆管细胞癌往往较少伴有肝硬化，术后残肝代偿功能良好，为减少标本切缘阳性，采用扩大半肝切除是可行的。本组 6 例实施扩大半肝切除，为保证残肝最大限度营养血供和回流，分别重建了门脉左右分支主干和肝静脉回流。其中 1 例最长成活 38 月。目前虽然对有血管侵犯和肿瘤淋巴结转移行肝切除价值有争议，但我们相信随着病例数增加，可能会得出具有说服力的统计分析结果。肝内胆管细胞癌肝移植效果不佳，Hauke lan
17、g，et al8主 张肝内胆管细胞癌伴有严重肝病，如进展期原发性硬化性胆管炎或肝硬化，肝内局部复发或生长缓慢，相对较稳定且不可切除的肝内胆管细胞癌可考虑肝移植。【参考文献】1De Croen Pc,Gores GJ,Larusso NF,et al.Biliary tract cancers.N Engl Med,1999，341:1368-13782Madariaga JR,Jwatsnki S,Todo S,et al.Liver resection for hilar and peripheral cholangiocarcinomas:a study of 62 cases.Ann S
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19、46.5黄亮，晏建 军，周飞国，等肝内胆管细胞癌临床特点分析胆管外科杂志， 2006，14：334-3356Banfi G,Zerbi A,Pastori,et al.Behavior of tumor markers CA19-9,CA125,CAM43,CA242 and TPS in the diagnosis and follow-up of pancreatic cancer.Clin Chem,1993,39:420-4237周康荣，主 编中华影像医学肝胆胰脾卷第 1 版北京：人民卫生出版社，200262-638Hauke Lang,MD,Georgios C,Sotiropoulos,MD,Nils R,Fruhauf,MD,et al.Extended hepatectomy for intrahepatic cholangiocellular carcinoma.Ann Surg,2005，241:134-143
