1、新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/1第十二章 心血管系统（50 分）第一节 心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫（前负荷） ，后夫（后负荷） ，不给力（心肌收缩力减弱） 。（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压） 、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷） 、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。（3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏
2、瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量 负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）2 诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构（二）心功能分级1、Killip 分级（急性心梗用）：级：无肺部啰音和第三心音；级：肺部啰音1/2 肺野；有左心衰竭级：肺部啰音1/2 （急性肺水肿） ；级：心源性休克（血压小于
3、90/60mmHg）Killip 分级记忆： 1 无 2 啰半；3 肿 4 休克；2、用 NYHA 分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是 NO 心梗，为 NYHA。级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到 3 楼】级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到 2 楼】级（心衰度
4、）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】NYHA 分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。二、慢性心力衰竭（一）临床表现1、左心衰：症状：主要为肺淤血的表现。新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/2临床表现：1)呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难 、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现） 。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 。2)咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色
5、泡沫痰）3) 两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期 S3 奔马律（心衰特有体征之一）心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸） ；氨茶碱两者都可用。2、右心衰：（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢） ，右心奔马律（胸骨左缘第 3、4 肋间闻及舒张期奔马律） 。右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。高血压
6、+劳力性呼吸困难=左心衰左心衰+右心衰=全心衰3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加 5%；右心室射血分数（ RVEF）应40%；2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是 E/A【记忆：恩爱（E/A ）舒服（舒张功能） 】 ，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为 A 峰，正常时 E/A
7、1.2。 【E 早 A 晚】3、血浆脑利钠肽（BNP ）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅 BNP 分泌增加，ANP 的分泌也明显增加，使血浆中 ANP 及BNP 水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆 ANP 及 BNP 水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。（三）治疗1、首先控制感染。2、药物治疗（1）利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等） 。2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。（2）血管扩张剂：
8、1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量 0.3ug/(Kg.min)，最大不超过 10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/32）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷 。初始滴速为 10 ug/min。3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷4）ACEI （普利家族）：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用 ACEI，且需要终身使用。低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐225umol/L） 、
9、血钾5.5mmol/L 、妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）两肾一高低+孕妇ACEI 类适用 ：1、心衰伴有高血糖；2、逆转心肌肥厚（左心室） ；3、慢性收缩性心衰患者。5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受 ACEI 的患者，替代 ACEI 治疗。?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。（3）洋地黄类（正性肌力药）心衰+房颤 洋地黄（西地兰） ； 心衰+ 伴有心脏扩大的 洋地黄（西地兰）a、 禁忌症：预激合并房颤；二度或高度房室传导阻滞；病窦；单纯性舒
10、张性 如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；急性心梗 24 小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；洋地黄中毒或过敏时；血钾低于 3.5mmol/L；心率低于 60 次/分。记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该。b、1、洋地黄中毒-特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞 。2、洋地黄中毒最常见-心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）c、ECG 见鱼钩样改变 只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现） ；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有 ST-T 改变
11、鱼钩样改变） ；中枢神经系统症状（黄视，绿视）e、中毒处理：立即停用；快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用） ，血钾低者用静脉补钾；严禁使用电复律，因易导致心室颤动；有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。（4）其他正性肌力药物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3）钙增敏剂新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/4（5） 阻滞剂：临床常用美托洛尔等目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调 -
12、肾上腺素能受体。副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化；2、诱发哮喘和外周血管收缩。禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经 ACEI 合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。三、急性心力衰竭-广泛前壁心肌梗死最常见1、临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰） ，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左心衰抢救措施：（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）高流量吸氧（1020ml/min 纯氧吸入） 。（3）吗
13、啡 35mg 静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。（4）呋塞米 2040mg 静注，于 2 分钟内推完，也是主要方法。（5）应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠） ，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。（6）西地兰：心衰加房颤洋地黄（西地兰） ；心衰加伴有心脏扩大的 洋地黄（西地兰）,急性心梗 24 小时内禁用洋地黄。（7）氨茶碱 0.25g 静滴，缓解支气管痉挛等。3、ACEI 的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。第 17 讲 第二节 心律失常心脏传导系
14、统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。一病态窦房结综合征（SSS）1.持续而显著的窦性心动过缓 50 次。2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。 （心室率缓，心房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于 40/分，心搏间隙大于 3 秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。二窦性心动过速：指心率大于 100 次/分。其他正
15、常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用 b 受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌） 。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓） 。新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/5三窦性心动过缓：小于 60 次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。四室上性心动失常。发生在心室以上的。1.房型提前收缩（房早）：特点：P 房早（有提前出现的 P 波， ） 。治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。2.房颤：1)病因：常见二尖瓣疾病
16、，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。3)房颤的心室率是大于 150.房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。房颤体征的 3 大特点：3 大特点-房颤（题眼，一一对应）第 1 心音强弱不定；心室律绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率） ；房颤的心电图特点：1.房颤 p 波看不见；F 波形连成串。.F 波频率：350-600 （记忆：3560） 。2.QRS 波群正常，在 V1 导联最为明显。3. 心室律绝对不规则；治疗： 1.急性房颤：3 个月以内。初次发作的房颤，短时间终止（24-48 小时内）- 无需药物治疗，观
17、察。急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或 B 受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。2.慢性房颤：3 个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。分类：阵发性；持续性；永久性；1)阵发性：不需处理，预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。2)持续性：24-48 小时（1-2 天） 。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮（普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时） ；电复律出现时血流障碍
18、。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。用 INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。发生在 48 小时以上，在电复律前，要抗凝 3 周。如果转复成功了，再用 4 周华法林。记忆：朝三（3 周）暮四（4 周） 。INR 的比值 2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是维持到这个数字。抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。3)永久性房颤：治疗- 控制心室率和抗凝。房颤控制心室率的标准：静止：小于 80；动态（运动）：小于 90；轻微活动：小于 100.记忆：静 8 动 9 轻 10心脏各瓣膜未见异常孤立性房颤。排除风心病二狭。3阵发性室上速（室上速）： 发生在窦房
19、结部位的心动过速为窦速1)没有诱因.新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/62)室上速的三大体征：心动过速突发突止；第一心音强度恒定；心室率绝对规则；3.心电图改变室上速的心率规则在：170-190.QRS 波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为差异性传导。P 波为逆行。室上速心电图由房早促发。治疗：刺激迷走神经；药物治疗；1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦；valsalva 动作，诱导恶心；将面部侵于冰水内。2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。室上速合并预激综合征治疗：避免刺
20、激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选） ，没有他用普罗帕酮（禁忌症气质型心脏病） 。3)电复律: 适应症并发了血流障碍。预防室上速发作的最好方法：射频消融五室性心律失常1.室早心电图特点：QRS 波群提前出线，呈宽大畸形，没有 p 波。时间大于 0.12 秒。记忆:室早一出现，周期必提前（QRS 波群提前出线） ，QRS 宽大又畸形，他与 p 波不相干。治疗：1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。2.心肌梗死并室早（室速，室颤） 。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选 B 受体阻滞剂。3.并发血流动力学障碍用电复律。2.室速病因：最常见冠心
21、病特别是急性心肌梗死发生率最高。分类：分为持续性；非持续性；分界：30 秒。大于 30 秒持续性。小于 30 秒非持续性。时间小于 30 秒并且出现了血流动力学障碍了-持续性室速。心电图：室速就是室早多；3 个或者 3 个以上的室早连续出现。TQRS 正相反； 宽大畸形的 QRS 波 ；T 波与 QRS 相反。房室分离融合波；房室分离：p 波与 QRS 波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。心室夺获利卡因；宽大畸形的 QRS 波中偶然出现了正常的 QRS 波为心室夺获。心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。连续宽大畸形的 QRS 波中偶然出现了
22、正常的 QRS 波（心室夺获）-室速。治疗：终止室速。1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。2).并发了血流动力学障碍（血压低，心衰） ，用电复律。加速性心室自主节律（缓慢性室速）一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/7使用的药物：改善急性左心衰-利尿 心衰伴有高血糖ACEI 慢性收缩性心衰ACEI心衰伴房颤-洋地黄洋地黄引起的阵发性心动过速-苯妥英钠。洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障碍 -电复律室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物-射频消融；普罗帕酮；
23、阵发性室上性心动过速不伴有心衰-首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）室性心率失常-利多卡因加速性心室自主节律（缓慢性室速）-首选阿托品心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）-硝普钠预计综合症并快速房颤-胺碘酮阵发性室上性心动过速伴有心功能不全-洋地黄下面是平常心 2010 年的笔记，用的是图表。简介明了，易于鉴别。大家参考！ 类型 病因 临床表现 ECG 治疗病态窦房结综合征头晕、晕厥，心率慢 48h 需抗凝再复律，口服华法林：复律前 3 周，复律后4 周不适宜用华法林的可以改用 APC，凝血酶原国际标准化率（INR）到达2.03.0。2.发作心室率。如位于房室结及其近邻，心室率 4060 次
24、/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野） ，心室率心室率。记忆：自己家的房子大于卧室。3.PR 间隙不固定。4. 大炮音（特异表现） ； 阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率 4060 次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野） ，心室率1 个月；(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加了。2、自发性心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的 ST 段抬高（心电图特点） ，为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作，一般都 30 左右。属于不稳定性心绞痛。首选药物为 CCB。3、梗死后心
25、绞痛：在急性 AMI 不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”根据病情发展过程分为：稳定性心绞痛也叫劳力性心绞痛：劳动诱发。不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。（二）临床表现 心绞痛和心肌梗死临床表现的鉴别心绞痛 心肌梗死诱因 体力劳力、情绪激动、受寒、饱食等 没有诱因部位 胸骨体中、上段后，可放射至左肩、左臂内侧或后背，一般不放射至右肩、右臂内侧。相同，但可在较低位置或上腹部性质 压榨（迫）性或紧缩性，也可由烧灼感但不尖锐不像针刺刀割，偶伴频死的恐惧感相似，但程度更剧烈
26、最早出现的症状疼痛持续时间 短（3-5 分钟渐消失，15 分钟内） 长（数小时或 1-2 天）发作频率 频繁 不频繁缓解方式 硝酸甘油显著缓解；停止劳动后可缓解； 硝酸甘油不能缓解心电图ST 段压低（大于等于 0.1mV） ；变异性心绞痛 ST 段抬高，但是是暂时的，与心梗相鉴别1.病理性 Q 波及宽而深 Q 波；（QQ喝高了倒着走）2.ST 段弓背向上抬高 ；3.T 波倒置。新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/17症状无发热，恶心，呕吐 有发热，恶心，呕吐等全身症状表现为白细胞增多， ；75%患者有心律失常（室早）（三）辅助检查1、ECG2、心电图负荷试验
27、（首选方法）：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。首选方法。诱发心绞痛发作。ST 段呈水平型下斜型压低大于等于 0.1MA（从 j 点后 0.06-0.08 秒） ，持续两分钟为阳性标准。心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷运动试验。3、放射核素4、冠脉造影：“金标准” 。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄50%具有病理意义，狭窄7075%以上会严重影响血供。（四）鉴别诊断1、心脏神经症（叹息样呼吸+短暂刺痛 ）：为短暂（数秒）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“无效” 。女性多发。2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或
28、灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关。1-2 肋间，并不局限于前胸。（五）治疗1、稳定型心绞痛(1)发作时药物治疗：首选硝酸甘油 0.306mg 舌下含化，1-2 分钟起效，约半小时后作用消失。(2)缓解期治疗：可用硝酸酯类、-阻滞剂、CCB、阿司匹林。-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压 。与硝酸酯类药物合用可使心肌耗氧量下降，又可减轻各自的不良反应。可以和硝酸甘油合用，机制既可增强疗效又可降低心肌耗氧量减轻不良反应。不宜用于：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、SSS、房阻、低血压及心功能不良者。钙拮抗剂（CCB）：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平。变异性心绞痛首选 C
29、CB。联合用药：-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于 -阻滞剂有相加作用。阿司匹林：小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。(3)冠脉搭桥术（CABG、冠脉旁路移植术）：适应症冠脉造影证实左主干病变或有严重 3 支病变的患者；支架后狭窄；有心梗并发症。用药控制不了，就手术治疗。2、不稳定型心绞痛：如果舌下含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。变异性心绞痛又叫冠状动脉痉挛性心绞痛。最佳方案：静滴硝酸甘油+ 静滴肝素。三、心肌梗死1、病因：最常见的原因是斑块血栓形成（90%） 。斑块血栓形
30、成，导致冠状动脉2、临床表现：1）症状： (1)好发：前降支，其供应范围为左室前壁、心尖部、室间隔前 2/3。(2)胸痛-最先出现，可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等表现。休息和含服硝酸甘油多不缓解。(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死，缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死；2、快速心律失常以室性心律失常多见（室早） ，AMI 病人入院前死亡原因多为室颤。新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/183、前壁心梗快速心律失常；下壁心梗缓慢心律失常。 （房室传导阻滞） ，并伴有迷走神经张力增高。(4)低血压和休克：心源性，心急广泛坏死-40%以上2）体征：
31、 (1)反应性纤维性心包炎-2-3 天出现心包摩擦音；(2)二尖瓣乳头肌功能失调或断裂- 心尖区粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀刺音。3）心电图：(1)特征性改变：1、ST 段抬高型-宽而深的 Q 波；ST 段弓背向上抬高；T 波倒置。2、非 ST 段抬高型-始终无 Q 波，ST 段压低（不会下降） 。(2)动态性改变：记忆-早期无异出 T 波；（数小时内）ST 段弓背高； （数小时后）T 波连接成单线；病 Q、R 减为急变；T 波倒置好几周；对称尖锐冠状波。3、心梗定位和定范围(1)左冠脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗；右冠脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右
32、心室的心梗。(2)心梗定位歌1、胸前导联我只说数字，如我说 1，就是指 V1 导联，我说 2，就是指 V2 导联以此类推。 2、心电图的、AVL 导联任何时候都代表 “侧” ；、AVF 导联任何时候都代表“下” ，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加 L”就是指加“、AVL” ；“见下加 F”就是指加“、AVF” 。3、心电图的定位按“第 7 版内科学” 。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是、AVF ） 、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。 歌诀： 一定熟记 前间 123。 前间壁 V1 V2 V3。局前 345。 局限前壁 V3 V4 V5 前侧 567。 前侧壁 V5
33、V6 V7、AVL 广前 15。 广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 下间 123。 下间壁 V1 V2 V3、AVF 下侧 567。 下侧壁 V5 V6 V7、AVF见下加 F。 （、AVF）见侧加 L。 （加、AVL）正后有 78。 正后壁 V7V8 高侧 L8。 高侧壁、AVL、V84、血清心肌酶学：标记物 出现时间（h） 高峰时间（h） 持续时间（天）肌红蛋白 1-2 12 1-2肌钙蛋白 I（cTnI） 3-4 11-14 7-10肌钙蛋白 T（cTnT） 3-4 24-48 10-14肌酸激酶同工酶（CK-MB） 4 16-24 3-4新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光
34、执业医师考试题库 http:/19记忆法：肌红蛋白：小红 2 点开始发烧，12 个小时还没退，这 1，2 天不能上学了。肌钙蛋白 I（cTnI ）：我们 3 人 11 月 24 号请假去玩，7-10 天后回来！肌钙蛋白 T（cTnT）：CK-MB：小梅和我说好 4 点约会，现在 16：24 了，他还没来，我准备 3，4 天不理他(1)诊断心肌梗死特异性最高的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为 CK-MB、LDH1、(2)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH (3)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白5、鉴别诊断(1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显
35、差异 ，伴有虚脱表现，血压升高。主动脉缩窄：上肢血压大于下肢血压。(2)肺动脉栓塞：I 导联 S 波加深，导联 Q 波显著，T 波倒置（S1Q3T3 加深）(3)急性心包炎：ST 段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST 段压低。一一对应（题眼）：只要题中有 ST 段弓背向下抬高- -急性心包炎6、并发症(1)乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音；功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持续性收缩期杂音。一一对应（题眼）出现心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音-乳头肌功能失调或断裂喀喇音现有后来消失（提示为一过性的）-失调。如果是持续性的就是断裂。(2)心脏破裂：常在起病
36、 1 周出现，好发部位：左心室游离壁破裂。记忆：左为原配，破裂了。位置：胸骨左缘 3-4 肋间。(3)栓塞：最常引起脑栓塞。下肢深静脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞。(4)心室膨胀瘤（室壁瘤）：好发部位：左心室（记忆：原配生气长瘤了，最后破裂了）左侧心界扩大（心脏波动较广） ，ST 段持续抬高。一一对应（题眼）：心梗+心界左扩+ ST 段持续抬高-室壁瘤(5)心肌梗死后综合症（Dresslers 综合征）：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。7、治疗：原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院 30 分钟内溶栓90 分钟内介入）(1)监护和一般治疗。(2)解除疼痛：吗啡（多用，减低神经耗
37、氧量） 、哌替啶。(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施（溶栓、PCT）1)溶栓：指标是小梅（CK-MB ） 。适应症：两个或两个以上 ST 段抬高或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间75 岁，权衡利弊仍可考虑；ST 段抬高的心梗，发病时间已达 1224 小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛 ST 段抬高者可考虑；禁忌症：禁忌症歌诀：出血缺血脑肿瘤；主夹高压有外伤；近期手术穿刺术（穿刺大血管）既往发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/20近期（2-4 周）有活动性内脏出血；可疑主动
38、脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（2-4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏；近期（50%；胸痛 2 小时内基本消失；2 小时内出现再灌注心律失常；CK-MB 酶峰值提前出现（14 小时内） ，此为灵敏指标。2)经皮冠脉介入治疗（PCI）：PTCA 的适应症及禁忌症：PTCA 的适应症：记忆：两个高，一个不高ST 高左束阻 ST 休克 ST 但梗窄禁忌症：过半天，非梗死（12 小时） （不是梗死的相关动脉）溶栓后仍有明显胸痛，抬高的 ST 段无明显降低者，应实行补救性 PCI。(4)心律失常的治疗室早或室性心动过速立即利多卡因。室颤非
39、同步电除颤。心梗+缓慢性心律失常 阿托品 0.51mg 肌肉或静注。房阻发展到二度人工起搏器。(5)控制休克：首选的措施：补充血容量。低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。(6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后 24 小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。心梗诊断：心电图；特点：ST 弓背向上抬高；心肌酶：最特异的是小白，第二位小梅；为什么右心室梗死应慎用利尿剂：右心衰竭，那么再到达左心室的血容量是有所不足的，足够的血容量本身也是保证心功能的一个重要因素，此时左心室功能本身还可以，但是你本身到达左心室的血容量不足，如果再过多的利尿导
40、致进一步不足，那左心室射血功能也会进一步恶化的，因此右心衰应该慎用利尿剂，比如急性心肌梗死，如果发现是右心室梗死的，那么适当的保持一定的补液量还是应该的，不要过度限制和拼命用利尿剂。同时适当的运用比如多巴酚丁胺等强心剂还是可以的。而左心衰则不然，本身进入左心室的血容量是够的，但是左心室本身射血功能下降，你此时没有能力把很多血液打出去的，那么适当的减轻左心室的负担降低负荷是有帮助的。但是实际上临床很少见到单纯左心衰和右心衰的，还得结合临床实际看问题，当然对付考试，纸上谈兵那另外一码事了。(7)-阻滞剂： 治疗不能用 B 受体阻滞剂，可以二级预防心梗。防止梗死范围扩大。不能用于治疗。(8)抗凝疗法
41、：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑应用。四、血脂紊乱的分类、诊断及治疗血清总胆固醇(TC):高 TC 首选 HMG-COA 还原酶抑制剂（他汀类）甘油三酯(TG) ：高 TG 首选贝特类。新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/21低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白 (HDL)治疗的歌诀：高胆他订：高胆固醇用他订类；高甘贝特 高甘油三脂用贝特类；第六节 心脏瓣膜疾病1、 二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变，大部分散发，但也存在家族性，此时多为常染色体显性遗传。歌诀：二哥是大侠，左房右室来，双颧隆隆现，
42、双峰 P 波爱，房颤离不了。风心黏变二不全，收缩吹风左肩响，左室为大左下移。主狭风瓣退行性，主狭晕窘伴绞痛，左 3 右 2 收缩喷，瓣膜置换为最佳2、 主要鉴别见下表：各型瓣膜疾病鉴别（都是考点）二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄病因 我国：风心病，女性多见。最常见的瓣膜疾病。1.我国：风心病2.发达国家：二尖瓣粘液样变性1. 先天性，风湿性，老年退行性主动脉瓣钙化2. 先天性二叶瓣畸形为最常见的先天性主狭的病因。新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/22病理生理1. 二狭左房血进入左室受限左房增大（压力大）肺淤血（肺水肿）肺动脉高压右室血进入肺循环困难
43、右室增大三尖瓣关闭不全右房增大2. 二狭不会出现左心室肥大。二闭左室血从瓣口返流到左房左房扩大左室扩大左心衰右心衰主狭左室射血减少 左室扩大体循环血减少冠脉缺血（心绞痛）脑缺血（晕厥）肺淤血（呼吸困难）临床表现1. 肺淤血至劳力性呼吸困难，首发最常见2. 支气管静脉曲张破裂导致大咯血3. 肺静脉压升高至肺水肿。1. 慢性早期无症状，2. 晚期 20 年以上可出现左心衰症状3. 急性可致肺水肿，引起右心衰三连征：1. 心绞痛2. 晕厥（运动或用力时）3.呼吸困难（劳力性，首发症状）体征1. 心尖区舒张期、中晚期隆隆样杂音(于二狭一一对应）2. 局限不传导3. 房颤时，舒张晚期杂音消失4. 二尖瓣
44、弹性良好时可闻及开瓣音、S1 亢进5. P2 亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音（Graham-Steell 杂音）6. “颧红唇绀”叫二尖瓣面容7. 心界扩大心腰膨出至梨形心1. 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音2. 向左腋下左肩胛下传导3. 部份伴有震颤4. S1 减弱，P2 亢进，可闻 S35. 二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音1. 胸骨右缘第 2 或左缘第 3 肋间收缩期喷射样杂音2. 先增强后减弱3. 可伴震颤4. 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强5. 迟脉（只见于主狭）动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。X 线、超声心动
45、图、心电图检查1. 左房大至左支气管上抬2. 左心缘变直有双房影，3. 食管下段后移4. 肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象超声心动图测定二尖瓣反流比值：轻度反流 20中度反流 2040重度反流 40二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环2mm主动脉瓣口面积同二尖瓣。心导管测定平均压差25mmHg 轻2550mmHg 中50mmHg 重新阳光执业医师考试题库 http:/新阳光执业医师考试题库 http:/23二尖瓣口面积：正常 46cm轻度狭窄1.5cm中度：1.01.5cm重度狭窄1.0cm心电图有双峰 P 波（二尖瓣 P波）X 线特征：左室收缩时左房反向膨出射速 3m/s 轻度3m/s 中度4m/s
46、 重度并发症1. 房颤，二狭最常见（二房）2. 血栓栓塞：主要为脑动脉血栓3. 右心衰（最常见致死原因）4. 感染性心内膜炎（少见）5. 肺部感染（常见）1. 34 的慢性二闭可见房颤2. 感染性心内膜炎比二狭常见3. 体栓塞较少见4. 心衰见急性早期和慢性晚期5. 二尖瓣脱垂1. 心率失常:10可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞2. 心脏性猝死，多见于有症状者3. 心衰，胃肠出血4. 感染性心内膜炎，体栓都少见治疗1. 房颤：控制心室率，转复，抗凝2. 肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类3. 二尖瓣瓣膜置换术，优先考虑。1. 扩血管剂常用 ACEI2. 外科治疗1. 伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压2. 出现心绞痛、低心排出量、或心衰并发症时，要尽快手术3. 不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。4. 禁用扩血管剂，特别是 ACEI5. 一旦出现主狭症状或脉压差50mmHg应尽快行主动脉瓣瓣膜置换术。6. 主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。主动脉瓣关闭不全歌诀：原因之一 瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。原因之二 根异常： 2 M 夹层伴高张，强直成骨红斑疮。主动脉瓣关闭不全考点二瓣风心心内膜退行急感较常见左
