1、第三章 急救护理常规第一节 急诊一般护理常观【病情观察要点】1、观察患者的入院方式，根据病情的轻重缓急，分科就诊。病情危重者，直接送入抢救室，并通知医生。2、观察患者的生命体征，神志及瞳孔。3、观察患者有无疼痛，疼痛的部位、持续时间、性质和程度等。4、观察患者有无发热或体温过低。5、外伤患者，查看伤口的部位、大小、深度，出血量。6、查看患者的面色，询问大小便情况，有无消化道等疾病。【主要护理问题及相关因素】1、焦虑、恐惧：与起病急、预后难测以及对环境不熟悉有关。2、知识缺乏：缺乏自我保健知识和疾病知识。【主要护理问题的护理措施】1、焦虑、恐惧：（1）主动接诊患者，正确分诊。（2）主动向患者及其
2、家属介绍急诊科的设施和布局、急诊科的就诊特点、有关治疗和作息的安排以及医院的相关规定，使其尽快就诊，消除陌生和恐惧感。（3）密切观察病情，正确执行医嘱，协助留取标本检验，维护秩序，减少外界的不良影响。（4）协助家属做好患者的基础护理，在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴患者，消除其孤独感与无助感，使其心理得到支持与安慰。（5）倾听家属的诉说，对疑问及时予以回答，尽量消除其顾虑，促进理解。2、知识缺乏：（1）告知患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。（2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解，取得患者的配合。【重点沟通内容】1、语言沟通：“请问你哪里不舒服？”“您不害怕吧？我要给您抽查做检查
3、，请你配合！”“您以前出现过这种情况吗？”“您以前有没有做过心电图？”“您以前有没有住过院，因为什么原因住院的？”“您有什么药物过敏吗？”2、非语言沟通：（1）密切观察生命体征、神志、瞳孔。（2）查看皮肤的颜色、温度、完整性。（3）观察呕吐物的颜色、量、气味。（4）各种检查的结果，如血液、B 超、X 线摄片、心电图、CT 等。【健康指导】1、讲解疾病及其治疗相关知识，药物的作用与不良反应。2、指导患者正确面对疾病，调整心态，积极配合治疗。3、指导患者正确用药，科学饮食、戒烟、酒，忌暴饮、暴食、保持良好的生活习惯。4、加强身体锻炼，增强体质，如有不适及时来院检查。急诊一般护理要点病情观察要点 主
4、要护理问题及 相关因素 主要护理措施 健康指导1. 1.患者神志、瞳孔、生命体征2. 2.就诊方式，根据病情安排就诊3. 3.有无疼痛，疼痛的部位、性质等1. 1.焦虑、恐惧：与发病急骤、对预后不知和对周围环境陌生有关1. 1.热情接待患者，正确分诊，介绍相关事项2. 2.密切观察病情发展，正确执行医嘱1. 1.向患者介绍疾病及其治疗相关知识、药物的治疗作用及不良反应2. 2.指导患者认真对待疾病，调整心态3. 3.指导患者正确用药4. 4.有无发热或体温过低5. 5.有无外伤等6. 6.查看消化道情况2. 2.知识缺乏：缺乏健康知识和疾病的相关知识3. 3.边治疗边向患者进行健康宣教4. 4
5、.掌握自我监测方法，加强锻炼5. 5.避免应激状态6. 6.定期复诊检查第二节 常见急诊救护常规急腹症救护常规【病情观察要点】1、询问病史，注意患者的年龄、性别、职业，有无外伤及手术史以及疼痛与进食、排便、排气的关系。2、检查患者的腹部有无腹膜刺激征，肠鸣音的活动情况，同时注意全身的情况。3、注意患者的神志、瞳孔、生命体征，及时发现有无休克。4、了解血常规的检查结果，如白细胞计数检查等，其他辅助检查如 B 超，CT 等检查结果。5、治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。6、疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺。【主要护理问题及相关因素】1、疼痛：与腹腔内病变有关。2、焦虑：
6、与起病急骤及担心预后有关。3、知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识。4、有体液不足的危险：与体液丢失、禁食、胃肠减压等有关。5、潜在并发症腹腔内脏器穿孔、出血或感染。【主要护理问题的护理措施】1、疼痛（1）对已明确诊断，如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者，遵医嘱采取解痉镇治疗，做相应检查，以便进一步治疗。（2）对诊断不明确的急腹症患者，留院观察，协助完善相关检查，严密观察病情变化。（3）在患者急性疼痛发作时分散注意力，如默念数字、有节律地呼吸、听音乐等。（4）协助患者采取舒适体位，必要时按摩病变部位，以降低肌肉张力，听音乐等。2、焦虑：（1）主动热情接诊，予以关心，稳定患者情绪。（2）在患者接受各种检查
7、和治疗前耐心解释，使其了解其意义并积极配合。3、知识缺乏：（1）解释疾病的相关病因、预防。（2）在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应。4、体液不足的危险：（1）迅速建立静脉通路，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速度。（2）密切观察病情变化，消化液大量丢失时，应遵医嘱输注平衡液。（3）有腹腔出血或休克者，加快输液速度，必要时可遵医嘱抽血急查血型、交叉配血、输血。（4）对于神志不清或尿量较少者，留置尿管，记录尿量，根据尿量调节输液速度及量。5、潜在并发症腹腔内出血或感染：（1）密切观察患者的生命体征，及时发现有无休克。（2）观察腹部体征，患者腹痛加剧表示病情加重，局限性疼痛转变为全腹痛，并出
8、现肌紧张、反跳痛，则炎症扩散，应马上通知医生处理。（3）若体温升高，血细胞计数和中性粒细胞比例上升，多为感染征象，应及时通知医生。【重点沟通内容】1、语言沟通：“请问您哪里不舒服？”“您能用手指给我看吗？疼痛是在脐周，还是脐部的右上方？若上方？或者其他位置？”“请问您的月经是什么，有性生活史吗？”“请问痛了多久了？是一阵阵的痛还是一直痛？”有恶心、呕吐吗？有没有拉肚子?大（小）便的颜色怎么样？“您今天吃了什么特别的东西吗？”“您肚子疼好些了吗？”“我们给你注射了解痉止痛的药物，您现在觉得口干吗？”2、非语言沟通：（1）监测生命体征、神志、瞳孔。（2）查腹壁有无切口瘢痕、腹式呼吸是否存在，腹壁是
9、否对称。（3）触摸腹部有无肿块和腹膜刺激症，其部位、范围和程度。（4）观察患者有无恶心、呕吐、腹泻。（5）查看血液检查、相关检查的结果。（6）使用止痛药后，观察腹痛情况。【健康指导】1、指导原有慢性腹内脏器疾病的患者了解和掌握相关疾病的预防知识并保持良好的心理状态。2、如胃肠道功能不佳者，应保持良好的饮食、卫生习惯；保证清洁、易消化的均衡饮食。3、胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食。4、反复发生粘连性肠梗阻者应避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动。5、有溃疡病者，应遵医嘱定时服药。6、对于泌尿系结石的患者鼓励其大量饮水，在病情允许的情况下适当做些跳跃运动，改变体位，促进排石。急腹症救护要点病情观
10、察要点 主要护理问题及相关因 素 主要护理措施 健康指导1. 1.患者性别、年龄、 1. 1.疼痛：与腹腔内病 1. 1.诊断明确者可用 1.向患者介绍疾职业，有无外伤和手术史2. 2.患者的腹部情况，同时注意全身情况。3. 3.注意生命体征的变化，及时发现并发症4. 4.血常规结果5. 5.腹痛有无缓解变有关2. 2.焦虑：与腹腔内病变有关3. 3.知识缺乏：缺乏疾病相关知识4. 4.有体液不足的危险：与体液丢失、禁食、胃肠减压等有关5. 5.潜在并发症腹腔内出血或感染止痛药缓解疼痛2. 2.心理护理3. 3.维持水、电解质平衡4. 4.补液护理5. 5.严密观察病情病知识2.加强自我护理能
11、力3正确指导用药4.养成良好的饮食习惯5.保持良好心态多发伤救护常规【病情观察要点】1、观察患者有无头颅伤，观察神志、瞳孔、面色、生命体征及有无活动性出血等。2、观察患者呼吸道是否通畅，有无张力性气胸或开放性气胸。3、观察患者有无腹腔内出血，内脏脱伤。【主要护理问题及相关因素】1、气体交换受损：与疼痛、胸部受伤、胸廊活动受限有关。2、体液不足：与大出血、血容量减少有关。5、有感染的危险：与血肿、组织坏死有关。【主要护理问题的护理措施】1、气体交换受损：（1）立即用厚敷料加压包扎患处，如是开放性气胸，则用凡士林纱布封闭伤口。（2）保持呼吸道通畅，防止窒息。鼓励和协助患者保持功能体位，及时清除口腔
12、、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物。（3）给予高流量氧气吸入，备吸引器于床旁，对痰液黏稠不易咳出或有血块堵塞时及时给予吸痰。（4）严密观察呼吸，如有呼吸困难、堵塞、窒息立即行气管内插管，必要时予气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。2、体液不足：（1）迅速建立静脉通路，补充有效循环血量是抢救的重要措施，是抗休克的关键，应立即建立 2 条以上的有效静脉通路，同时抽血查血型和交叉配血。对有可能发生休克者，加快点滴速度。（2）控制出血，对有活动性出血的患者应迅速查明原因给予止血。（3）在监测中心静脉压的前提下，补充液体量，维持水、电解质及酸碱平衡。（4）遵循边治疗边诊断、先治疗后诊断的原则，在抗休克的同时做好术
13、前准备。（5）严密观察生体征，注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢体活动等情况，及时受伤部位。（6）留置导尿，记录 24 小时尿量，观察有无血尿，微循环灌注情况及心、肾功能等。3、疼痛：（1）密切观察患者的生命体征，1530 分钟测脉搏、呼吸、血压 1 次。（2）观察患者疼痛的部位、性质，诊断明确者遵嘱给予止痛药。4、焦虑、恐惧：多与患者交流，做好病情介绍，说明各种诊疗、护理操作的必要性，解释各种症状和不适的原因、持续时间和预后。5、有感染的危险：（1）密切观察体温的变化，若有异常，报告医生及时处理。（2）配合医生及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。（3）遵医嘱合理应用抗生素。（4）有开放性伤口
14、者，应注射破伤风抗毒素。【重点沟通内容】1、语言沟通：“，你听得到吗？”“请问您哪里不舒服？”“我现在给您做腹部检查，是按下去痛些还是松开时痛些？”“您自己能走动吗？四肢活动起来跟平常有什么不同吗？”2、非语言沟通：（1）密切观察生命体征、神志、瞳孔，以及受伤的部位有无继续出血。（2）检查患者全身受伤情况。（3）观察精神状态，有无焦虑、恐惧等。（4）观察患者脑部、胸部、腹部有无损伤。（5）B 超检查有无内出血。（6）中心静脉压测定。【健康指导】1、指导患者掌握有关外伤的急救知识。2、正确指导患者功能恢复。3、做好患者心理护理。4、注意安全，防止意外事故的发生。多发伤救护要点病情观察要点 主要护
15、理问题及 相关因素 主要护理措施 健康指导1. 1.观察患者有无头颅伤，神志、瞳孔、瞳孔、生命体征、尿量和中心静脉压2. 2.有无呼吸道阻塞，有无气胸3. 3.有无腹部伤，有无内脏出血4. 4.有无泌尿系伤，有无血尿5. 5.有无骨折1. 1.气体交换受损：与疼痛、胸部受伤有关2. 2.体液不足：与大出血、血容量减少有关3. 3.疼痛：与组织受伤有关4. 4.焦虑、恐惧：与突然强烈的损伤有关1. 1.严密观察病情变化，保持呼吸道通畅2. 2.保持静脉通路的通畅，监测中心静脉压3. 3.控制疼痛，遵医嘱使用止痛药4. 4.心理护理，与患者进行交谈消除顾虑1掌握急救知识2.注意安全，防止意外事故的
16、发生3.正确指导功能恢复6. 6.有无皮肤的广泛撕脱伤5. 5.有感染的危险：与血肿、组织坏死有关5. 5.遵医嘱使用抗生素急性有机磷中毒救护常规【病情观察要点】1、重点询问职业史和中毒史，询问中毒途径。2、皮肤黏膜有无发绀、大汗、潮湿等。3、瞳孔的变化：缩小常见于有机磷中毒等，扩大常见于阿托品中毒等。4、呼吸系统症状：呼吸的气味及呼吸的频率等。5、循环系系统症状：有无心律失常，休克及心搏骤停等。6、有无口腔黏膜的变化，呕吐物的颜色和气味；有无黄疸、腹水等肝功能损害的征象。7、神经系统症状：有无头痛、头晕、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐、昏迷等。8、有无毒蕈碱样表现：如恶心、呕吐，腹痛，腹泻，
17、尿频、大、小便失禁，支气管痉挛和分泌物增加，咳嗽气促，流泪，流涕等。9、有无烟碱样表现：如面部、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛等。【主要护理问题及相关因素】1、意识障碍昏迷：与毒物刺激神经系统有关。2、有窒息的危险：与毒物引起呼吸机麻痹、喉头水肿有关。3、有误吸的危险：与意识障碍、呕吐物和催吐物引起有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与毒物刺激皮肤引起炎性损害或毒蕈碱样症状多汗、流涎及大、小便失禁有关。5、潜在并发症中毒性脑水肿或中毒性肺水肿。【主要护理问题的护理措施】1、意识障碍昏迷：（1）迅速评估患者中毒途径、时间、剂量及意识障碍程度。（2）平卧位、头偏向一侧，保
18、持呼吸道通畅。随时消除气管内分泌物及呕吐物，并给予高浓度持续给氧46L/min。（3）迅速阻断毒物呼吸：经口服中毒者给予彻底洗胃至水清为止，首次洗出胃内容物送毒物分析；经体表中毒者立即除去污染衣物，彻底清洗皮肤、眼睛。（4）迅速建立静脉通道，遵医嘱及时准确应用阿托品、解磷定等解毒等。（5）持续 24 小时监护病情：观察生命体征，注意呼吸的频率、节律，发现呼吸股麻痹、呼吸衰竭早期表现时报告医生；观察瞳孔大小、对光反射灵敏度及意识障碍程度；在注射阿托品后，注意区分阿托品化和阿托品中毒。（6）留置导尿，观察尿颜色、量，记录 24 小时出入量。（7）保护患患者安全：加床栏，防止坠床，必要时加约束带；备
19、牙垫，防止抽搐时舌咬伤，必要时垫于牙咬合面；遵医嘱给予解痉药。（8）保持清洁和舒适：进行口腔护理，协助家属进行床上擦浴，更换清洁衣服。2、有窒息的危险：（1）迅速评估患者窒息危险的程度及原因。（2）平卧位、头偏向一侧，持续高流量吸氧46L/min，及时清理呼吸道。（3）自主呼吸不能维持时，随时准备配合行气管内插管或切开及呼吸机辅助呼吸。（4）迅速建立静脉通道，遵医嘱给予呼吸中枢兴奋药、毒物拮抗药等。（5）持续监测生命体征、血氧饱和度。密切观察自主呼吸，有无呼吸困难；呼气及体表有无特殊气味；肺部有无湿啰音；体表温度、湿度，皮肤弹性；肌肉有无颤动，有无痉挛。3、有误吸的危险：（1）评估误吸危险因素
20、，观察患者呼吸情况。（2）保持呼吸道通畅，随时清除口腔内的呕吐物和分泌物。（3）一旦发生窒息，即配合行气管内插或气管切开。（4）洗胃要尽早、彻底和反复进行，直到洗出的胃液澄清无味为止，以防潴留食物呕出吸入呼吸道。（5）洗胃、催吐及呕吐时协助患者取侧卧位，病情允许时协助抬起上身。4、有皮肤完整性受损的危险：（1）观察皮肤弹性、温度、湿度，颜色及有无破损情况。（2）立即用 0.9%氯化钠溶液清洁皮肤、毛发的残余农药、汗渍及呕吐物、排泄物，用 0.9%氯化纳溶液洗眼，并更换染毒衣物。（3）皮肤破损处清洗、消毒、保持干燥，遵医嘱局部用药。（4）保持床铺、衣物平整清洁、干燥无渣屑，汗湿后及时更换。（5）
21、协助患者定时翻身，必要时使用气垫床或骨上垫软垫，以减轻受压。（6）兴奋躁动者应加床栏，以防坠床，必要时加约束带；并备牙垫，防舌咬伤。5、潜在并发症中毒性脑水肿或中毒性肺水肿；（1）密切观察患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射及意识恢复情况。（2）保持呼吸道通畅：平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。（3）遵医嘱给予抗生素。（4）留置导尿，监测 24 小时液体出入量。（5）备剂急救药品如脱水利尿药、强心药、呼吸中枢兴奋药等，急救设备如开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等。【重点沟通内容】1、语言沟通：“请问您知道现在在哪里吗？”“请您把服用药物的名称告诉我，好吗？”“请问是什么时候喝的药？
22、”“能告诉我具体时间吗？”“请问喝了多少？”“请问您现在感觉哪里不舒服？”2、非语言沟通：（1）密切观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤、面色及指甲床的色泽，呕吐物的量、颜色。（2）观察洗出胃内容物的颜色、气味、量。（3）观察血常规及吸出的胃液化验结果。（4）及时发现患者的心理异常状况。【健康指导】1、加强防毒宣传：根据实际情况，向群众介绍有关中毒的预防和急救知识。2、严格遵守有关毒物的防护和管理制度，加强毒物保管。3、向食人性中毒的患者讲解洗胃和必要性。4、了解中毒后的紧急救护。5、加强心理护理。急性有机磷中毒救护要点病情观察要点 主要护理问题及 相关因素 主要护理措施 健康指导1. 1.有
23、无休克症状2. 2.呕吐物或洗出的内容物颜色、量、1. 1.意识障碍昏迷2. 2.有窒息的危险：与毒物引起呼吸麻痹、喉头水肿有关3. 3.有误吸的危险：与意识1. 1.观察患者神志，瞳孔及生命体征变化2. 2.保持呼吸道通畅，必要时行气管切开1. 1.了解中毒后的紧急救护2. 2.加强防毒宣传3. 3.向食入性中气味、性质3. 3.解毒药物的反应和副反应4. 4.患者的心理状态障碍，呕吐物、催吐物误吸有关4. 4.有皮肤完整性受损的危险：与毒物刺激皮肤，中毒症状引起多汗，流涎有关5. 5.潜在并发症：与毒物累积引起多器官功能病变有关或插管3. 3.根据所服毒物，尽早洗胃4. 4.保持皮肤的完整
24、和整洁，干燥5. 5.及时发现并发症毒的患者讲解洗胃的必要性4. 4.加强毒物保管5. 5.加强心理护理急性一氧化碳中毒救护常规【病情观察要点】1、有无意识障碍，不进食或大、小便失禁等。2、神经系统症状：有无抽搐、精神症状。3、询问毒物接触史，中毒时所处的环境、停留的时间以及突发低迷的情况。4、有无头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、心悸、四肢无力等。5、瞳孔大小、对光反射、角膜反射。6、呼吸系统症状：刺激症状，呼出的气味及呼吸的频率等。7、循环系统症状：有无心律失常，原有冠心病患者有无出现心绞痛，有无休克及心搏骤停等。【主要护理问题及相关因素】1、意识障碍昏迷：与一氧化碳中毒脑组织急性重度缺氧、损
25、伤有关。2、气体交换受损：与一氧化炭中毒后血红蛋白失携氧、血氧含量过低有关。3、有误吸的危险：与意识障碍、呕吐时上身抬起受限有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍意外受伤有关。5、潜在并发症泌尿系统感染、呼吸道感染、脑水肿。6、知识缺乏：缺乏一氧化碳中毒的预防及急救知识。【主要护理问题的护理措施】1、意识障碍昏迷；（1）迅速评估患者意识障碍程度。（2）协助患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。布置吸入纯氧 60 分钟，有条件者尽早准备行高压氧治疗。（3）迅速建立 2 条静脉通道，遵医嘱给予抢救治疗药并调控滴数。（4）躁动患者预防受伤：加床栏，防止坠床，必要时加约束带；备牙垫，防止抽搐时咬
26、伤，必要时将牙垫于咬合面。（5）留置导尿管，记录 24 小时尿量。2、气体交换受损：（1）立即脱离中毒现场，迅速评估气体交换受损程度，观察患者自主呼吸节律、频率、深度的改变，发现异常及时报告医生。（2）为患者解开衣领扣，脱去有碍胸廓运动的紧身衣服。（3）保持呼吸道通畅，清除口鼻分泌物，吸痰前后应给予高流量吸氧。（4）遵医嘱抽取血气标本急送检，24 小时持续监测血氧饱和度，根据检测结果调节氧流量，必要时进行高压氧治疗以维持血氧饱和度在正常水平。（5）室内通风，保持空气新鲜。3、有误吸的危险：（1）保持呼吸道通畅，随时吸除口鼻腔内呕吐物、分泌物。（2）呕吐时协助患者去枕侧卧位或平卧位头偏一侧，取下
27、义齿，舌后坠者备舌钳、纱布。（3）一旦发生窒息，立即配合行气管内插管或气管切开。（4）遵医嘱留置胃管，口服药碾碎从胃管注入。4、有组织完整性受损的危险：（1）评估肌肉受压部位受损情况（如肢体、腰背、臂部有无肿胀、淤血、水疱、感觉运动障碍等） 。（2）勿在受压部位热敷、按摩，勿在患肢部位扎止血带、抽血、输液。（3）翻身、按摩骨隆突 1 次/1-2h。翻身动作轻柔，勿拖拉。（4）保持床铺平整、清洁、大、小便失禁及呕吐、出汗后及时擦洗，随时更换。（5）骨隆突处垫以软垫气圈或使用气垫床减轻受压。（6）保护口鼻黏膜，防止舌咬伤。5、潜在并发症泌尿系统感染：（1）评估患者病情，遵医嘱争取早期拔除留置导尿管
28、。（2）导尿及膀胱冲洗严格执行无菌操作，动作轻柔防止尿道黏膜损伤及交叉感染。（3）保持引流袋低于膀胱，搬动患者时切勿拖拉尿管，防止脱落。（4）观察尿液的色、量、性质和有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系统感染现象，发现异常及时通知医生处理。6、潜在并发症呼吸道感染：（1）密切观察生命体征变化和有无咳嗽、咳痰、发绀、喘鸣、呼吸困难、发热、白细胞升高，发现异常及时报告医生。（2）保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔分泌物，防止吸入性肺炎。（3）给患者保暧，防止感冒，增加营养，增加机体抵抗力。（4）遵医嘱使用抗生素。（5）经口鼻负压吸痰，注意手法轻柔移动，防止鼻咽黏膜吸破受损。7、潜在并发症脑水肿：（1）遵医嘱予
29、高流量布置给氧，必要时进行高压氧治疗，以降低 CoHb 的浓度，改善组织氧供情况。（2）遵医嘱正确使用脱水剂、糖皮质激素、能量合剂等，同时观察药物的反应和不良反应。（3）协助完善神经系统的检查如 CT、脑电图等，发现异常尽早处理。8、知识缺乏：（1）告知使用煤炉、燃具、热水器必须有良好的通风环境。（2）进行健康宣使患者了解疾病的基本知识和预防抢救措施。（3）告知患者和其家属高压氧及其他综合治疗的必要性。【重点沟通内容】1、语言沟通：“请问您感觉哪里不舒服？”“您是在哪个地方晕倒了？”“您在家洗澡时把家里的窗户打开了吗?”“您是的家属吗？请问您什么时候发现倒在地上的？”2、非语言交通：（1）观察
30、生命体征、神志、瞳孔。（2）观察患者口唇黏膜是否吃不开樱桃红色。（3）观察患者的呼吸、肌张力、腱反射，是否呈去大脑皮质状态等。（4）协助患者完成脑电图检查、头部 CT 检查，及早发现脑水肿。（5）观察患者有无外伤。（6）检查血常规、血红蛋白、血气分析结果。（7）观察高压氧治疗的结果。【健康指导】1、指导患者了解有关一氧化碳中毒的预防的急救措施。2、正确指导吸氧，掌握高压氧的注意事项。3、做好患者心理护理。急性一氧化碳中毒救护要点病情观察要点 主要护理问题及 相关因素 主要护理措施 健康指导1. 1.有无意识障碍2. 2.瞳孔对光反射，角膜放射，瞳孔大小3. 3.皮肤黏膜的颜色4. 4.有无心律
31、失常5. 5.询问中毒时间、地点、经过1. 1.意识障碍昏迷2. 2.气体交换受损3. 3.有误吸的危险4. 4.有组织完整性受损的危险5. 5.潜在并发症呼吸道感染、泌尿系感染6. 6.知识缺乏：缺乏一氧化碳中毒的急救与预防知识1. 1.立即消除呼吸道异物，保持呼吸道通畅2. 2.注意生命体征的变化3. 3.尽早进行高压氧治疗4. 4.密切观察病情，及时发现并发症1. 1.指导患者和家属掌握一氧化碳中毒急救知识2. 2.指导正确吸氧，掌握在高压氧治疗时的注意事项淹溺救护常规【病情观察要点】1、观察患者神志、瞳孔、生命体征及大动脉搏动。2、观察患者有无皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻泡沫和
32、污泥。3、观察患者是否有头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难，有无咳粉红色泡沫痰。4、观察患者有无视觉障碍。5、检查患者是否出现精神状态改变，是否有烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌张力增加等症状。【主要护理问题及相关因素】1、窒息：与溺水堵塞呼吸道有关。2、体液不足或过量：与海（淡）水淹溺致血液浓缩（稀释） 、血容量减少（骤增）有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与溺水浸泡后皮肤肿胀，弹性减退有关。4、恐惧：与淹溺经历有关。5、潜在并发症吸入性肺炎。【主要护理问题的护理措施】1、窒息：（1）迅速将淹溺者救出水面，清除口鼻中的污染、杂草，松解领口和紧裹的内衣，确保呼吸道通畅，吸入海水者，尽快采取头低俯卧位
33、，拍打背部行体位引流。（2）维持呼吸功能，给予高热量吸氧，对人工呼吸无效者建立人工呼吸道，紧急气管内插管或气管切开。呼吸、心搏骤停者，即行心肺复苏术（CPR） 。（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给予呼吸中枢兴奋药。（4）密切监护：自主呼吸：有无呼吸浅促、不规则或暂停；心音心律：有无心音变弱、消失或心律失常；体温、脉搏、血压、血氧饱和度；观察面部肿胀、青紫及睑结膜充血、肢体温度、末梢血液循环情况。2、体液不足或过量：（1）密切观察血压、脉搏、呼吸，展现异常及时报告医生。（2）遵医嘱抽送血标本监测血红蛋白、血生化、血流动力学改变。（3）遵医嘱输入高渗或低渗盐水。（4）记录 24 小时出入量，遵医嘱适
34、当补液并控制液体入量、滴速。体液过多的患者可遵医嘱给予利尿药。（5）行中心静脉置管，进行中心静脉压监测，结合中心静脉压和尿量调整输液。3、有皮肤完整性受损的危险：（1）迅速更换患者湿衣裤，注意保暧。评估皮肤受损、受压情况。（2）保持衣被干燥、平整、舒适。大、小便及呕吐出汗后及时擦洗，随时更换，保持身体清洁。骶尾部、肩背部涂爽身粉，保持身体清洁。（3）协助患者翻身 1 次/1-2h。注意动作轻柔，抬离床面勿拖拉，建立翻身卡，床头交接班。（4）有外伤者遵医嘱换药。4、恐惧：（1）鼓励患者用语言表达出淹溺经历中曾经感受到恐惧。（2）鼓励患者确认现在环境的安全性，告诉患者乐观应付、积极配合治疗将有利于
35、尽早康复。（3）必要时遵医嘱使用镇静药。5、潜在并发症吸入性肺炎：（1）保持呼吸道通畅，清除呼吸道积水污物，患者取平卧位，头偏向一侧，取下义齿，舌后坠者备舌钳纱布，呕吐时协助侧卧或抬起上身。（2）密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温38.5，报告医生并给予物理降温。（3）遵医嘱给予抗生素。（4）听诊患者胸背部呼吸音，了解其呼吸状况，闻有湿啰音，氧气湿化瓶内置 30%50%乙醇，随时吸痰。（5）保持室内清洁，适当通风换气，注意保暖。【重点沟通内容】1、语言沟通：“您好，现在感觉怎么样？”“您胸口痛吗？看东西清楚吗？咳嗽吗？”“请问您知道发生了什么事？”2、非语言沟通：（1）密切观察生命体征、神志、
36、瞳孔。（2）检查患者全身皮肤有无发绀，颜面有无肿胀。（3）观察精神状态，有无烦躁不安、抽搐、昏迷。（4）观察患者口腔、鼻腔内有无淤泥、杂草，头颈部有无损伤。（5）检查血尿常规、电解质、心电图、胸部 X 线、动脉血气。（6）注意体温的变化，记录出入水量。【健康指导】1、指导患者了解有关淹溺的急救措施。2、做好患者心理护理，教会患者自行疏导消极情绪。尊重隐私权。淹 溺 救 护 要 点病情观察要点 主要护理问题及 相关因素 主要护理措施 健康指导1. 1.观察神志、瞳孔、生命体征、大脉搏搏动2. 2.有无头痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难3. 3.有无视觉障碍4. 4.皮肤情况5. 5.有无肺部啰音，心律失
37、常6. 6.腹部是否膨隆1. 1.窒息：与溺水、杂草、淤泥堵塞呼吸道有关2. 2.体液过多或不足：与溺水引起血容量增加或减少有关3. 3.有皮肤完整性受损的危险：与溺水浸泡后皮肤肿胀，弹性减退有关4. 4.恐惧：与淹溺经历有关5. 5.潜在并发症吸入性肺炎1. 1.立即消除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，施行倒水处理2. 2.输液护理，严格控制出入水量。3. 3.更换湿的衣裤，保持到肤干渴，注意保暖4. 4.做好心理护理5. 5.密切观察病情，及时发现并发症1. 1.了解淹溺急救措施2. 2.加强自我护理能力3. 3.正确指导用药4. 4.心理护理第三节 心搏骤停病人急救护理指南【病情评估】1、确
38、认心搏骤停和呼吸停止的症状和体征。（1）意识突然丧失。（2）扪不到不动脉（颈动脉、股动脉）博动，血压测不出。（3）心音消失。（4）呼吸断续，呈叹息祥，随后呼吸停止。（5）瞳孔散大。（6）面色苍白、皮肤发绀。2、出现意识突然丧失和大动脉搏动消失者，即可判断为心搏骤停。【急救护理要点】对心搏骤停者，应立即协同医生进行下列心肺脑复苏。（一）基础生命支持1、判断心搏、呼吸骤停（1）患者有无自主呼吸。（2）有无意识。（3）有无头颈部外伤，外伤者应尽量避免移动，以防脊髓进一步损伤。2、患者体位将患者的头、肩和躯干作为一个整体同步翻转成仰卧位，双臂应置于躯干两侧。若患者在软床上，应在其身下垫硬木板和特制木垫
39、，或视现场情况在平地进行 CPRP。3、通畅气道（1）解开衣领和裤带。（2）病人平卧位，头后仰、抬高下颌部，使气管畅通。（3）清除呼吸道异物。4、进行人工呼吸 实施口对口人工呼吸或使用简易呼吸器通气。5、建立人工循环（1）行心前区捶击（最多不超过 2 次） 。（2）行胸外心脏按压：胸外心脏按压与人工呼吸必须同时进行，两者之比为 30：2。（二）进一步生命支持1、协助医生作气管插预选赛，行机械通气，尽早给予氧气吸入。2、建立两条静脉通道。3、遵医嘱给予复苏、纠正酸中毒、抗心律失常等药物。4、建立心电监护，尽早记录心电图并连续监测。5、对心室颤动者应协助医生行非同步直流电复律。（三）脑复苏1、按医
40、嘱尽早实行脑复苏的治疗措施。2、保证充分的氧气吸入。3、采取有效方法进行头部、体表大血管处或全身性降温，维持直肠温度在 3334，降温过程应防止体温过低。【复苏后护理要点】（一）加强循环功能监护1、持续心电监护、监测心率、心电图波形及节律。2、监测动脉压、中心静脉压及尿量。3、观察末梢循环改善情况。4、对血流动力学监测者，应按有关护理要点进行监护。（二）加强呼吸功能监护与呼吸道管理1、呼吸功能监护（1）保持呼吸道通畅（2）预防肺部并发症应采取：定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素等措施。2、呼吸道管理（1）及时吸痰，保持呼吸道通畅。（2）正确给予呼吸道湿化治疗。（3）应用呼吸机通气者，按
41、机械通气病人护理要点执行。（三）加强脑缺氧监护1、继续给予氧气吸入。2、严密观察意识状态、瞳孔大小和对光反应的变化，以及肢体活动情况。3、持续头部降温，病情稳定后即可按医嘱复温，一般以自然复温为主，按时测量体温，密切观察体温变化，防止降温停止后急高热的发生。4、加强肾功能监护：注意监测尿量、肾浓缩一稀释，血尿素氮、血肌酐、尿/血渗透压比值，同生肌酐清除率、本分红排泄率。5、观察有无酸中毒及水电解质紊乱的临床表现，并及时进行治疗。6、加强无菌操作和基础护理，预防呼吸道感染，败血症、泌尿系感染和褥疮等并发症的发生。7、按医嘱做好饮食护理，给予足够的热量与营养素。8、填写护理记录单，及时、准确记录
42、24 小时出入量、生命体征、病情变化，临时治疗与护理措施，并按时总结。9、心搏骤停病人复苏后可出现不同的预后，应根据个体病情和心理反应对病人和其家属进行相应的心理护理和健康指导。第四节 急性巴比妥类药物中毒病人急救护理要点【病情评估】1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。2、意识障碍的程度。3、瞳孔大小及对光反应的变化。4、尿量改变。【护理要点】1、按上述病情评估中所列各项观察病情变化。2、按医嘱给予洗胃、导泻、灌肠，迅速清除未被吸收的毒物。3、建立静脉通道，按医嘱输入药液，促进已吸收的毒物。4、及时消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予持续氧吸收毒物的排出。4、及时消除呼吸道衰竭和休克临床表现的监
43、测，出现征兆时向医生报告并协助处理。6、意识障碍者按意识障碍病人护理要点监护。7、对于病情严重实施血液净化治疗者，按有关护理要点监护。8、准确记录病情变化、出入量，必要时应给予留置尿管。9、按医嘱给予对症处理，并注意观察药物疗效与不良反应。10、在病人苏醒过程中，应加强心理护理，避免一切不良刺激，防止发生意外。第五节 强酸、强碱中毒病人急救护理要点【病情评估】1、体温、脉搏、呼吸、血压变化。2、神志状态。3、皮肤、呼吸道、消化道及眼部受损的情况。4、尿量变化。【护理要点】1、迅速将病人撤离有毒环境并送往医院。2、按上述病情评估中所列各项观察病情变化。3、协助医生进行紧急处理。（1）毒物接触皮肤
44、者，应立即脱去污染的衣服，用大量清水冲洗皮肤至少 10 分钟，再用中和剂继续冲洗。皮肤有损伤时按烧伤创面处理。（2）口服强酸、强碱中毒的病人，禁止用洗胃方法清除毒物，应选用适量胃黏膜保护剂或食用醋 1%醋酸经胃管缓慢注入胃内，不可用力过大和注入速度过快，防止造成胃穿孔。（3）口服强酸中毒者可服生蛋清水、牛奶等。（4）呼吸道受损时，应保持呼吸道通畅，给予氧吸入，严密观察有无肺水肿的发生。因喉头水肿至呼吸困难行气管切开者，按气管切开术后病人护理要点执行。（5）眼部受损时，应立即用清水或生理盐水冲洗至少15 分钟，再以抗生素眼药水滴眼和涂眼。4、迅速建立静脉通道。5、中毒早期应禁食，按医嘱给予静脉补
45、液。6、记录 24 小时出入液量。必要时应留置尿管。7、多与病人沟通，加强心理护理和健康指导。对自伤的病人应防止发生意外。第六节 毒蕈中毒病人急救护理要点【病情评估】1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。2、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎症状。4、精神症状与意识状态。5、瞳孔大小及对光反应的变化。【护理要点】1、按上述病情评估中所列各项观察病情变化。2、按医嘱给予催吐、所得洗胃、导泻，以促使毒物排除。3、按医嘱应用解毒药物及对症治疗。4、建立静脉通道，以供静脉输液。5、对神经精神型中毒者，应加强安全护理，防止发生意外。6、对中毒性肝炎症病人，在其病程的“假愈期” 切勿放松警惕，仍须继续观察病情变化。
46、7、对意识障碍者，按有关护理要点执行。8、记录 24 小时出入液量。第七节 中暑病人急救护理指南【病情评估】1、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。2、神志、瞳孔大小及对光反应。3、皮肤的颜色、温度及湿度。4、有无肌肉抽搐。【护理要点】1、立即将病人移至阴凉通风处，解开衣服，平卧休息。2、按上述病情评估中所列各项观察病情变化。3、病室温度应保持在 2025左右时应暂停降温措施。（3）静脉补液。（4）对症治疗。5、测量体温（肛温） ，每 510 分钟 1 次。6、按时测量血压，注意有无血压下降。并观察心率与心律变化。7、维持呼吸道通畅，给予氧吸入，必要时协助医生作气管插管以保证供氧。8、密切障碍者按有
47、关护理要点执行。9、意识障碍者按有关护理要点执行。10、准确记录出入液量。第八节 电击病人急救护理指南【病情评估】1、体温、脉搏、呼吸及血压变化。2、意识状态。3、烧伤部位、远端肢体及身体其他组织损伤情况。4、肢体活动情况。【护理要点】1、立即切断电源或用绝缘物如木棒、竹竿等使病人脱离电源。2、按上述病情评估中所列各项观察病情变化。3、神志清醒的轻症病人，应予卧床休息数天，严密观察脉搏、呼吸及血压变化，并协助作心电图检查观察有无心律失常。4、对呼吸、心跳停止者，应协助医生进行抢救。（1）立即进行心肺复苏，作气管内插管给予人工辅助呼吸，充分供氧。（2）迅速建立静脉通道，给予静脉输液和用药。（3）
48、留置尿管，观察尿量及尿色，警惕急性肾衰竭的发生。5、协助医生对其他的严重损伤如骨折、软组织损伤、大出血等进行处理，并采取相应的护理措施。6、意识障碍者按有关护理要点执行。7、病情危重者应予填写护理记录单，及时记录生命体征、病情变化、临时治疗与护理措施，以 24 小时出入量。8、电击伤后的病人可出现恐惧等精神症状，应做好心理护理。第九节 冻伤病人急救护理指南【病情评估】1、体温、四肢皮温、脉搏、呼吸及血压变化。2、局部冻伤、全身冻伤的临床表现。【护理要点】1、立即用棉被、毛毯或棉衣等保护受冻部位，迅速将病人转送至温暖的室内。2、按上述病情评估中所列各项观察病情变化。3、衣服、鞋袜等连同肢体冻结者
49、，不可勉强卸脱，应用 40左右的温水使冰冻融化后再脱下或剪开。4、协助医生进行急救和处理：（1）立即行局部或全身快速复温1）用足量的温水（3842）濅泡伤肢或浸浴全身，此过程中要维持水温恒定，至肢端红润、组织变软、皮温达 36左右为止。对已复温者，应立即停止浸泡。2）复温后继续用毛毯、电热毯等保暖。（2）及时处理创面。（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱输入药物。5、复温过程中应密切监测体温（直肠温度） 、肢体皮温、脉搏、呼吸、血压及尿量。6、心跳、呼吸停止者，应立即协助医生行心肺复苏，有室颤者，应给予电击除颤，作气管内插管行机械通气以充分供氧。7、对昏迷病人应按有关护理要点执行。8、避免冻伤部位受压、擦伤、搔抓，保持皮肤清洁干燥，防止创面细菌感染。9、做好基础护理，室内保持适宜的温度，防止肺部并发症。10、根据病人的病情及其心理反应，做好心理护理。11、对病人进行防寒、防潮、在低温环境中避免肢体长期静止不动，以及增加抗寒能力的锻炼等防冻伤知识教育，防止冻伤的再次发生。第十节 休克病人急救护理指南【病情评估】1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。2、神志及表情。3、皮肤的颜色、温度、湿度及肢端冷湿程度。4、口唇颜色。5、甲床的颜色及毛细血管再充盈情况
