分枝杆菌.doc

1、分枝杆菌分 枝 杆 菌 属 (Mycobacterium)是 一 类 细 长 略 弯 曲 的 微 生 物 ， 有 时 有 分 枝或 出 现 丝 状 体 。 目 前 在 分 类 学 上 已 将 分 枝 杆 菌 属 归 纳 于 放 线 菌 中 。 对 人 致 病的 放 线 菌 可 分 含 和 不 含 分 枝 菌 酸 两 类 。 分 枝 杆 菌 属 于 含 分 枝 菌 酸 类 。 本 属 细 菌 的 主 要 特 点 是 细 胞 壁 含 有 大 量 脂 质 ， 主 要 是 分 枝 菌 酸 。 这 和 其染 色 性 、 生 长 特 性 、 致 病 性 、 抵 抗 力 等 密 切 相 关 。 一 般 不

2、易 着 色 ， 若 经 加 温或 延 长 染 色 时 间 而 着 色 后 能 抵 抗 强 脱 色 剂 盐 酸 乙 醇 的 脱 色 ， 故 又 称 抗 酸 杆 菌(acid-fast bacilli)。 该 菌 属 无 鞭 毛 、 无 芽 胞 、 不 产 生 内 、 外 毒 素 ， 其 致病 性 和 菌 体 成 分 有 关 。 引 起 的 疾 病 都 呈 慢 性 ， 并 伴 有 肉 芽 肿 。 分 枝 杆 菌 种 类较 多 ， 可 分 为 结 核 分 枝 杆 菌 复 合 群 、 非 结 核 分 枝 杆 菌 和 麻 风 分 枝 杆 菌 三 类 。非 结 核 分 枝 杆 菌 根 据 生 长 速 度

3、和 产 色 等 不 同 又 分 为 4 组 (表 13-1） 。 第 一 节 结 核 分 枝 杆 菌 结 核 分 枝 杆 菌 (M.tuberculosis)， 俗 称 结 核 杆 菌 ， 是 引 起 结 核 病 的 病 原菌 。 可 侵 犯 全 身 各 器 官 ， 但 以 肺 结 核 为 最 多 见 。 结 核 病 至 今 仍 为 重 要 的 传 染病 。 估 计 世 界 人 口 中 1/3 感 染 结 核 分 枝 杆 菌 。 据 WHO 报 道 ， 每 年 约 有 800万 新 病 例 发 生 ， 至 少 有 300 万 人 死 于 该 病 。 我 国 建 国 前 死 亡 率 达 200-

4、300人 /10 万 ， 居 各 种 疾 病 死 亡 原 因 之 首 ， 建 国 后 人 民 生 活 水 平 提 高 ， 卫 生 状 态改 善 ， 特 别 是 开 展 了 群 防 群 治 ， 儿 童 普 遍 接 种 卡 介 苗 ， 结 核 病 的 发 病 率 和 死亡 率 大 为 降 低 。 但 应 注 意 ， 世 界 上 有 些 地 区 因 艾 滋 病 、 吸 毒 、 免 疫 抑 制 剂 的应 用 、 酗 酒 和 贫 困 等 原 因 ， 发 病 率 又 有 上 升 趋 势 。 一 、 生 物 学 性 状 形 态 与 染 色 结 核 分 枝 杆 菌 为 细 长 略 带 弯 曲 的 杆 菌 ，

5、大 小1 4X0.4?m（ 图 14-1A)。 牛 分 枝 杆 菌 则 比 较 粗 短 。 分 枝 杆 菌 属 的 细 菌 细 胞壁 脂 质 含 量 较 高 ， 约 占 干 重 的 60%， 特 别 是 有 大 量 分 枝 菌 酸 (mycolic acid)包围 在 肽 聚 糖 层 的 外 面 ， 可 影 响 染 料 的 穿 入 。 分 枝 杆 菌 一 般 用 齐 尼 （ Ziehl- Neelsen)抗 酸 染 色 法 ， 以 5% 石 炭 酸 复 红 加 温 染 色 后 可 以 染 上 ， 但 用 3%盐酸 乙 醇 不 易 脱 色 。 若 再 加 用 美 蓝 复 染 ， 则 分 枝 杆

6、菌 呈 红 色 ， 而 其 他 细 菌 和 背景 中 的 物 质 为 蓝 色 。 近 年 发 现 结 核 分 枝 杆 菌 在 细 胞 壁 外 尚 有 一 层 荚 膜 。 一 般 因 制 片 时 遭 受 破坏 而 不 易 看 到 。 若 在 制 备 电 镜 标 本 固 定 前 用 明 胶 处 理 ， 可 防 止 荚 膜 脱 水 收 缩 。在 电 镜 下 可 看 到 菌 体 外 有 一 层 较 厚 的 透 明 区 ， 即 荚 膜 ， 荚 膜 对 结 核 分 枝 杆 菌有 一 定 的 保 护 作 用 。 结 核 分 枝 杆 菌 在 体 内 外 经 青 霉 素 、 环 丝 氨 酸 或 溶 菌 酶 诱

7、导 可 影 响 细 胞 壁中 肽 聚 糖 的 合 成 ， 异 烟 肼 影 响 分 枝 菌 酸 的 合 成 ， 巨 噬 细 胞 吞 噬 结 核 分 枝 杆 菌后 溶 菌 酶 的 作 用 可 破 坏 肽 聚 糖 ， 均 可 导 致 其 变 为 L 型 ， 呈 颗 粒 状 或 丝 状（ 图 14-1B 与 C） 。 异 烟 肼 影 响 分 枝 菌 酸 的 合 成 ， 可 变 为 抗 酸 染 色 阴 性 。 这种 形 态 多 形 染 色 多 变 在 肺 内 外 结 核 感 染 标 本 中 常 能 见 到 。 临 床 结 核 性 冷 脓 疡和 痰 标 本 中 甚 至 还 可 见 有 非 抗 酸 性 革

8、兰 阳 性 颗 粒 ， 过 去 称 为 Much 颗 粒 。 该颗 粒 在 体 内 或 细 胞 培 养 中 能 返 回 为 抗 酸 性 杆 菌 ， 故 亦 为 L 型 。 培 养 特 性 专 性 需 氧 。 最 适 温 度 为 37?C， 低 于 30?C 不 生 长 。 结 核 分枝 杆 菌 细 胞 壁 的 脂 质 含 量 较 高 ， 影 响 营 养 物 质 的 吸 收 ， 故 生 长 缓 慢 。 在 一 般培 养 基 中 每 分 裂 1 代 需 时 18 24h， 营 养 丰 富 时 只 需 5h。 初 次 分 离 需 要 营 养 丰 富 的 培 养 基 。 常 用 的 有 罗 氏 （ L

9、owenstein-Jensen） 固 体 培 养 基 ， 内 含 蛋 黄 、 甘 油 、 马 铃 薯 、 无 机 盐 和 孔 雀 绿 等 。 孔 雀绿 可 抑 制 杂 菌 生 长 ， 便 于 分 离 和 长 期 培 养 。 蛋 黄 含 脂 质 生 长 因 子 ， 能 刺 激 生长 。 根 据 接 种 菌 多 少 ， 一 般 2 4 周 可 见 菌 落 生 长 。 菌 落 呈 颗 粒 、 结 节 或 花菜 状 ， 乳 白 色 或 米 黄 色 ， 不 透 明 。 在 液 体 培 养 基 中 可 能 由 于 接 触 营 养 面 大 ，细 菌 生 长 较 为 迅 速 。 一 般 1 2 周 即 可

10、生 长 。 临 床 标 本 检 查 液 体 培 养 比 固 体培 养 的 阳 性 率 高 数 倍 。 生 化 反 应 结 核 分 枝 杆 菌 不 发 酵 糖 类 。 与 牛 分 枝 杆 菌 的 区 别 在 于 结 核 分枝 杆 菌 可 合 成 烟 酸 和 还 原 硝 酸 盐 ， 而 牛 分 枝 杆 菌 不 能 。 热 触 酶 试 验 对 区 别 结核 分 枝 杆 菌 与 非 结 核 分 枝 杆 菌 有 重 要 意 义 。 结 核 分 枝 杆 菌 大 多 数 触 酶 试 验 阳性 ， 而 热 触 酶 试 验 阴 性 ; 非 结 核 分 枝 杆 菌 则 大 多 数 两 种 试 验 均 阳 性 。

11、热 触 酶试 验 检 查 方 法 是 将 浓 的 细 菌 悬 液 置 68?C 水 浴 加 温 20min， 然 后 再 加H2O2。 观 察 是 否 产 生 气 泡 ， 有 气 泡 者 为 阳 性 。 抵 抗 力 结 核 分 枝 杆 菌 细 胞 壁 中 含 有 脂 质 ， 故 对 乙 醇 敏 感 ， 在 70%乙醇 中 2min 死 亡 。 此 外 ， 脂 质 可 防 止 菌 体 水 分 丢 失 ， 故 对 干 燥 的 抵 抗 力 特 别强 。 粘 附 在 尘 埃 上 保 持 传 染 性 8 10d， 在 干 燥 痰 内 可 存 活 6 8 个 月 。 结核 分 枝 杆 菌 对 湿 热 敏

12、感 ， 在 液 体 中 加 热 62 63?C 15min 或 煮 沸 即 被 杀 死 。结 核 分 枝 杆 菌 对 紫 外 线 敏 感 。 直 接 日 光 照 射 数 小 时 可 被 杀 死 ， 可 用 于 结 核 患者 衣 服 、 书 籍 等 的 消 毒 。 结 核 分 枝 杆 菌 的 抵 抗 力 与 环 境 中 有 机 物 的 存 在 有 密 切 关 系 ， 如 痰 液 可 增强 结 核 分 枝 杆 菌 的 抵 抗 力 。 因 大 多 数 消 毒 剂 可 使 痰 中 的 蛋 白 质 凝 固 ， 包 在 细菌 周 围 ， 使 细 菌 不 易 被 杀 死 。 5% 石 炭 酸 在 无 痰 时

13、 30min 可 杀 死 结 核 分 枝 杆菌 ， 有 痰 时 需 要 24h; 5% 来 苏 儿 无 痰 时 5min 杀 死 结 核 分 枝 杆 菌 ， 有 痰 时 需要 1 2h。 结 核 分 枝 杆 菌 对 酸 （ 3% HCl 或 6% H2SO4) 或 碱 （ 4% NaOH) 有 抵 抗 力 ，15min 不 受 影 响 。 可 在 分 离 培 养 时 用 于 处 理 有 杂 菌 污 染 的 标 本 和 消 化 标 本 中的 粘 稠 物 质 。 结 核 分 枝 杆 菌 对 1： 13 000 孔 雀 绿 有 抵 抗 力 ， 加 在 培 养 基 中可 抑 制 杂 菌 生 长 。 结

14、 核 分 枝 杆 菌 对 链 霉 素 、 异 烟 肼 、 利 福 平 、 环 丝 氨 酸 、 乙胺 丁 醇 、 卡 那 霉 素 、 对 氨 基 水 杨 酸 等 敏 感 ， 但 长 期 用 药 容 易 出 现 耐 药 性 ， 而吡 嗪 酰 胺 的 耐 药 性 5%。 变 异 性 结 核 分 枝 杆 菌 可 发 生 形 态 、 菌 落 、 毒 力 、 免 疫 原 性 和 耐 药 性 等变 异 。 卡 介 苗 （ BCG） 就 是 Calmette 和 Guerin 2 人 (1908)将 牛 结 核 分 枝 杆菌 在 含 甘 油 、 胆 汁 、 马 铃 薯 的 培 养 基 中 经 13 年 230

15、 次 传 代 而 获 得 的 减 毒 活疫 苗 株 ， 现 广 泛 用 于 预 防 接 种 。 结 核 分 枝 杆 菌 易 发 生 耐 药 性 。 在 固 体 培 养 基 中 对 常 用 的 含 异 烟 肼1?g、 链 霉 素 10?g、 利 福 平 50?g 能 生 长 的 结 核 分 枝 杆 菌 为 耐 药 菌 。 耐 药 菌株 毒 力 有 所 减 弱 。 异 烟 肼 可 影 响 细 胞 壁 中 分 枝 菌 酸 的 合 成 ， 诱 导 结 核 分 枝 杆菌 成 为 L 型 ,此 可 能 是 耐 异 烟 肼 的 一 种 原 因 。 药 物 敏 感 试 验 表 明 对 异 烟 肼 耐药 ， 而

16、 对 利 福 平 和 链 霉 素 大 多 仍 敏 感 。 故 目 前 治 疗 多 主 张 异 烟 肼 和 利 福 平 或吡 嗪 酰 胺 联 合 用 药 ， 以 减 少 耐 药 性 的 产 生 ， 增 强 疗 效 。 临 床 上 耐 异 烟 肼 菌 株致 病 性 也 有 所 减 弱 。 实 验 证 明 豚 鼠 感 染 结 核 分 枝 杆 菌 常 于 6 周 内 死 亡 ， 且肝 内 见 有 粟 粒 性 病 灶 ; 而 感 染 L 型 后 往 往 要 百 余 天 才 死 亡 ， 病 灶 缺 乏 典 型 结核 结 节 病 变 。 但 L 型 有 回 复 的 特 性 ， 未 经 彻 底 治 疗 可 导

17、 致 复 发 。 近 年 来 世 界 各 地 结 核 分 枝 杆 菌 的 多 耐 菌 株 逐 渐 增 多 ， 甚 至 引 起 暴 发 流 行 。结 核 分 枝 杆 菌 的 耐 药 可 由 自 发 突 变 产 生 （ 原 发 性 耐 药 ） 或 由 用 药 不 当 经 突 变选 择 产 生 （ 继 发 性 耐 药 ） 。 但 多 耐 的 产 生 主 要 可 能 由 于 后 者 。 耐 药 基 因 在 染色 体 上 ， 对 不 同 药 物 的 耐 药 基 因 不 相 连 接 ， 所 以 联 合 用 药 治 疗 有 效 。 对 异 烟肼 耐 药 与 katG 基 因 丢 失 有 关 。 易 感 株

18、有 该 基 因 ， 耐 药 株 无 。 利 福 平 主 要 作用 于 RNA 多 聚 酶 。 编 码 该 酶 的 基 因 (rpoB)突 变 则 引 起 对 利 福 平 耐 药 。 1999年 国 内 报 道 7 株 耐 利 福 平 株 全 部 rpoB 基 因 发 生 突 变 。 敏 感 株 则 否 。 二 、 致 病 性 结 核 分 枝 杆 菌 不 产 生 内 、 外 毒 素 。 其 致 病 性 可 能 与 细 菌 在 组 织 细 胞 内 大量 繁 殖 引 起 的 炎 症 ， 菌 体 成 分 和 代 谢 物 质 的 毒 性 以 及 机 体 对 菌 体 成 分 产 生 的免 疫 损 伤 有

19、关 。 致 病 物 质 与 荚 膜 、 脂 质 和 蛋 白 质 有 关 。 1.荚 膜 荚 膜 的 主 要 成 分 为 多 糖 ， 部 分 脂 质 和 蛋 白 质 。 其 对 结 核 分 枝 杆菌 的 作 用 有 ： 荚 膜 能 与 吞 噬 细 胞 表 面 的 补 体 受 体 3（ CR3） 结 合 ， 有 助 于结 核 分 枝 杆 菌 在 宿 主 细 胞 上 的 粘 附 与 入 侵 ； 荚 膜 中 有 多 种 酶 可 降 解 宿 主组 织 中 的 大 分 子 物 质 ， 供 入 侵 的 结 核 分 枝 杆 菌 繁 殖 所 需 的 营 养 ； 荚 膜 能防 止 宿 主 的 有 害 物 质 进

20、入 结 核 分 枝 杆 菌 ， 甚 至 如 小 分 子 NaOH 也 不 易 进 入 。故 结 核 标 本 用 4% NaOH 消 化 时 ， 一 般 细 菌 很 快 杀 死 ， 但 结 核 分 枝 杆 菌 可 耐 受数 十 分 钟 。 结 核 分 枝 杆 菌 入 侵 后 荚 膜 还 可 抑 制 吞 噬 体 与 溶 酶 体 的 融 合 。 2 脂 质 据 实 验 研 究 细 菌 毒 力 可 能 与 其 所 含 复 杂 的 脂 质 成 分 有 关 ， 特别 是 糖 脂 更 为 重 要 。 索 状 因 子 ： 是 分 枝 菌 酸 和 海 藻 糖 结 合 的 一 种 糖 脂 。能 使 细 菌 在 液

21、 体 培 养 基 中 呈 蜿 蜒 索 状 排 列 （ 图 14-2） 。 此 因 子 与 结 核 分 枝杆 菌 毒 力 密 切 相 关 。 它 能 破 坏 细 胞 线 粒 体 膜 ， 影 响 细 胞 呼 吸 ， 抑 制 白 细 胞 游走 和 引 起 慢 性 肉 芽 肿 。 若 将 其 从 细 菌 中 提 出 ， 则 细 菌 丧 失 毒 力 。 磷 脂 ：能 促 使 单 核 细 胞 增 生 ， 并 使 炎 症 灶 中 的 巨 噬 细 胞 转 变 为 类 上 皮 细 胞 ， 从 而 形成 结 核 结 节 。 硫 酸 脑 苷 脂 (sulfatide)： 可 抑 制 吞 噬 细 胞 中 吞 噬 体

22、与 溶 酶体 的 结 合 ， 使 结 核 分 枝 杆 菌 能 在 吞 噬 细 胞 中 长 期 存 活 。 蜡 质 D： 是 一 种肽 糖 脂 和 分 枝 菌 酸 的 复 合 物 ， 可 从 有 毒 株 或 卡 介 苗 中 用 甲 醇 提 出 ， 具 有 佐 剂作 用 ， 可 激 发 机 体 产 生 迟 发 型 超 敏 反 应 。 3.蛋 白 质 有 抗 原 性 ， 和 蜡 质 D 结 合 后 能 使 机 体 发 生 超 敏 反 应 ， 引 起 组织 坏 死 和 全 身 中 毒 症 状 ， 并 在 形 成 结 核 结 节 中 发 挥 一 定 作 用 。 所 致 疾 病 结 核 分 枝 杆 菌 可

23、 通 过 呼 吸 道 、 消 化 道 或 皮 肤 损 伤 侵 入 易 感 机体 ， 引 起 多 种 组 织 器 官 的 结 核 病 ， 其 中 以 通 过 呼 吸 道 引 起 肺 结 核 为 最 多 。 因肠 道 中 有 大 量 正 常 菌 群 寄 居 ， 结 核 分 枝 杆 菌 必 须 通 过 竞 争 才 能 生 存 并 和 易 感细 胞 粘 附 。 肺 泡 中 无 正 常 菌 群 ， 结 核 分 枝 杆 菌 可 通 过 飞 沫 微 滴 或 含 菌 尘 埃 的吸 入 ， 故 肺 结 核 较 为 多 见 。 1.肺 部 感 染 由 于 感 染 菌 的 毒 力 、 数 量 、 机 体 的 免 疫

24、 状 态 不 同 ， 肺 结 核可 有 以 下 两 类 表 现 。 （ 1） 原 发 感 染 ： 多 发 生 于 儿 童 。 肺 泡 中 有 大 量 巨 噬 细 胞 ， 少 数 活 的 结核 分 枝 杆 菌 进 入 肺 泡 即 被 巨 噬 细 胞 吞 噬 。 由 于 该 菌 有 大 量 脂 质 ， 可 抵 抗 溶 菌酶 而 继 续 繁 殖 ， 使 巨 噬 细 胞 遭 受 破 坏 ， 释 放 出 的 大 量 菌 在 肺 泡 内 引 起 炎 症 ，称 为 原 发 灶 。 初 次 感 染 的 机 体 因 缺 乏 特 异 性 免 疫 ， 结 核 分 枝 杆 菌 常 经 淋 巴 管到 达 肺 门 淋 巴

25、 结 ， 引 起 肺 门 淋 巴 结 肿 大 ， 称 原 发 综 合 征 。 此 时 ， 可 有 少 量 结核 分 枝 杆 菌 进 入 血 液 ， 向 全 身 扩 散 ， 但 不 一 定 有 明 显 症 状 （ 称 隐 性 菌 血 症 ） ；与 此 同 时 灶 内 巨 噬 细 胞 将 特 异 性 抗 原 递 呈 给 周 围 淋 巴 细 胞 。 感 染 3 6 周 ，机 体 产 生 特 异 性 细 胞 免 疫 ， 同 时 也 出 现 超 敏 反 应 。 病 灶 中 结 核 分 枝 杆 菌 细 胞壁 磷 脂 ， 一 方 面 剌 激 巨 噬 细 胞 转 化 为 上 皮 样 细 胞 ， 后 者 相 互

26、 融 合 或 经 核 分 裂形 成 多 核 巨 细 胞 （ 即 朗 罕 巨 细 胞 ） ， 另 一 方 面 抑 制 蛋 白 酶 对 组 织 的 溶 解 ， 使病 灶 组 织 溶 解 不 完 全 ， 产 生 干 酪 样 坏 死 ， 周 围 包 着 上 皮 样 细 胞 ， 外 有 淋 巴 细胞 、 巨 噬 细 胞 和 成 纤 维 细 胞 ， 形 成 结 核 结 节 （ 即 结 核 肉 芽 肿 ） 是 结 核 的 典 型病 理 特 征 。 感 染 后 约 5% 可 发 展 为 活 动 性 肺 结 核 ， 其 中 少 数 患 者 因 免 疫 低 下 ，可 经 血 和 淋 巴 系 统 ， 播 散 至 骨

27、 、 关 节 、 肾 、 脑 膜 及 其 他 部 位 引 起 相 应 的 结 核病 。 90% 以 上 的 原 发 感 染 形 成 纤 维 化 或 钙 化 ， 不 治 而 愈 ， 但 病 灶 内 常 仍 有 一定 量 的 结 核 分 枝 杆 菌 长 期 潜 伏 ， 不 但 能 剌 激 机 体 产 生 免 疫 也 可 成 为 日 后 内 源性 感 染 的 渊 源 。 （ 2） 原 发 后 感 染 ： 病 灶 亦 以 肺 部 为 多 见 。 病 菌 可 以 是 外 来 的 （ 外 源 性感 染 ） 或 原 来 潜 伏 在 病 灶 内 （ 内 源 性 感 染 ） 。 由 于 机 体 已 有 特 异

28、性 细 胞 免 疫 ，因 此 原 发 后 感 染 的 特 点 是 病 灶 多 局 限 ， 一 般 不 累 及 邻 近 的 淋 巴 结 ， 被 纤 维 素包 围 的 干 酪 样 坏 死 灶 可 钙 化 而 痊 愈 。 若 干 酪 样 结 节 破 溃 ， 排 入 邻 近 支 气 管 ，则 可 形 成 空 洞 并 释 放 大 量 结 核 分 枝 杆 菌 至 痰 中 。 1990 国 外 报 道 各 种 类 型 肺 结 核 ， 40%痰 标 本 检 出 L 型 。 近 年 来 有 人 注 意到 病 灶 中 见 有 形 态 不 典 型 的 抗 酸 菌 却 未 见 典 型 结 核 结 节 ， 称 之 为

29、“无 反 应性 结 核 ”。 用 结 核 分 枝 杆 菌 L 型 感 染 实 验 动 物 ， 也 见 有 同 样 情 况 。 这 是 由 于结 核 分 枝 杆 菌 L 型 缺 少 细 胞 壁 脂 质 成 分 ， 不 能 剌 激 结 节 形 成 ， 而 仅 有 淋 巴 结肿 大 和 干 酪 样 坏 死 。 单 从 病 理 变 化 判 断 ， 常 被 误 认 为 慢 性 淋 巴 结 炎 。 有 人 对155 例 曾 诊 断 为 慢 性 淋 巴 结 炎 蜡 块 标 本 作 回 顾 性 研 究 ， 用 卡 介 苗 抗 体 作 免 疫酶 染 色 ， 68.9% 阳 性 ， 抗 酸 染 色 60%为 抗

30、酸 颗 粒 。 说 明 病 例 中 很 大 一 部 分 与结 核 分 枝 杆 菌 L 型 有 关 。 临 床 上 对 此 应 予 注 意 ， 以 防 漏 诊 与 误 诊 。 2.肺 外 感 染 部 分 患 者 结 核 分 枝 杆 菌 可 进 入 血 液 循 环 引 起 肺 内 、 外 播 散 ，如 脑 、 肾 结 核 ， 痰 菌 被 嚥 入 消 化 道 也 可 引 起 肠 结 核 、 结 核 性 腹 膜 炎 等 。 国 外有 报 道 332 例 血 标 本 仅 2 例 培 养 出 结 核 分 枝 杆 菌 ， 但 将 此 标 本 注 入 豚 鼠 皮 下 12% 感 染 结 核 。 说 明 结 核

31、 分 枝 杆 菌 在 血 中 播 散 的 大 多 不 是 一 般 细 菌 型 ， 而 是一 种 不 易 生 长 的 L 型 。 近 年 有 不 少 肺 外 结 核 的 新 报 道 ， 结 核 分 枝 杆 菌 的 检 出率 L 型 多 于 细 菌 型 ： 如 儿 童 结 核 性 脑 膜 炎 10 例 脑 脊 液 培 养 ， 9 例 培 养 出 L型 ， 细 菌 型 仅 1 例 。 老 年 性 前 列 腺 肥 大 排 尿 困 难 ， 术 后 病 理 切 片 抗 酸 菌 L型 占 61.2%， 无 1 例 为 典 型 抗 酸 杆 菌 。 慢 性 前 列 腺 炎 常 规 培 养 阴 性 者 ， 近1/

32、3 检 出 抗 酸 菌 L 型 。 不 育 症 男 子 精 液 检 查 单 见 抗 酸 杆 菌 7%， 单 见 抗 酸 L型 14%, 电 镜 检 查 见 L 型 吸 附 于 精 子 头 、 尾 。 以 结 核 分 枝 杆 菌 L 型 感 染 小鼠 ， 73% 睾 丸 间 质 炎 症 中 见 有 抗 酸 菌 L 型 。 三 、 免 疫 性 免 疫 机 制 结 核 分 枝 杆 菌 是 胞 内 感 染 菌 ， 其 免 疫 主 要 是 以 T 细 胞 为 主的 细 胞 免 疫 。 T 细 胞 不 能 直 接 和 胞 内 菌 作 用 ， 必 须 先 与 感 染 细 胞 反 应 ， 导 致细 胞 崩 溃

33、 ， 释 放 出 结 核 分 枝 杆 菌 。 机 体 对 结 核 分 枝 杆 菌 虽 能 产 生 抗 体 ， 但 抗体 只 能 与 释 出 的 细 菌 接 触 起 辅 助 作 用 。 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 呼 吸 道 后 ， 由 于 肺泡 中 80% 90% 是 巨 噬 细 胞 ， 10% 是 淋 巴 细 胞 （ T 细 胞 占 多 数 ） ； 原 肺 泡 中未 活 化 的 巨 噬 细 胞 抗 菌 活 性 弱 ， 不 能 防 止 所 吞 噬 的 结 核 分 枝 杆 菌 生 长 ， 反 可将 结 核 分 枝 杆 菌 带 到 他 处 。 但 可 递 呈 抗 原 ， 使 周 围 T 淋 巴

34、 细 胞 致 敏 。 致 敏淋 巴 细 胞 可 产 生 多 种 淋 巴 因 子 ， 如 IL-2、 IL-6、 INF- ?， 他 们 与 TNF-的 共 同 作 用 可 杀 死 病 灶 中 的 结 核 分 枝 杆 菌 。 淋 巴 因 子 中 INF- ? 是 主 要 的 ，有 多 种 细 胞 能 产 生 INF- ?， 浸 润 的 先 后 为 NK、 ? / T 和CD4+、 CD8+ / T 细 胞 。 上 述 细 胞 有 的 可 直 接 杀 伤 靶 细 胞 ， 有 的 产 生 淋 巴 因子 激 活 巨 噬 细 胞 ， 使 吞 噬 作 用 加 强 引 起 呼 吸 暴 发 ， 导 致 活 性

35、 氧 中 介 物 和 活 性氮 中 介 物 的 产 生 而 将 病 菌 杀 死 。 机 体 内 的 T 细 胞 根 据 抗 原 受 体 （ TCR） 的 不 同 可 分 2 种 ： 一 种 由 链与 链 组 成 ， 称 / T 细 胞 （ 含 CD4 或 CD8 标 志 ） ,另 一 种 由 ? 链 和 链 组 成 ， 称 ? / T 细 胞 （ 大 多 无 CD4 或 CD8 标 志 ） 。 人 与 小 鼠 外 周 血 中 前者 ?90%， 后 者 10%。 在 抗 分 枝 杆 菌 免 疫 中 这 2 种 T 细 胞 均 起 到 重 要 作 用 。在 感 染 早 期 / T 细 胞 尚 未

36、升 至 高 峰 时 ， 结 核 分 枝 杆 菌 受 ? / T 细 胞 控制 。 在 与 结 核 分 枝 杆 菌 接 触 后 ? / T 细 胞 即 大 量 增 殖 。 健 康 人 经 分 枝 杆 菌提 取 物 剌 激 7 10d 后 ， 外 周 淋 巴 细 胞 中 ? / T 细 胞 可 有 所 增 加 ， 其 作 用 与 / T 细 胞 同 样 可 杀 伤 结 核 分 枝 杆 菌 。 近 年 来 证 明 小 鼠 感 染 牛 分 枝 杆 菌 后 ? / T 细 胞 迅 速 汇 集 到 炎 症 区 ， 增 殖 的 主 要 是 V ? 9 2T 细 胞 亚 群 ， 但 人 活动 性 结 核 时

37、此 亚 群 有 所 下 降 。 近 年 来 注 意 到 ? / T 细 胞 攻 击 的 主 要 是 分 枝 杆 菌 中 的 一 种 热 休 克 蛋 白(heat shock protein,HSP)。 HSP 是 一 种 具 有 高 度 保 守 性 的 蛋 白 质 ， 从 原 核细 胞 到 动 植 物 中 均 有 ， 其 氨 基 酸 顺 序 有 50%同 源 。 在 正 常 生 物 中 含 量 极 少 ，但 在 感 染 、 发 热 、 细 胞 恶 变 等 外 界 环 境 条 件 改 变 时 即 大 量 产 生 ， 故 HSP 又称 应 激 蛋 白 （ stress protein)。 HSP

38、在 许 多 病 原 菌 中 均 有 ， 其 氨 基 酸 序 列有 共 同 成 分 ， 不 同 细 菌 引 起 的 亚 临 床 感 染 均 可 引 起 一 定 程 度 相 同 的 免 疫 ， 被认 为 是 非 特 异 性 免 疫 。 结 核 的 免 疫 属 于 感 染 免 疫 (infection immunity)， 又 称 有 菌 免 疫 ， 即只 有 当 结 核 分 枝 杆 菌 或 其 组 分 存 在 体 内 时 才 有 免 疫 力 。 一 旦 体 内 的 结 核 分 枝杆 菌 或 其 组 分 全 部 消 失 ， 免 疫 也 随 之 不 存 在 。 免 疫 与 超 敏 反 应 随 着 机

39、体 对 结 核 分 枝 杆 菌 产 生 保 护 作 用 的 同 时 ， 也 可以 看 到 有 迟 发 型 超 敏 反 应 的 产 生 ， 二 者 均 为 T 细 胞 介 导 的 结 果 。 从 郭 霍 现象 (Koch phenomenon)可 以 看 到 ， 将 结 核 分 枝 杆 菌 初 次 注 入 健 康 豚 鼠 皮 下 , 10 14d 后 局 部 溃 烂 不 愈 ， 附 近 淋 巴 结 肿 大 ， 细 菌 扩 散 至 全 身 ， 表 现 为 原发 感 染 的 特 点 。 若 以 结 核 分 枝 杆 菌 对 以 前 曾 感 染 过 结 核 的 豚 鼠 进 行 再 感 染 ， 则 于 1

40、 2d 内 局 部 迅 速 产 生 溃 烂 ， 易 愈 合 。 附 近 淋 巴 结 不 肿 大 ， 细 菌 亦 很少 扩 散 ， 表 现 为 原 发 后 感 染 的 特 点 。 可 见 再 感 染 时 溃 疡 浅 、 易 愈 合 、 不 扩 散 ，表 明 机 体 已 有 一 定 免 疫 力 。 但 再 感 染 时 溃 疡 发 生 快 ， 说 明 在 产 生 免 疫 的 同 时有 超 敏 反 应 的 参 与 。 近 年 来 研 究 表 明 结 核 分 枝 杆 菌 诱 导 机 体 产 生 免 疫 和 超 敏反 应 的 物 质 不 同 。 超 敏 反 应 主 要 由 结 核 菌 素 蛋 白 和 蜡

41、质 D 共 同 引 起 ， 而 免疫 则 由 结 核 分 枝 杆 菌 核 糖 体 RNA(rRNA)引 起 。 二 种 不 同 抗 原 成 分 激 活 不 同 的T 细 胞 亚 群 释 放 出 不 同 的 淋 巴 因 子 所 致 。 结 核 菌 素 试 验 结 核 菌 素 试 验 是 应 用 结 核 菌 素 进 行 皮 肤 试 验 来 测 定 机 体对 结 核 分 枝 杆 菌 是 否 能 引 起 超 敏 反 应 的 一 种 试 验 。 1.结 核 菌 素 试 剂 以 往 用 旧 结 核 菌 素 （ old tuberculin,OT)。 系 将 结核 分 枝 杆 菌 接 种 于 甘 油 肉 汤

42、 培 养 基 ， 培 养 4 8 周 后 加 热 浓 缩 过 滤 制 成 。 稀释 2 000 倍 ， 每 0.1ml 含 5 单 位 。 目 前 都 用 纯 蛋 白 衍 化 物 (purified protein derivative,PPD)。 PPD 有 二 种 ： 人 结 核 分 枝 杆 菌 制 成 的 PPD-C 和卡 介 苗 制 成 的 BCG-PPD。 每 0.1ml 含 5 单 位 。 2.试 验 方 法 与 意 义 常 规 试 验 分 别 取 2 种 PPD 5 个 单 位 注 射 两 前 臂 皮内 ， 48 72h 后 红 肿 硬 结 超 过 5mm 者 为 阳 性 ， 1

43、5mm 为 强 阳 性 ， 对 临 床 诊断 有 意 义 。 若 PPD-C 侧 红 肿 大 于 BCG-PPD 侧 为 感 染 。 反 之 ， BCG-PPD 侧 大于 PPD-C 侧 ， 可 能 系 卡 介 苗 接 种 所 致 。 阴 性 反 应 表 明 未 感 染 过 结 核 分 枝 杆 菌 ， 但 应 考 虑 以 下 情 况 ： 感 染 初期 ， 因 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 后 需 4 周 以 上 才 能 出 现 超 敏 反 应 ; 老 年 人 ; 严重 结 核 患 者 或 正 患 有 其 他 传 染 病 ， 如 麻 疹 导 致 的 细 胞 免 疫 低 下 ; 获 得 性 细胞

44、 免 疫 低 下 ， 如 艾 滋 病 或 肿 瘤 等 用 过 免 疫 抑 制 剂 者 。 为 排 除 假 阴 性 ， 国 内 有的 单 位 加 用 无 菌 植 物 血 凝 素 （ PHA） 针 剂 ， 0.1ml 含 10 g 作 皮 试 。 若24h 红 肿 大 于 PHA 皮 丘 者 为 细 胞 免 疫 正 常 ， 若 无 反 应 或 反 应 不 超 过 PHA 皮丘 者 为 免 疫 低 下 。 四 、 微 生 物 学 检 查 法 结 核 病 的 症 状 和 体 征 往 往 不 典 型 ， 虽 可 借 助 X 线 摄 片 诊 断 ， 但 确 诊 仍有 赖 于 细 菌 学 检 查 。 标 本

45、 标 本 的 选 择 根 据 感 染 部 位 。 可 取 痰 、 支 气 管 灌 洗 液 、 尿 、 粪 、 脑脊 液 或 胸 、 腹 水 。 其 他 肺 外 感 染 可 取 血 或 相 应 部 位 分 泌 液 或 组 织 细 胞 。 直 接 涂 片 镜 检 标 本 直 接 涂 片 或 集 菌 后 涂 片 ， 用 抗 酸 染 色 。 若 找 到 抗 酸阳 性 菌 即 可 初 步 诊 断 。 抗 酸 染 色 一 般 用 Ziehl-Neelsen 法 。 为 加 强 染 色 ，可 用 IK(intensified Kinyoun)法 染 色 。 将 石 炭 酸 复 红 染 色 过 夜 ， 用 0

46、.5% 盐 酸 乙 醇 脱 色 30s， 则 包 括 大 多 结 核 分 枝 杆 菌 L 型 也 可 着 色 。 为 提 高 镜 检 敏感 性 ， 也 可 用 金 胺 染 色 ， 在 荧 光 显 微 镜 下 结 核 分 枝 杆 菌 呈 显 金 黄 色 荧 光 。 浓 缩 集 菌 先 集 菌 后 检 查 ， 可 提 高 检 出 率 。 培 养 与 动 物 试 验 也 必 须 经 集菌 过 程 以 除 去 杂 菌 。 脑 脊 液 和 胸 、 腹 水 无 杂 菌 ， 可 直 接 离 心 沉 淀 集 菌 。 痰 、支 气 管 灌 洗 液 、 尿 、 粪 等 污 染 标 本 需 经 4% NaOH（ 痰

47、 和 碱 的 比 例 为 1:4,尿 、支 气 管 灌 洗 液 和 碱 的 比 例 为 1:1） 处 理 15min， 时 间 过 长 易 使 结 核 分 枝 杆 菌L 型 与 非 结 核 分 枝 杆 菌 死 亡 。 尿 标 本 先 加 5% 鞣 酸 、 5% 乙 酸 各 0.5ml 于 锥形 量 筒 内 静 置 ， 取 沉 淀 物 处 理 。 处 理 后 的 材 料 再 离 心 沉 淀 。 取 沉 淀 物 作 涂 片染 色 镜 检 。 若 需 进 一 步 作 培 养 或 动 物 接 种 ， 应 先 用 酸 中 和 后 再 离 心 沉 淀 。 分 离 培 养 将 经 中 和 集 菌 材 料 接

48、 种 于 固 体 培 养 基 ， 器 皿 口 加 橡 皮 塞 于37 培 养 ， 每 周 观 察 1 次 。 结 核 分 枝 杆 菌 生 长 缓 慢 ， 一 般 需 2 4 周 长 成 肉眼 可 见 的 落 菌 。 液 体 培 养 可 将 集 菌 材 料 滴 加 于 含 血 清 的 培 养 液 ， 则 可 于1 2 周 在 管 底 见 有 颗 粒 生 长 。 取 沉 淀 物 作 涂 片 ， 能 快 速 获 得 结 果 ， 并 可 进 一步 作 生 化 、 药 敏 等 测 定 和 区 分 结 核 分 枝 杆 菌 与 非 结 核 分 枝 杆 菌 。 国 内 学 者 已证 明 结 核 分 枝 杆 菌

49、 L 型 可 存 在 于 血 细 胞 内 或 粘 附 于 细 胞 表 面 。 这 种 患 者 往 往血 沉 加 快 ， 用 低 渗 盐 水 溶 血 后 立 即 接 种 高 渗 结 核 分 枝 杆 菌 L 型 培 养 基 能 提高 培 养 阳 性 率 。 动 物 试 验 将 集 菌 后 的 材 料 注 射 于 豚 鼠 腹 股 沟 皮 下 ， 3 4 周 后 若 局 部淋 巴 结 肿 大 ， 结 核 菌 素 试 验 阳 转 ， 即 可 进 行 解 剖 。 观 察 肺 、 肝 、 淋 巴 结 等 器官 有 无 结 核 病 变 ， 并 作 形 态 、 培 养 等 检 查 。 若 6 8 周 仍 不 见 发 病 ， 也 应 进行 解 剖 检 查 。 快 速 诊 断 一 般 涂 片 检 查 菌 数 需 5x103 4/ml,培 养 需 1x102/ml,标 本中 菌 数 少 于 此 数 时 不 易 获 得 阳 性 结 果 ， 且 培 养 需 时 较 长 。 目 前 已 将 多 聚 酶 链反 应 （ PCR） 扩 增 技 术 应 用 于 结 核 分 枝 杆 菌 DNA 鉴 定 ， 每 ml 中 只 需