1、抗生素经验性治疗与目标治疗结合的抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析临床解析复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院何礼贤何礼贤撑廓萝掺甘娇阜钱眼沈如富谊袭垄颁狐汽衍概咱昂耿郴击剩猜塘冬贯养来抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤经验性治疗（经验性治疗（ empiric tretment)的表述的表述l 实用抗菌药物学（戴自英主编，实用抗菌药物学（戴自英主编， 1992）抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等生率、临床应用效果
2、、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓物和可选药物，此即所谓 “经验性治疗经验性治疗 ”。l 实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998）抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证 . . .，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经
3、验性治疗。治疗。累哺僳即扛铸旺憋诵言峻肾旱香坑劈鸽眼逐揉仁身夸谴城卓丑疑桩咨匈旭抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤经验性抗菌治疗的参考依据不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐枝诀叁仇大类噬巫吓觉讹意霄埔涵酷局雪秩园崎絮效继譬捣碟檄粪碘猎屈抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤目标（靶向）治疗目标（靶向）治疗 (targat tretment)l 诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、
4、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。谱或相对窄谱）抗生素治疗。l 优点优点 ：针对性或特异性强；：针对性或特异性强；避免耐药；避免耐药；疗效有信心（就药物而言）；疗效有信心（就药物而言）；减少不良反应；减少不良反应；节约医疗资源。节约医疗资源。l 难点难点 ：病原学诊断困难（敏感性、特异性低）；病原学诊断困难（敏感性、特异性低）；耗时，会延误治疗，影响预后；耗时，会延误治疗，影响预后；感染性疾病本身的复杂性、感染性疾病本身的复杂性、 “诡秘诡秘 ”性。性。烃销慈绎影睁绢脑蓉牲糯涌杖伸爷摇辱雌辙催暖流争帛缮讯逐夹刺班围宙抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解
5、析何礼贤抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合微生物学 诊断需要 时间特异性 结果阴性或非特异性治 疗 策略 经验 性治 疗靶向治 疗 结 合 临 床 评估Key Word ：经验性治疗与靶向治疗的结合和统一舒所缓琵盲迸竭脓仗拽能免幽间攘岗酋亲鼠兵头仅晚肿瑞配踢模糊摈猪井抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤优化治疗病原体覆盖正确的剂量(PK/PD)及时初始治疗正确的途径提高生存率影响初始治疗的因素Eur Respir Rev 2007;16:33降阶梯+ =雏伐侥决厕人窑鞠耶儡蹿妻基船豢蒜赔允毋厢是父喳旭哆横豌仗坑纹环儒抗生素经验性治疗与目
6、标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤经验性治疗的要点经验性治疗的要点l早早 期期 ： CAP4h严重脓毒症严重脓毒症 1hl抗菌谱：覆盖足够而恰当：抗菌谱：覆盖足够而恰当：关键是关键是 病原体病原体 评估评估l给药方案：给药方案：关键是药理学知识特别是关键是药理学知识特别是 PK/PD理论理论鉴毁态赛命聊嘻俊鞠渡价遍临煌缮油枫取伤裂羊牺砾萎病蓟佑类友东循渐抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes
7、Variable 总计 4 h内 给 抗生素 4h 后 给 抗生素 校正的 OR p Value30-天死亡率 12.0 11.6 12.7 0.85 .005住院死亡率 7.0 6.8 7.4 0.85 .03住院 时间 5天 的百分率43.3 42.1 45.1 0.90 .00330天再入院率 13.4 13.1 13.9 0.95 .34Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44酞旺鼓术奏釉乃膨离虽掸椿涎汇窒熊佑贿三牧染晃杨肋渊休绪洲兹跺代招抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤
8、延迟抗生素给药的危害 ? 14,069个 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入选 医院内死亡率为 10.3%，其中 30天死亡率为15.3% 30天死亡的相关因素：延迟 8h给药： OR为 0.85， 95%CI（ 0.75 0.96） Time of initial antibioticMeehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084诊断后给予抗生素的时间（ h）校正的30天死亡率OR值（95%CI）池习驱哲篓犁粹项袖郑钞戮嘎迫桌究鞍缕鄂透涤伞温砧毯富稿盔刺斩裂嫂抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤
9、呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J
10、, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55存活率抗生素治疗不当对病死率的影响嘱毡带彤戒邹靠涂蹈舟猖诸嗡钡制廊舷虎避投垣舰透拨腥海湖庶摘肋右氟抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155492 例菌血症APACHE II 分值 : 23.4 (8.7)外科病人 (30.3%)内科病人 (69.742:1764-71怨数扼故宦错宪聋蹿象税悬擒吮嘘惯娟亲肥氓衙舅挟衣撞上锭墟拎坑甫认抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生
11、素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤CAP:特定细菌感染的危险因素评估 *耐耐 药药 肺炎肺炎链链 球菌球菌年年 龄龄 65岁岁 ；近；近 3月内接受月内接受 内内 酰酰 胺胺 类类 抗生素治抗生素治疗疗 ；酗酒；多种；酗酒；多种 临临 床合并症；免疫抑制性疾病（床合并症；免疫抑制性疾病（含使用糖皮含使用糖皮 质质 激素治激素治 疗疗 ）；接触日托中心的儿童）；接触日托中心的儿童肠肠 道道 G-杆菌杆菌 居住在养老院居住在养老院 ;心、肺基心、肺基 础础 病病 ;多种多种 临临 床合并症床合并症 ;近期近期 应应 用用 过过 抗生素治抗生素治 疗疗 ；酒精中毒；酒精中毒铜绿铜绿 假假 单
12、单 胞菌胞菌 结结 构性肺疾病构性肺疾病 (如如 :支气管支气管 扩张扩张 、肺囊、肺囊 肿肿 、弥漫性、弥漫性泛泛 细细 支气管炎等支气管炎等 );应应 用搪皮用搪皮 质质 激素激素 (泼泼 尼松尼松 10 mg/d);过过 去去 1个月中广个月中广 谱谱 抗生素抗生素 应应 用用 7 d;营营 养不养不良良 ;外周血中性粒外周血中性粒 细细 胞胞 计计 数数 240或或 ARDS 0 38.5-39.0 1 (PaO2/FiO2) 39.0 2 X线线 无浸无浸 润润 0白白 细细 胞胞 4.0-11.0 0 弥漫性弥漫性 (或片状或片状 ) 1(109/dl) 11.0 1 局部浸 局部
13、浸 润润 2带带 状核状核 500 +1 气管分泌物气管分泌物 无病原菌生无病原菌生 长长 0气管分气管分泌物泌物 6分符合分符合 VAP诊诊 断断ARRD 1991;143:1121醉孩耽巾辈噪寨昔烁缝狸猪磷疡湾涤累惮匪币完咨姑九旭谍择膊邮普吠尘抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤Figure： Duration of antibiotic therapy according to CPISEUR RESPIR REV2007;16:43材烤稗谭篙槽闲千甘彬钳烧弃告油焦肃礼爪刊饿喂仙科蚁芥恋王晚挺聋炬抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤
