特种设备作业人员考试申请表申请人 性 别通讯地址文化程度 邮政编码身份证号 联系电话照片申请考核 作业种类申请考核作业项目 类别、级别： 用人单位 单位联系人单位地址 联系电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历从 年 月至 年 月在 （单位名称）从事 特种设备作业实习工作。培训情况本人 年 月在 （单位名称）参加特种设备安全知识教育和专业技能培训。用人单位意见申请人文化程度：小学 初中 高中 大专以上；申请人身体状况是否能够适应所申请考核作业项目的需要：是 否；申请人是否经过安全教育培训：是 否；（公章）年 月 日相关材料 1、本人身份证复印件 1 份 2、本人近期小 2 寸免冠照片 3 张 3、毕业证书（复印件）或学历证明 1 份 4、其他声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期： 年 月 日 注：1、此表可复印，相关附件请统一采用 A4 纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章； 3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明；5、用钢笔或碳素笔填表。
