米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠（药物流产）术用药前知情选择同意书我因 情况而要求实施药物流产。经医生告知以下情况：1、本人具备接受药物流产的条件符合实施药物流产的适应证； 无实施药物流产的禁忌证；应用药物流产时机适宜。2、实施药物流产的简要过程及需要配合的事项3、药物流产的主要优点较短时间内终止妊娠，一般对健康影响不大，流产后能较快恢复身体健康；相对痛苦小，避免了发生人工流产综合症的机会；因减少了手术对子宫、宫颈损伤的机会而减少了术后宫颈或宫腔粘连的机会。4、实施药物流产可能发生的情况少数人服药后可出现呕吐、腹泻、头晕等情况少数人术中、术后阴道出血时间长或出血量较多；因需要复诊往返医院次数多；极少数人因药物流产失败或不全流产需再行人工流产负压吸宫（或钳刮）术；极个别人可能出现药物过敏反应、感染、流产后月经失调及术后不孕等。5、药物流产只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。作好避孕是保护妇女生殖健康的重要环节。我本人及家属已了解药物流产术的有关情况，同意实施药物流产，并做好了接受药物流产术的准备。受术者或其家属签字： 施术者签字： 年 月 日辽宁省计划生育委员会、辽宁省卫生厅监制
