1、预防血管内导管相关感染指南（译文）2005-12-29 13:23:00 来源： 频道：北京军区总医院药理科 李勇（译） 注：翻译可能有误，欢迎指正资料来源：Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. 由美国感染病协会（IDSA ）制订，发表在 Clinical infectious diseases 2002; 35:1281-307 一、缩写 BSIs Bloodstream infections 血流感染 CRBSI Intravascular catheter-related bl
2、oodstream infections 血管内导管相关血流感染 CVCs Central venous catheters 中心静脉导管 ICU Intensive care units 重症监护病房 PICC Peripherally inserted central venous catheter 经外周中心静脉导管 CRBSI 发生率的常用表示方法 x 例次/1000 个导管留置日。 二、预防血管内导管相关感染的要点 1 对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训 2 留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作 3 2%氯己定制剂消毒皮肤预防感染效果最好 4 常规更换中心静脉
3、导管不是预防感染的有效措施 5 常规预防措施实施后，感染几率若仍居高不下，可考虑使用抗感染药物封管 三、基本知识介绍 1一般情况 一定条件下，留置血管内导管是必需的医疗操作。但是，置管患者存在发生感染的危险，包括局部感染、CRBSI、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎、眼内炎等。 CRBSI 的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情（如基础疾病、疾病严重程度等）等因素相关。 外周静脉导管相关局部和 BSIs 发生率很低，但由于使用频率最高，造成的严重感染也时有报道。血管内导管相关的严重感染主要与 CVCs相关。在 ICU，血管内导管相关感
4、染发生率通常高于普通病房和门诊，部分原因包是：CVCs 留置时间长，医院内细菌定植于患者机体，导管相关的医疗操作频率高。此外，某些插管是在紧急条件下进行的，无菌操作不严格。某些插管，如肺动脉、外周动脉插管，测定血流动力学参数、抽血等医疗操作频率高，污染和继发感染的危险大。 在美国，不同医疗单位 CVCs 相关 BSI 发生率不同。例如在 ICU，平均发生率为 5.3 例次/1000d，每年大约有 80,000 例。估计其所有医疗单位每年发生 CVCs 相关 BSI 的患者人数大致为 250,000 例次。这一人群的归因死亡率(attributable mortality)还没有准确、一致的统计
5、数据，不同调查报道数据不同。例如，若按病情严重程度分组对照，感染并不增加重症患者死亡率，而在回顾性调查中发现，若不按病情严重程度分组，患者死亡率最高可增加 35%。一般来讲，CVCs 相关 BSIs 患者归因死亡率为 12%25%左右。 导管相关感染同时也耗费大量卫生资源。为了降低感染率，需要医务人员、卫生管理人员的共同协作，也需要对患者进行教育，预防和早期发现感染。 2血管内导管分类及感染危险因素 21 血管内导管分类 血管内导管分类方法很多。按照导管插入血管的分类，分为外周静脉导管，中心静脉导管，动脉导管。按照导管留置时间分类，分为临时导管，短期导管，长期导管。按照导管穿刺部位分类，分为锁
6、骨下静脉导管，股静脉导管，颈内静脉导管，外周静脉导管，PICC 等。按照导管是否通过皮下隧道分类，分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管。按照导管长度分类，分为长导管，短导管等。此外，还可以根据导管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔数等进行分类。具体可参考表 1。 表 1 血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管长度 备注外周静脉导管(peripheral venous catheters,short)通常在前臂和手部静脉 3 inches 长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheral arterial catheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动
7、脉3 inches 发生感染危险的小，很少引起血流感染Midline catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉38 inches 某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）8cm，长度受患者身材影响大多数 CRBSI 与此类导管相关肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)Teflon 导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封
8、管，血流感染发生率与 CVCs 相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉20cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉 8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管(totally implantable)皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉8cm，长度受患者身材影响CRBSI 发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导
9、管时需手术脐带血管导管(umbilical catheters)插入脐动脉或者脐静脉 6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似22 CRBSI 的不同定义和区别 血管内导管相关感染包括局部感染和全身感染，总的发生率很难统计。CRBSI 是最为理想的统计指标，它反应了最严重的感染的发生情况。CRBSI 的感染监测用定义（surveillance definitions）和临床定义（clinical definitions）之间存在差异。感染监测用定义是指患者留置CVCs 后发生的血流感染，导管之外的感染源被排除。感染监测用定义的可操作性好，但是，如果导致菌血症的原发灶没有被及时发现，例如手
10、术切口感染、腹腔内感染、院内肺炎、泌尿系感染等，这个定义可能导致 CRBSI 发生率的统计值高于实际值。感染监测用定义的英文可表达为 Catheter-associated BSIs，直译为导管相关的血流感染。临床定义为留置血管内导管患者发生 BSIs，经过仔细分析病情，排除其他感染源，并且导管尖端培养出与血流感染一致的致病菌。临床定义更为准确一些。但操作难度大。临床定义的英文表达为 Catheter-related BSIs，直译为导管导致的血流感染。由于国内将 Catheter-related BSIs 均译为血管内导管相关血流感染，此处为了阅读方便，不再直译此定义。读者阅读材料时应该注意
11、作者采用何种定义。 3流行病学和危险因素 医院内发生的血流感染大多数与使用中心静脉导管相关，置管患者发生血流感染的几率远高于未置管患者。CVCs 相关血流感染发生率与医院规模与类型、病房功能分类和 CVCs 类型等诸多因素相关。不同类型的 ICU 病房 CVCs 相关血流感染发生率不同，见表 2。 影响感染发生率的因素包括：患者情况，如疾病严重程度、基础疾病；血管内导管情况，例如择期插管和紧急插管，穿刺点，隧道式和非隧道式等。各医疗单位应该对导管相关感染发生率进行监测，与基准发生率、其他单位发生率进行比较，以便及时发现问题。 表 2 CVCs 导管相关 BSIs 发生率 19922001 IC
12、U 类型 平均感染发生率（例次/1000d） 心脏病 4.5心肺 2.9内科 5.9内科/外科教学医院其他神经外科5.33.84.7高危新生儿监护室1000g10011500g15012500g2500g11.36.94.03.8儿科外科创伤呼吸7.65.37.93.44致病微生物 医院获得性血流感染的致病菌随着时间发生变化，见表 3。值得注意的是这些致病菌多为耐药菌。1999 年，50%以上的金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药。1989 年，ICU 分离的肠球菌中 0.5%对万古霉素耐药，而到了 1999 年，耐药比例达到 25.9%。假丝酵母菌的耐药情况随着时间的推移在加重。某些资料报道，血培养
13、获得的白色假丝酵母菌菌株，其中 10%对氟康唑耐药。引起血流感染的假丝酵母菌中，48%为非白色假丝酵母菌，包括光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌，这些菌株对氟康唑、伊曲康唑耐药性比白色假丝酵母菌更强。CRBSI 致病菌中的肠杆菌科细菌，可产生超广谱 -内酰胺酶（ESBLs），尤其是肺炎克雷伯菌，不仅对广谱三代头孢菌素耐药，对亚胺培南等也可产生耐药。 表 3 血流感染常见致病菌 致病菌 19861989%19921999%革兰氏阳性菌 51 63 凝固酶阴性葡萄球菌 27 37金黄色葡萄球菌 16 13肠球菌 8 13革兰氏阴性杆菌 19 14 大肠杆菌 6 2肠杆菌属细菌 5 5绿脓杆菌 4 4肺
14、炎克雷伯菌 4 3假丝酵母菌 8 8 5发病机理 对于短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌通过皮下隧道移植到导管尖端，随后引起感染，为最常见的感染途径（通常置管后 10 天以内发生感染，此时间来自于其他资料）。对于长期留置导管，导管头（hub）被细菌污染，导管腔发生细菌定植，引起感染（通常置管 30 天以后发生感染，此时间来自于其他资料）。较少情况下，血行播散的细菌可种植于血管内导管，形成新的感染灶。输液引起的 CRBSI 最为少见。 导管导致感染的重要影响因素包括：1）静脉导管的材质，2）致病菌的毒力。体外试验发现，与聚四氟乙烯（Teflon）、硅胶（Silicone elastomer）、聚
15、氨基甲酸乙酯血管内导管相比，聚氯乙烯、聚乙烯导管抵抗细菌附着的能力低。在美国，此两种材料所制导管已经很少使用。某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如表皮葡萄球菌、醋酸钙不动杆菌、绿脓假单胞菌等，既而发生细菌定植和感染。此外，某些材质的导管容易发生血栓，而血栓也是感染的促发因素之一，预防导管血栓形成可能降低 CRBSI 风险。 致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用。例如，导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质，金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上。与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强。此外，某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖，称为菌毛（sl
16、ime），这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病力增强。在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染，估计与此机制相关。 四、预防血管内导管相关感染的一般措施 1质量控制和持续培训 为了降低血管内导管相关感染的危险，必须在患者安全和医疗费用之间寻找一个平衡点。随着对发病机制的认识、技术的发展、医务人员的变动，感染控制和预防措施也在发生变化。可行的、周密的预防规范和医务人员的教育，对降低感染率至关重要。例如，标准化的无菌操作、专业的输液队伍可降
17、低感染率；插管和护理人员缺乏经验，护理人员不足，可增加感染率。 2穿刺点的选择 穿刺点影响感染和静脉炎的发生率。其中，感染率与血栓性静脉炎、穿刺点部位细菌密度等因素相关。 静脉炎是引起感染的危险因素。成人患者，选择下肢血管作为穿刺点，发生感染的危险高于上肢血管。此外，手部血管发生静脉炎的危险小于腕部和前臂血管。 穿刺部位皮肤细菌密度是 CRBSI 重要危险因素。为了降低感染率，建议选择锁骨下静脉穿刺留置 CVCs，尽量不选择颈部、下肢等处。虽然没有随机临床试验比较不同穿刺点的感染率，但选择颈内静脉穿刺时，导管相关感染率高于锁骨下和股静脉。 成人患者，股静脉置管时，发生导管细菌定植的几率较高。同
18、时，与颈内、锁骨下静脉置管相比，股静脉置管发生深部静脉血栓的危险大，发生导管相关感染的可能性也高，所以，条件允许时，尽量避免选择股静脉作为穿刺点。例外的情况是，对小儿患者的调查发现，与其他穿刺点比较，股静脉置管发生机械损伤的几率低，感染发生率相当。对于成人患者，做锁骨下静脉穿刺，有利于感染的预防，但是选择此处作为穿刺点时，也应考虑其他因素，例如发生机械损伤的危险、锁骨下静脉狭窄、插管人员技术等。调查发现，床边超声引导下进行穿刺，可明显降低机械损伤发生率。总之，选择何处作为穿刺点，应该综合考虑以下因素：患者的舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等），发生机械损伤的
19、危险（出血和气胸等），有无床边超声，感染危险程度等诸多因素。 3血管内导管的材质 与聚氯乙烯、聚乙烯材质的导管比较，聚四氟乙烯、聚氨基甲酸乙酯材质导管引起感染的几率低。钢针用于外周静脉穿刺时，引起感染的几率很低，与硅胶导管相似，但使用钢针输液时容易发生渗液，如果所输注药物具有较大刺激性，可引起较严重损害。 4手的卫生和无菌操作 外周静脉导管，穿刺和护理前，仔细洗手，操作时严格无菌操作，即可有效预防感染。可使用无水乙醇制剂消毒医务人员的手，也可使用消毒香皂后用大量水冲洗。操作时医务人员通常可以不戴无菌手套，换上清洁操作手套即可，插入导管时尽量采用“no-touch”技术。但是，无菌手套对医务人员
20、的保护作用更好。 对于中心静脉导管，对预防感染的要求更为严格。中心静脉穿刺时，以往的无菌操作标准是戴无菌手套、铺小无菌单。近来研究发现，插管时实施更高标准的无菌操作，例如戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大无菌单，可显著减少 CRBSI 发生率。尽管上述操作对预防PICC、midline 导管相关感染的效果还没有研究，留置 PICC 时也应该执行相似标准。 5皮肤消毒 乙醇、碘酒、聚维酮碘广泛用于皮肤消毒。与 10%聚维酮碘、70%乙醇相比，2%氯己定酊制剂有效降低 BSI 发生率，遗憾的是此类制剂国内市场无供应。不管使用何种制剂消毒皮肤，必须注意的是这些药物发挥作用的时间。 6保护穿刺
21、点的敷料 透明的、半渗透性的聚氨基甲酸乙酯贴膜使用越来越广泛。这种贴膜可有效保护导管，可直接观察穿刺点的变化，具有一定防水功能，患者可以洗澡。与传统的纱布比较，更换贴膜的时间间隔长，可以减少护士的工作量。 在国外，大样本临床对照试验（2000 例）比较了贴膜与纱布预防外周静脉导管相关感染的作用。贴膜组导管细菌定植率为 5.7%，纱布组为 4.6%，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率，两组无显著差异。此外，导管留置的整个过程中，可以不更换贴膜，血栓性静脉炎的发生率没有增加。 考察贴膜、纱布对 CRBSI 发生率的影响，经 meta 分析发现，二者没有明显差别。但是，如果穿刺点渗血，还是应该使用纱
22、布为宜。 多中心试验发现，使用浸有氯己定的海绵覆盖短期留置的动脉导管、CVCs 穿刺点，可减少导管细菌定植和 CRBSI。 译者需要提醒的是：尽管本文国外资料证实贴膜、纱布对 CRBSI 的发生率没有影响，但越来越多的资料提示使用贴膜可增加 CRBSI 的发生率。同时贴膜制造工艺较高，国内外产品质量可能有差异，如果产品质量不能保证其半透性功能，将无法保证其使用安全。建议：出汗较多的患者、高温季节、渗血、 穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。 7导管保护装置 与普通导管相比，无缝线保护装置可能会降低 CRBSI 发生率。一项较小规模的临床试验证实，无缝线保护装置可降低留置 PICC 患者的
23、CRBSI 发生率。 8内置式过滤器 内置式过滤器可减少输液相关静脉炎。但还没有数据支持其可减少导管和输液系统相关感染的发生。从理论上讲，内置式过滤器可有以下功能：1）降低输液、管路污染引起感染的危险；2）接受大剂量药物治疗的患者，可降低静脉炎发生率，也适用于已经发生静脉炎的患者；3）过滤去除输液中的不溶微粒；4）过滤去除被污染的输液中的内毒素。然而，由于输液相关 BSI 发生率低，药品质量稳定，过滤器的这些优点很难得到体现。此外，过滤器往往容易堵塞，尤其输注右旋糖酐、脂肪乳、甘露醇等药物时。不建议使用此种方式预防 CRBSI。 9抗感染导管与导管袖套（cuff） 某些血管内导管及其袖套的表面
24、具有抗菌药物/消毒剂涂层，或者制作材料中含有抗菌药物/消毒剂，研究发现这些抗感染导管可降低 CRBSI发生率。尽管这些导管价格较高，但确实能够降低整体医疗费用。研究对象是成人患者，导管留置时间小于 30 天，导管包括三腔管和无袖套导管。美国 FDA 已经批准抗感染导管用于3kg 小儿，但尚无抗感染导管适用于体重3kg 的婴儿。 91 氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管 第一代导管只在外表面有氯己定/磺胺嘧啶银涂层，临床试验证实，与普通导管相比，此类导管可降低 CRBSI 发生率。其中一试验中，导管平均留置时间为 5.111.2 天。体外试验发现，导管抗感染涂层的抗菌作用随着时间延长而降低，抗表皮葡萄
25、球菌作用的半衰期为 3 天。在人体中，抗感染作用维持时间估计在留置导管后 14 天以内（此句为意译）。第二代导管的外表面和管腔内表面均有氯己定涂层。外表面涂层除含氯己定外，同时含有磺胺嘧啶银，氯己定含量是第一代的 3 倍，并且释放药物时间延长。内表面涂层只含氯己定。初步研究表明，抗菌作用维持时间的延长，增强了预防感染的效果。在日本，有少量病例使用此类导管后发生过敏反应的报道。使用此类导管后，患者是否会被对氯己定/ 磺胺嘧啶银耐药的致病菌感染还未作进一步研究。 氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管的价格比普通导管高出很多，但是可以降低总体医疗费用。对于 ICU、烧伤、粒细胞减少和其他感染率超过 3.3例
26、/1000 导管留置日的患者群，使用此类抗感染导管是适宜的，有着较好的费用效益比。 92 多西环素/利福平抗感染导管 此类导管的内外表面均有多西环素/利福平涂层。多中心临床试验发现，对比第一代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管，使用多西环素/利福平抗感染导管患者的 CRBSI 发生率更低。预防感染作用出现在导管留置 6 天以后，30 天以后的预防作用未做考察。没有发现多西环素/利福平耐药菌。体外实验发现，此类抗感染导管可升高细菌对多西环素/利福平的耐药性，尤其葡萄球菌。针对表皮葡萄球菌，此类导管抗感染作用的半衰期为 25 天，明显长于第一代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管（3 天）。体内研究发现，此类导
27、管抗感染作用维持时间也长于第一代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管。截止到此篇文章发表前（2002 年），还没有将此类导管和第二代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管进行比较的试验数据发表。此类导管预防感染效果的提高，是由于选择抗菌药物品种不同，还是由于内外表面均有涂层，需进一步考证。部分专家推荐感染率超过 3.3 例 /1000 导管留置日的患者群使用此类导管，部分专家建议所有人群均应使用此类导管。落实其他预防感染措施（医务人员继续教育、无菌操作、2%氯己定消毒皮肤等）后，为了进一步减低 CRBSI 发生率，可考虑使用抗感染导管，同时考虑细菌耐药和费用问题。 93 含有铂/银离子的抗感染导管 金属离子具有
28、广谱抗菌作用，用于血管内导管及袖套，可预防 CRBSI。具有铂和银离子涂层的导管先后在欧洲、美国上市，但尚无试验结果发表支持其预防感染作用。 94 含银离子的导管袖套（silver cuffs） CVCs 的皮下胶原袖套若含有银离子，可预防 CRBSI 的发生。银离子具有杀菌作用，袖套有阻止细菌沿导管外壁移行的机械屏障作用。一临床试验发现，导管留置时间超过 20 天后，袖套不能降低 CRBSI 发生率。其他 2 个临床试验考察了短期静脉置管的患者，由于 CRBSI 病例数量少，未能证实导管袖套的预防感染作用。 10全身预防用药 对于成人患者，没有临床试验能够证明口服或者静脉给予抗感染药物能够降
29、低 CRBSI 发生率。对于低出生体重新生儿，两个临床试验证明预防性使用万古霉素可以降低 CRBSI 发生率，但不能降低死亡率。鉴于万古霉素的广泛使用可以诱导耐万古霉素的肠球菌的出现，权衡考虑，不推荐通过全身用药预防 CRBSI。 11抗菌药物/消毒剂软膏 聚维酮碘软膏敷于血液透析用导管穿刺点处，可预防导管相关感染。某临床试验考察了 129 名患者，与对照组相比，聚维酮碘软膏组穿刺点感染率、导管尖端细菌定植率、BSI 发生率均有所降低。 莫匹罗星软膏（百多邦）敷于中心静脉导管穿刺点处，可降低 CRBSI 发生率，但是可诱导细菌对莫匹罗星发生耐药，并且破坏聚氨基甲酸乙酯导管的完整性。 鼻孔定植金
30、黄色葡萄球菌的患者，发生 CRBSI 的危险高于非带菌者。莫匹罗星软膏鼻腔给药，希望清除鼻腔定植菌，降低 CRBSI 发生率，但常规给药后发现，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌很快对莫匹罗星耐药。 临床试验考察了其他抗菌药物软膏预防导管相关感染的效果，所得结论多有矛盾。此外，如果软膏没有抗真菌作用，导管念珠菌定植率会增加。使用软膏前，必须考虑软膏对导管的影响。 12使用抗感染药物封管 为了预防 CRBSI，可使用抗菌药物溶液冲洗导管管腔，并将管腔内的抗菌药物溶液保留一段时间。三个临床试验研究了粒细胞减少患者长期留置导管时，使用抗菌药物封管的预防感染作用，其作用是肯定的。两个试验中，对照组为肝素（1
31、0U/ml）单独封管，试验组为肝素、万古霉素（25g/ml）混合液封管。第三个试验试验组增加万古霉素/环丙沙星/肝素混合液封管组。三个试验均发现试验组由万古霉素敏感菌引起的 CRBSI 发生率明显降低，敏感菌引起的菌血症第一次出现时间明显后延。另外一个针对儿童患者的临床试验，病例数少，未得出阳性结果。鉴于存在诱导肠球菌对万古霉素耐药的危险，不推荐常规使用此预防措施。 另外一种封管溶液含有米诺环素和乙二胺四乙酸（EDTA），同时具备抗菌、抗真菌和抗凝作用，遗憾的是还没有随机对照的临床试验来证实其作用。 13抗凝药物 抗凝药物主要用于预防导管相关血栓。由于附着于导管上的血栓和纤维蛋白可成为微生物定
32、植的巢穴，抗凝药物可能具有一定预防 CRBSI 的作用。 某项调查中，患者短期留置 CVCs，试验组使用肝素（TPN 中 3U/ml，或者 5000U/612 小时）冲管、低分子肝素（2500U）皮下注射，试验组导管相关中心静脉血栓发生率降低，CRBSI 发生率与对照组无差异。此外，多数用于封管的肝素溶液含有防腐剂，如果 CRBSI 发生率降低，也很难判断是抗凝、抗菌作用发挥的效果，还是二者共同发挥作用。 大多数动脉、脐带血管、中心静脉导管具有含有肝素的涂层，同时含有氯化苯甲羟铵，导管既有抗凝作用，又有抗菌作用。 低剂量华法林（1mg/d）可降低长期留置 CVCs 患者血栓发生率，但无法证明降
33、低 CRBSI 发生率。 五、更换导管对预防感染的意义 1外周静脉导管 定期更换外周静脉导管，预防导管相关静脉炎和感染。研究发现，导管留置超过 72 小时，血栓性静脉炎、导管细菌定植率增高。但留置 72小时与 96 小时比较，静脉炎发生率并没有显著升高。鉴于静脉炎、导管细菌定植均为感染危险因素，建议每间隔 7296 小时，更换导管，并改变穿刺部位。定期更换导管可减轻静脉炎给患者带来的不适。 2Midline 导管 Midline 导管引发静脉炎的几率低于外周静脉导管，导管相关感染的几率低于 CVCs。一前瞻性临床试验（140 例，平均导管留置时间为 7天，最长为 49 天），发现 CRBSI
34、发生率为 0.8 例次/1000 导管留置日，未发现感染特殊危险因素，包括导管留置时间。依据当前资料，可根据临床需要更换 Midline 导管，但不能作为预防 CRBSI 的措施。截止本文发表（2002 年），还没有前瞻性、随机临床试验考察定期更换导管预防 CRBSI 的效果。 3中心静脉导管，包括 PICC、血液透析用导管 定期更换导管并不能降低 CRBSI 发生率。在两个临床试验中，试验组为每间隔 7 天更换导管 1 次，对照组为根据临床需要不定期更换导管。其中一个试验涉及 112 例外科 ICU 患者，留置 CVC、肺动脉导管或者外周动脉导管，另外一个试验中，只选择留置锁骨下中心静脉导管
35、患者。两个试验中，试验组、对照组 CRBSI 发生率没有差异。 通过（金属）导丝定期更换 CVCs，能否预防 CRBSI 呢？meta 分析 12 个随机对照临床试验，均未能证实此方法可降低 CRBSI 发生率。所以没有必要在导管功能正常，且没有局部、全身并发症的情况下，通过导丝定期更换 CVCs。 当导管丧失功能，或者侵袭性监测动脉压不再必需，希望将肺动脉导管更换为 CVCs 时，可在导丝引导下更换导管。与重新穿刺相比，此方法可减轻患者不适感，降低机械损发生率。此外，该方法可有效利用患者有限的穿刺部位。当患者存在菌血症时，由于不能排除导管经过的皮下隧道存在感染，导丝引导下更换临时导管是不可取
36、的。例外情况是，患者留置植入式血液透析用导管，存在菌血症，若重新穿刺困难，可在导丝引导下更换导管，并且使用抗菌药物封管，但这只是一种权益之计。 4血液透析用导管 透析患者发生的菌血症，多数与留置透析用血管内导管有关。与动静脉内瘘患者相比，植管患者发生菌血症的危险高出 6 倍。尽管美国肾病协会提倡减少透析用导管的使用，但导管用量仍在逐步上升。透析患者菌血症发生率表示为 x 例次/（100 患者月），动静脉内瘘患者发生率为 0.2，动脉 静脉移植物内瘘（ grafts）患者为 0.5，留置带袖套的导管患者为 5.0，留置无袖套的导管患者为 8.5（数据来自美国疾病控制中心，未发表）。 为了降低感染
37、率，应该尽量避免留置透析用导管。如果短期透析，且导管留置时间估计要超过 3 周，尽量选用带袖套的导管。 5肺动脉导管 肺动脉导管在聚四氟乙烯导丝引导下插入，平均留置时间为 3 天。大部分导管有肝素抗凝涂层，可预防血栓形成，同时可防止细菌附着。Meta 分析发现，无肝素涂层的标准肺动脉导管，CRBSI 发生率为 5.5 例次/1000 导管留置日，有肝素涂层的肺动脉导管为 2.6 例次/1000导管留置日，与 CVCs 相似（2.3 例次/1000 导管留置日）。 某试验对 442 例留置肺动脉导管患者进行了前瞻性研究，导管留置时间超过 5 天后，发生 CRBSI 危险增加。导管留置 5 天以内
38、，感染率为0/442，5 天以后为 5/442，具显著差异。另一前瞻性试验调查了 71 例留置肺动脉导管患者，留置时间超过 7 天后，感染率升高，留置时间在 7 天以内时为 2%，7 天以后为 16%。但是，还没有试验发现定期更换导管可有效预防 CRBSI。如果患者需要较长时间监测血流动力学参数，更换导管间隔应大于 7 天。留置超过 7 天的导管，是否定期更换，尚无具体建议。 肺动脉导管通常配有一个薄塑料外鞘，具有防污染作用。一临床试验调查了 166 例患者，具有防污染外鞘的导管 CRBSI 发生率明显低于无外鞘的导管。 6外周动脉导管 外周动脉导管穿刺部位为桡动脉、股动脉，可连续监测血压和血
39、气。CRBSI 发生率为 2.9 例次/1000 导管留置日，与 CVCs 相似。一临床试验发现，定期更换导管与按需更换导管的 CRBSI 的发生率没有差异。另外一个试验观察了两组共 71 例患者，导管留置超过 4 天组，发生了 10 例局部感染和 4 例 CRBSI，而导管留置小于 4 天组，只有 1 例局部感染，没有发生 CRBSI 病例，两组有显著差异。外周动脉导管CRBSI 的危险因素与短期 CVCs 相似，预防方法也近似。对于留置超过 5 天的导管是否定期更换，尚无具体建议。 7给药装置（administration sets）的更换 三个良好对照的临床试验考察了更换给药装置的最佳间
40、隔。这些试验发现更换间隔不短于 72 小时是安全的，且费效比最佳。最近的临床试验证实更换给药装置的间隔为 96 小时时，静脉炎的发生率并没有比间隔 72 小时明显升高。某些静脉输液容易滋生细菌，例如脂肪乳、血液制品，是 CRBSI 发生的独立危险因素，如果给药装置用于这些药物的输注，更换间隔应该缩短。 导管体外端的三通阀（stopcocks）是静脉给药、抽取血样的重要组件，也是致病微生物进入体内和输液液体的潜在门户。三通阀的污染是常见的，污染率大约为 45%50%。三通阀的污染是否为致病菌进入血循环的门户还很难证实。 8无针式给药装置（needleless intravascular cath
41、eter system） 无针式输液器可降低医务人员受到锐器刺伤的危险，预防患者血液传播感染性疾病。严格按照使用说明操作，无针式装置对 CRBSI 发生率无影响。 9静脉注射药物的多剂量包装制剂 注射用药物的多剂量包装使用很广泛，发生污染的危险整体来讲很低，一旦发生，后果严重。单剂量包装药品多未添加防腐剂，若分数次使用，有发生污染的可能。 六、小儿患者的导管相关感染的补充说明 专门以小儿患者为研究对象的试验比较少，研究数据主要来自新生儿 ICU、儿科 ICU 和小儿肿瘤病房。 1流行病学 儿科 ICU、成人 ICU 血管内导管使用率近似。小儿血流感染中，血管内导管为一主要诱发因素。199520
42、00 年，汇总所有儿科 ICU 病房报道的 CRBSI，平均发病率为 7.7 例次/1000 导管留置日。脐带血管导管和 CVCs 所致 BSIs，在不同人群发病率不同，变化范围比较大，例如低出生体重新生儿（1000g）CRBSI 发生率为 11.3 例次/1000 导管留置日，正常体重新生儿（2500g ）为 4.0 例次/1000 导管留置日。 2致病微生物 致病微生物与成人患者相似。19921999 年，凝固酶阴性葡萄球菌占所有致病菌的 37.7%，革兰阴性杆菌占 25%，肠球菌占 10%，念珠菌占 9%。静脉输入脂肪乳是低出生体重新生儿（1000g）发生凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的独立
43、危险因素，同时也是新生儿 ICU 病房念珠菌血症的独立危险因素。 3外周静脉导管 与成人相似，外周静脉导管并发症包括静脉炎、液体外渗和导管相关感染。穿刺部位、静脉高营养（持续输入脂肪乳）、插管前 ICU 病房住院时间等因素会影响静脉炎的发生率。与成人不同的是导管留置时间延长不增加静脉炎发生率。 4外周动脉导管 一项对 340 例留置外周动脉导管患者的前瞻性调查发现，导管相关感染的危险因素有以下两个：1 ）动脉血可回流进入压力测试管； 2）导管留置时间。尽管细菌导管定植率与导管留置时间相关，留置时间在 220 天之间时，定植率均为 6.2%，比较恒定。 5脐带血管导管 尽管出生后不久脐带残端即定
44、植大量细菌，但由于脐带血管插管容易操作，采取血样和监测血流动力学参数很方便，对新生儿采取此种插管的仍比较多。脐带动脉、静脉导管的细菌定植率、血流感染的发生率近似。数个临床研究发现，脐带动脉导管细菌定植率为40%55%，CRBSI 发生率为 5%，脐带静脉导管细菌定植率为 22%59%，CRBSI 发生率为 38% 。脐带血管导管可达膈上，也可处于膈下和动脉分支之间，两种导管位置的 CRBSI 发生率近似，但导管位置较高时，其他留置血管导管的并发症较少。 脐带动、静脉导管相关感染的危险因素不同。一项研究发现，脐带动脉导管相关 BSIs 的危险因素是低出生体重儿且抗菌药物治疗超过 10 天。脐带静
45、脉导管相关 BSIs 的危险因素是出生体重正常儿且接受静脉营养者。对于两种血脉导管，导管留置时间均不是感染的独立危险因素。 6CVCs 由于小儿体表可供穿刺点有限，必须尽量避免频繁更换导管。一项研究考察了儿科 ICU 患者中心静脉导管留置时间与并发症的关系，发现所有患者（n=397）中，无感染发生的导管留置时间平均值为 23.7 天。此外，导管留置时间与每日感染发生几率之间无明确相关性，证明常规更换 CVCs 不能有效降低相关感染发生率。 7穿刺点的护理 小儿使用含有氯己定的纱布覆盖穿刺点可降低感染发生率，但数据有限。一项病例数为 705 例新生儿的随机对照试验发现，与普通纱布覆盖穿刺点相比，
46、导管尖端细菌定植率显著降低（15%vs24%），而 CRBSI 和来源不明的 BSI 发生率无明显差别。含有氯己定的纱布能够引起低出生体重新生儿接触性皮炎，发生率为 15%（15/98），而体重超过 1000g 的新生儿，接触性皮炎发生率为 1.5%（4/237），两者有显著差异。孕周26，出生后 8 天内即置管患儿，发生皮炎的可能大。 8可行性预防感染措施 降低 CRBSI 措施包括：（1）相关医务人员的教育；（2）插管过程中实施最大可能的无菌操作；（3）使用氯己定制剂消毒皮肤；（4）当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可根据各单位具体情况调整相关措施。 七、为预防感染和其他并发症，对血管内导管
47、相关操作的一般建议 采取预防导管相关感染的措施，应该综合考虑以下因素：本单位发生的感染类型，留置导管的其他并发症（血栓，出血，血气胸等），插管人员的技术水平等。本文针对以下几个方面提出建议：（1）常用血管内导管；（2 ）特殊装置；（3 ）具体医疗环境，例如小儿患者的插管，专门用于静脉营养或血液透析的血管导管等。同时讨论更换导管、敷料、输液器和液体的时间间隔等问题（见附录 B）。按照常规，本文所提建议按可靠性、建议强烈程度进行分级，具体见下。 Category A：强烈建议采纳此建议，有设计科学严谨的实验、临床试验或流行病学调查结果有力支持此建议。 Category B；强烈建议采纳此建议，有实
48、验、临床试验或流行病学调查支持此建议，有可靠的理论依据。 Category C：此建议为国家或者卫生部门制订的法规、制度或标准所要求。 Category ： 建议采纳此建议，部分临床试验或流行病学调查支持采纳此建议，有一定的理论依据。 Unresolved issue：由于支持此建议的依据不充分，或者效果不肯定，是否采纳此建议尚无定论。 1医务人员的教育和培训 11 内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。Category A 12 定期对所有的相关医务人员（包括插管、护理和其他使用导管者）进行考核，评估知识掌握和标准执行情况。Categor
49、y A 13 为了降低 CRBSI 发生率，确保 ICU 护理人员的数量和技术水平。 Category B 2临床观察 21 目视观察穿刺点，或者隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具体情况确定观察频率和方法。如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热，或者其他局部或者血流感染的症状体征，此时应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点。Category B 22 询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员。Category 23 制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等。Category 24 常规培养导管尖端是没有必要的。Category A 3洗手 31 进行如下操作必须严格按照规定洗手：对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。消毒后不可再行触诊，除非操作后重新消毒或者能够保证无菌。Category A 32 即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。Category
