1、十二项核心制度：首科首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、值班、交接班制度。首科首诊负责制度1.门诊或急诊病人挂号就诊时，首科首诊医生应抱着高度的责任心为病人跟踪服务，不得以任何理由推诿病人。2.首诊医生应认真询问病史、体格检查和书写好门诊病历。3.若是非本专科的病人，由首诊医生负责请相应专业医师会诊。4.危重病人或行动不方便的病人应由首诊医生负责请相关会诊医生到现场会诊，全程负责直至确定诊断方向和收治科室。若诊治有困难，须按会诊制度或转院制度执行。查房制度一、查房是病区最重要的医疗活动之一，
2、时各级医师对病人进行诊断治疗的一项基本措施。各级医务人员必须重视查房工作，不断加强基础知识学习和基本技能的训练，更新知识，提高查房的质量。二、科主任、主任（副主任）医师每周至少查房二次；主治医师每日至少查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次，有带教任务的科室要开展教学查房。1.科主任、主任（副主任）医师查房内容主要时：解决下级医师诊治有困难的病例，抗感染药物应用是否合理，重点检查疑难病例、重危病员的诊断和治疗，决定重大手术和特殊检查治疗，抽查医疗护理质量，结合重点病例进行示教，培养指导下级医师。护士长每周一次参加科主任查房，吸取意见，检查护理质量。2.主治医师查房内容是：对所管的病人分组
3、进行系统查房，重点对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病员进行检查与分析讨论，检查病历并纠正下级医师在诊断、治疗、记录方面的错误及不当之处，确定入院诊断，检查医嘱执行情况和治疗效果，抗感染药物应用是否合理，听取医护人员的反映和病人的陈述，了解病情变化，是否要进行会诊，决定出（转）院。3.住院医师查房内容是：每日上午、下午或晚上各一次，重点巡视检查和处理危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视检查一般病员，对检查报告单的结果进行分析，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，对危重病例，疑难病例及时向上级医师报告。检查病员饮食情况，
4、主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。三、各级医师查房应反映在病程记录中。具体按病历书写规范执行。四、以下情况必须有主治医师以上人员查房记录：1.入院三天内的病人2.病情危重或疑难者3.手术和重大特殊检查前4.病情发生重要变化或重要医嘱更改时5.病人出院前三天或转院时五、主治医师及其以上专业职称人员担任住院医师工作直接管床时，凡遇重危、疑难病人及重大手术也应有上级医师（科主任）查房，并有详细的记录。六、护士长组织护理人员 每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。七、院领导及各职能科室负责人应有计划、有目的定期参加各科的查房，检查医疗质量，了解危重病人的诊治
5、计划，听取医患各方面的建议，及时解决存在的问题。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理（红色） 、二级护理（黄色） 、三级护理（白色） 。一、特级护理（一）分级护理原则1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者2、重症监护患者3、各种复杂或者大手术后的患者4、严重创伤或大面积烧伤的患者5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者（二）分级护理要点：1、严密观察患者病情变化
6、，监测生命体征2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3、根据医嘱，准确测量出入量4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施5、保持患者的舒适和功能体位6、实施床旁交接班二、一级护理（一）分级护理原则1、病情趋向稳定的重症患者2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者（二）分级护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化2、根据患者病情，测量生命体征3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护
7、理及管路护理等，实施安全措施5、提供护理相关的健康指导三、二级护理（一）分级护理原则1、病情稳定，仍需卧床的患者2、生活部分自理的患者（二）分级护理要点：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化2、根据患者病情，测量生命体征3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施5、提供护理相关的健康指导四、三级护理（一）分级护理原则1、生活完全自理且病情稳定的患者2、生活完全自理且处于康复期的患者（二）分级护理要点：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化2、根据患者病情，测量生命体征3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4、提供护理相关的健康教育疑难病例讨论制度：
8、凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。会诊制度1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2.科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般应在两天内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4.科内会诊：有经治医师或主治医师提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。一般右申请科主任主持，医务科要有人参加。6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主
9、任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。危重病人管理制度术前讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。死亡
10、病例讨论制度：凡死亡病例，一般应死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，单但不持于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号） 。2.止血医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要反复核对；静脉给药要注意有无变质
11、，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌，5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）药房1.配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方内容相符；查对药品有无变质；是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意等事项。（三）病理科1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报时，查对单位。（四）理疗科及针灸科1.各种治疗时，查对科别、病房
12、、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（五）特殊检查室（心电图、脑电图、基础代谢等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.报告时查对科室、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。护理查对制度一、医嘱查对制度1.医生开写医嘱，护士上电脑后，应做好班班查对。2.开写医嘱者与查对者均须签名。3.临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。4.一
13、般情况下不执行口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行，并保留用过的安瓿瓶，经补开医嘱并由二人查对后再弃去。5.整理医嘱单后，必须经二人查对。6.护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液时严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合或标签不清不得使用。摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时药反复核对，用后保留安瓿。同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌
14、。发药或注射稍，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。三、输血查对制度查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。输血完毕，血袋保留 24 小时，以备必要时检查。四、饮食查对制度1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床头饮食卡、床号、姓名及饮食种类。2.发饮食前，查对饮食单与饮
15、食种类是否相符。3.开饭时，在病人床头再查对一次。五、手术病人查对制度1.术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）2.查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3.查无菌包内的灭菌指示剂，以及手术器械是否安全。4.腹腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。5.手术取下的标本，由洗手护士、巡回护士与手术者核对，再填写病理检验单送检。六、供应室查对制度1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2.发器械包时，要查对名称、打包人签名、消毒日期及灭菌指示剂。3.收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况
16、。病历书写制度（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历的书写要求1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或主诉由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断和印象及治疗、处理意见均需记载于病历上，由医师书写签字。2.间隔时间过久或与前次不同的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4.请求
17、他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病例上填写清楚。5.被邀请的会诊医师应在请示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7.门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。（四）住院病历的书写要求1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。2.书写时力求详尽、整齐、准确，可要求入院后 24 小时内完成，急诊应即刻
18、检查填写。3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并要做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志） 。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。4.再次入院者应写再次入院病历。5.病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。6.病程记录（包括日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次危重病员和骤然变化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。7.科内或全院性会诊及疑
19、难病症的讨论，应做详细记录。他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填写入病程记录内。9.凡移交病员均需由交班医师作出小结填入病程记录内，接到小结由经治医师负责填入病程记录内。10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12.出院总结和死亡记录应在当天完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划
20、（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论应做详细记录。13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。值班、交接班制度1.根据医院和科室的情况施行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。2.值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。3.值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理九，整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交待，与接班者共同做好交接后方可离开。4.值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清时，应立即查实、确认。5.各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。
