1、,人的一生约2475576000秒三分之一的时间在睡眠中度过编织的梦有104390个,2019/5/22,1,人生如梦,人生 梦 睡眠,提高睡商 搬走失眠 -谈谈睡眠障碍,神经内科 黄 雪 融TEL: 13958860081,您会睡觉吗 您有过睡眠障碍吗 您知道如何改善睡眠吗,睡眠基本知识 睡眠障碍表现 失眠调节治疗,？,！,2019/5/22,睡眠基本知识,睡眠是一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环 健康的重要组成部分 机体复原 保持清醒和活力 大脑对白天的经历整合和巩固(记忆、学习),2019/5/22,睡眠的生理功能,促进脑功能发育 巩固记忆 促进
2、体力与精力恢复 促进生长，延缓衰老 增强免疫功能 保护中枢神经系统,2019/5/22,睡眠结构周期分5个阶段,非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠) 浅睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠 快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠) 每个周期90-110分钟 每晚有4-5个周期,2019/5/22,睡眠结构NREM,1期睡眠，占约5% 处于半睡半醒之间 眼球活动缓慢 肌肉活动放缓 易被唤醒 2期睡眠，约占50% 大脑活动减慢 呼吸均匀 眼动停止,3/4期睡眠，约占25% 对恢复体力起重要作用 肌肉活动消失 很难唤醒,2019/5/22,NREM的表现-慢波睡眠,脑活动肌张力下降无眼球运动循环
3、、呼吸和植物神经功能下降,2019/5/22,EEG,1期,2期,3/4期,2019/5/22,睡眠结构 REM,快动眼睡眠，约占20% 大脑对白天的经验进行整合 呼吸加快、变浅、不规则 眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪,2019/5/22,REM表现-快波睡眠,脑活动肌张力极低有眼球运动心率 、血压 、呼吸外阴充血，阴茎勃起,2019/5/22,REM,低 EMG,类似清醒EEG,2019/5/22,2019/5/22,睡眠结构,2019/5/22,睡眠结构的重要性,睡眠的生理作用与稳定完整的睡眠结构有关 影响睡眠结构，均可能影响机体的生理功能 最常见的睡眠障碍是各种形式的失眠、入睡障
4、碍、醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均为睡眠结构稳定性与完整性产生影响,2019/5/22,规则: 1. 每日须存入，但是不能累积 2. 能透支，但是利息（危害）马上开始 3. 太多欠款对生命有危险,睡眠银行,2019/5/22,睡眠障碍-定义,睡眠总量异常 睡眠质量下降 睡眠过程异常行为或体验,2019/5/22,睡眠障碍-分类,失眠 睡眠过多 睡眠相关障碍,2019/5/22,睡眠障碍的医疗现状,一高三低一大 患病率高 就诊率低 确诊率低 治疗有效率低 危害性大,2019/5/22,你是否睡眠良好 ?,中国 N=10,079SLEEP调研结果,澳大利亚 N= 3304 睡眠卫生调查,你是否有
5、入睡困难、维持睡眠困难或二者都有?,2019/5/22,睡眠障碍就诊率低,认识上存在误区 睡眠问题不一定是疾病如遗尿、夜惊、梦呓、磨牙、梦魇、梦游等 甚至把打呼噜看成是“睡得香”、“睡得好”的标志,2019/5/22,睡眠障碍确诊率低,医生：专业医师非常缺乏,大多数医师缺 乏相关知识 专业：内容丰富、分类复杂,2019/5/22,睡眠障碍治疗有效率低,病人方面：睡眠卫生不良，依从性差医生方面：诊断错误、治疗方法不当、选药不当,2019/5/22,睡眠障碍危害性,危害健康 危害家庭 危害社会,2019/5/22,失眠的危险因子,年龄 性别 身体疾病 心理疾病 倒班工作,2019/5/22,睡眠障
6、碍-失眠,失眠的定义原因 表现 分类 流行病学 诊断治疗,2019/5/22,雅典（Athens）失眠量表,中国,澳大利亚,失眠的流行病学,2019/5/22,失眠调查,个城市、家医院 69.4的医师存在睡眠障碍问题 55遇到的问题为难以入睡；44为睡眠质量差；29为容易惊醒而不能持续睡眠；27为早醒后睡不着 健康问题与睡眠障碍有关 影响医患关系 与工作是否需要倒班、职业满意度存在一定的关系,2019/5/22,中国医师协会精神科分会 失眠的流行病学,近期发生失眠的年龄/性别分布,Aust. Bureau of Statistics, Health Survey 1995,失眠的流行病学,20
7、19/5/22,失眠-对人的影响,警觉性和注意力受损 易出现精神和心理障碍 与躯体症状密切相关，主要表现为情绪心理症状 紧张性头痛 肠胃问题 非特异性疼痛 过敏反应,2019/5/22,失眠-精神障碍的危险因子,Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.,3.5年内的发生率%,失眠 (n=240),无失眠 (n=739),失眠的流行病学,2019/5/22,失眠-开车有时/经常有睡意,百分比,睡眠质量,失眠的流行病学,2019/5/22,失眠-更多记忆问题,% 经常发生 + % 有时发生,P0.01,Sleep in America. The Gallup Or
8、ganization Inc; 1991.,失眠的流行病学,2019/5/22,失眠-健康的影响,*All P values are statistically significant. Simon GE, Am. J. Psychiatry. 1997;154:1417:1423,行为障碍,活动受限,卧床时间,失眠的流行病学,2019/5/22,睡眠障碍和缺勤,29%,41.4%,无睡眠障碍者,睡眠障碍者,N=588 P0.03,100 80 60 40 20 0,过去四周内缺勤的百分比%,Kuppermann M. et al. J Gen Intern Med, 1995;10:25-3
9、2,失眠的流行病学,2019/5/22,危害家庭和睦,引发家庭矛盾 夫妻生活不和谐 影响生活质量,2019/5/22,医疗资源的消耗(6个月),*P0.01 Ford and Kamerow, JAMA, 1989,百分比,无需服务,医疗服务,特殊精神 卫生服务,*,*,*,失眠的流行病学,2019/5/22,与疲劳相关的事故,事故发生率,National Sleep Foundation / Gallup Poll 1991,失眠的流行病学,2019/5/22,切尔诺贝利核电站 1986,核电站的监督人员 睡眠被剥夺正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程,2019/5/22,招回 F
10、irestone 轮胎损失达3亿美金,2019/5/22,EXXON VALDEZ 原油泄露 - 由于睡意而导致的事故,2019/5/22,挑战者号 航天飞机事故,由于缺少睡眠的 倒班的工程师的 错误指令导致事故,2019/5/22,失眠的危害,增加抑郁的危险 缺勤率升高 医疗资源消耗增多 事故发生率升高 影响认知功能 影响生活质量,2019/5/22,失眠-定义,不是一个诊断，而是一个临床主诉 无法入睡 无法持续睡眠 无效睡眠,2019/5/22,失眠-表现,睡眠时间不足 入睡困难：超过30分钟 熟睡维持困难：易醒（2次/夜，5min/次，觉醒40min）、早醒 睡眠效率下降：浅睡眠为主，缺
11、乏III期与IV期睡眠，无生长激素分泌峰值,2019/5/22,失眠-表现,白天有缺睡症状 晨起后无清晰感 不能恢复精力 白天头昏、疲乏、无力或嗜睡 认知功能受损 工作与学习能力下降 记忆力下降 注意力不能集中等,2019/5/22,失眠-表现,2019/5/22,失眠-原因(5P),Physical 躯体 Physiological 生理 Psychological 心理 Psychiatric 精神 Pharmacological 药物,CAUSES ？,2019/5/22,睡眠结构对比,2019/5/22,失眠-分类一,心理生理性失眠 睡眠卫生习惯不良 抑郁相关性失眠 焦虑相关性失眠 主
12、观性失眠,2019/5/22,失眠-心理生理性失眠,习得性阻睡联想 条件性唤醒 无意识入睡 躯体紧张 首夜颠倒效应,2019/5/22,失眠-分类二,一过性失眠 短期失眠 慢性失眠,2019/5/22,一过性失眠,持续少于1周 突发情景性紧张手术 住院 工作倒班,2019/5/22,短期失眠,多于1周、少于3周 常由下列较严重的因素引起 丧偶 身体疾病/住院 感情创伤 疼痛 跨时区旅行 药物作用/戒烟酒 较大的生活压力 婚姻 迁居,2019/5/22,慢性失眠,持续时间超过3周 常与身体或精神疾病有关 由酒精或药物滥用引起,2019/5/22,慢性失眠的诊断,医源性 神经精神性 药源性 行为原
13、因 昼夜节律性 原发性睡眠障碍,2019/5/22,睡眠困难的持续时间,有睡眠障碍的人群中仅20.4%去跟医生谈论睡眠障碍问题.,失眠的流行病学,2019/5/22,失眠的现状,失眠经常漏诊并且治疗不当 病人都不太愿意讨论睡眠疾病 通常对失眠听天由命而不寻求医疗帮助 医生是履行以下职责的最佳人选 强调睡眠质量和睡眠习惯对于身体健康的重要性 早期诊断失眠 向病人提供针对失眠的行为和药物治疗方法 决定是否将病人转诊至睡眠专科医生处,2019/5/22,世界睡眠日（World Sleep Day）,国际精神卫生和神经科学基金会于2001年发起了一项全球睡眠和健康计划，并将每年的3月21日定为“世界睡
14、眠日” 中国睡眠研究会自2003年将世界睡眠日正式引入中国 春季的第一天，季节变化的周期性、睡眠的昼夜交替规律都与人们的日常生活息息相关,2019/5/22,世界睡眠日主题,2001年：睁开眼睛睡 2002年：开启心灵之窗，共同关注睡眠 2003年：睡出健康来 2004年：睡眠，健康的选择 2005年：睡眠与女性 2006年：健康睡眠进社区 2007年：科学的睡眠消费 2008年：健康生活、良好睡眠 2009年：科学管理睡眠 2010年：良好睡眠，健康人生,2019/5/22,慢性失眠诊断-参照ICD-10和ICSD,主诉晚间入睡困难，或难以维持，入睡时间或夜间醒后再入睡时间超过30分钟 睡眠
15、紊乱每周至少3次并持续6月以上 睡眠干扰造成明显的痛苦或影响日间功能 没有或认为服用安眠药效果不好 不存在未解决的重大生活事件和心理冲突（除去对睡眠的恐惧） 排除标准：各类精神病患者；由于服用一些药物或患有躯体性疾病导致的失眠,2019/5/22,失眠的治疗,失眠治疗的目的 失眠治疗的原则 失眠的防治措施找出失眠的原因 非药物治疗注意睡眠卫生科学的辅助用药 理想的安眠药,2019/5/22,治疗失眠的目的,消除潜在问题、去除诱发因素 提高生活质量 预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠,2019/5/22,WHO失眠治疗原则,确定失眠原因 个体化 最小有效剂量 短期处方 间断用药，有效减停。,2
16、019/5/22,失眠的防治措施,找出失眠的原因 非药物治疗 科学的辅助用药治疗,2019/5/22,失眠的防治措施,努力找出造成睡眠障碍的原因 是否疾病干扰 是否心情扰乱 是否环境破坏 是否药物影响,2019/5/22,失眠的防治措施非药物治疗,合理安排工作时间 培养业余爱好，丰富生活 改变负性行为 卧室不要放钟 睡眠前避免咖啡、烟酒 分散注意力,2019/5/22,失眠的防治措施非药物治疗,睡眠卫生指导:准时睡眠和起床 “先睡心，后睡眼” 睡眠环境减少在床时间，除非是睡觉，尤其不在床上阅读或看电视寝室环境舒适，气温适当，通风良好，被褥整洁,2019/5/22,睡眠卫生,2019/5/22,
17、睡眠卫生,2019/5/22,2019/5/22,专家的提醒,2019/5/22,失眠的防治措施非药物治疗 睡商（sleep quotient）,美国睡眠医学用提高睡商来参考睡眠质量 睡商，是指睡眠所恢复的精力、体力与睡眠时间的比值 匹热迷能让人体用较少的睡眠恢复更多的精力和体力；在床下摆放匹热迷能发生装置，就能提高睡商：较少的睡眠恢复更多的精力和体力 睡眠效率 实际睡时/在床时间（95%）,2019/5/22,失眠的防治措施非药物治疗,认知疗法放松练习减少紧张夜间预期性焦虑-瑜珈、气功等心理疗法-耐心倾听 转移关注 精神寄托,2019/5/22,失眠的防治措施非药物治疗,行为治疗 时相时间疗
18、法适用于睡眠时相延迟综合征 每日将睡时提前直到睡眠-觉醒时间符合习俗，需1周左右 限时睡眠疗法:缩短床上时间 诱发睡眠反射 睡眠效率95 光疗：刺激分泌松果素 睡眠-觉醒节律同步化、正常化 刺激控制疗法,2019/5/22,失眠的防治措施非药物治疗,行为治疗 刺激控制疗法 睡意上床 专心单调 20分 10分 定时起床 不能小憩,2019/5/22,王蒙改善睡眠八条经验,多接触、注意、欣赏、流连大自然； 多欣赏艺术、特别是音乐； 遇事多想自己的缺点，多想旁人的好处； 不管您是不是有一点点“伟大”，您一定要弄清楚，其实您百分之九十九与常人无异； 注意劳逸结合，注意大脑皮层兴奋作用与抑制作用的调剂；
19、 幽默一点； 小事情上傻一点； 该健忘的就健忘，该粗心的就粗心，该弄不清楚的就弄不清楚，过去了的事就过去了；要多几个“世界”，多有几分兴趣。这一条是最重要的。,2019/5/22,失眠防治药物选择,科学的辅助用药治疗安眠药的历史 1850-1900 溴化物, 水合氯醛1900-1960 巴比妥盐1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓类安眠药,2019/5/22,巴比妥盐,抑制网状上行系统 催眠剂量相关性 易耐药和依赖 中剂量抑制呼吸很少用于治疗失眠,2019/5/22,苯二氮卓类（BZD）,作用于GABA使抑制性神经递质激活 口服吸收好 肝代谢 迅速降低觉醒 诱导入睡 延长睡眠 易依赖
20、和成瘾 超短效 短效 中效 长效,2019/5/22,巴比妥类、苯二氮卓类的主要副作用,对睡眠结构的影响 主要延长2期睡眠 残余作用：次日头晕、困倦、精神不振 有耐受性、成瘾性和依赖性 反跳性失眠反应 治疗剂量对记忆功能有影响 治疗剂量对呼吸功能有影响,2019/5/22,苯二氮卓类药物依赖性的产生,药物治疗,继续治疗,加大剂量,无法终止,2019/5/22,医师对现有失眠治疗手段的担忧,Australia Survey,2019/5/22,理想的安眠药,迅速入睡 保持正常睡眠结构 无残余效应 不影响记忆功能 无呼吸抑制作用 不与酒精或其它药物相互起作用 无依赖现象 无戒断效应(反跳、戒断综合
21、症),2019/5/22,非苯二氮卓类安眠药 （非BZD ）,选择性作用GABA使抑制性神经元激活 专一 小剂量 缩短入睡 延长睡眠 一般不影响睡眠结构 肌肉松弛少 后遗作用小 包括唑吡坦（zolpidem商品名思诺思Stinox）佐匹克隆（ zopiclone）美乐托宁 扎来普隆（zaleplon melatonin）,2019/5/22,失眠不同类型的药物选择,入睡困难-短半衰期唑吡坦、三唑仑、佐匹克隆、扎来普隆 夜间易醒 延长NREM3/4期和REM上半夜-短半衰期三唑仑、阿普唑仑下半夜-中长半衰期艾司唑仑、硝西泮、氟西泮 早醒-长中半衰期地西泮、氯硝西泮 多见抑郁症 治疗原发病 按需选
22、择,2019/5/22,注意事项,了解用药史 工作风险 开车操纵机械 服药时间 肌松作用 及时评估药效依赖及耐受 警惕抑郁症自杀倾向，慢阻肺、酒精药物毒物依赖 注意毒副作用，尤其肝肾功能,2019/5/22,其他药物选择,抗抑郁药 三环类 阿米替林 5HT 赛乐特 氟伏沙明 双重作用类 （Ach+H1 ）文拉法新曲唑酮 米氮平 抗精神病药 褪黑素 -松果体素诱导生理性睡眠,2019/5/22,替代苯二氮卓类药物方案,Godderis J, Cluydts R., J Sleep Res 1992; I:83,基线,第2晚,第8晚,第9晚,第14晚,BZD,1/2BZD+思诺思5mg,思诺思10
23、mg,BZD: 三唑仑 0.25mg 氯甲西泮 1mg 氟硝西泮 1mg,短期治疗替代方案,2019/5/22,其他睡眠障碍-睡眠过多,发作性睡病 白天发作性不可抗拒过度睡眠状态，可伴有猝倒发作、睡眠发作和睡眠幻觉、睡眠麻痹多见于年轻人，男多于女。病因生理性或器质性的间脑或第三脑室周围病变 治疗 作息合理 职业 中枢兴奋剂,2019/5/22,其他睡眠障碍-睡眠过多,睡眠呼吸暂停综合征OSAHS系指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停或低通气发作在30次以上或AHI5（呼吸气流降低超 过基础水平50%以上，并伴有血氧饱和度下降4%。）OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸浅表，血中2潴留，夜
24、间低氧血症、睡眠结构紊乱 白天嗜睡、心脑肺血管并发症及多脏器损害，严重影响患者生活质量和寿命。,2019/5/22,其他睡眠障碍-睡眠过多,睡眠呼吸暂停综合征 中年男性为9%，中年女性为4%。打鼾者约1/4合并肥胖 分中枢性、阻塞性、混合性三种是糖尿病、高血压病、心脑血管病的重要共同危险因素 多导睡眠图 治疗 非手术 减肥 侧卧 忌酒 忌镇静药 CPAP手术 悬雍垂-腭-咽成形术,2019/5/22,其他睡眠障碍-睡眠过多,躯体疾病伴发睡眠过多 糖尿病、甲状腺功能减退、尿毒症、肝功能衰竭和脑部疾病均可表现睡眠过多,2019/5/22,其他睡眠障碍-睡眠相关障碍,睡行症(Sleep walkin
25、g) 又称梦游症。发生于睡眠第、期，儿童多于成人。表现突然坐起，做某一动作，起床行走穿衣，持续数秒或数分后再睡，次日不能回忆发作情况。常有家族史。 睡惊症(Sleep terror) 也称夜惊（Night terror），表现入睡后突然尖叫、惊恐、出汗、呼吸和心跳加快，持续12分钟，醒后无记忆，多见于儿童。,2019/5/22,其他睡眠障碍-睡眠相关障碍,睡眠暴力（sleep-related violence），是在睡眠过程中发生无意识的伤害他人或自己的行为。轻者只是皮肉之伤，严重者可发生骨折、内出血甚至致命 REM 肌张力增高 氯硝安定,2019/5/22,其他睡眠障碍-睡眠相关障碍,不宁腿综合症 夜间小腿极度不适感 睡眠剥夺 在临床上很常见 BDZ 拟多巴胺,缺铁性贫血 尿毒症 帕金森病 糖尿病 多发性神经病 类风湿性关节炎 药物 如抗抑郁药、抗组胺药、多巴胺受体阻滞剂等。,2019/5/22,睡眠障碍,2019/5/22,睡眠障碍,2019/5/22,
