1、附件 2医疗机构基础信息核对表定点医疗机构名称 （盖章）定点医疗机构编码 填表日期 年 月 日填表说明1、此表为医疗机构作为医疗机构医保总控指标及协议指标核定凭证专用。2、医疗机构名称以人社部门颁发定点资格证为准，医保编码为定点医疗机构与医保经办机构签订协议后核定的医保结算使用的唯一编码。3、医疗机构等级以卫生行政部门卫生职业许可证审批等级为准4、医疗机构收费等级以物价部门物价收费许可证审批等级为准5、 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。6、所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。7、服务对象 填写要求同 6。8、法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写
2、其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。9、在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。10、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。11、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科” ，并于备注栏注明“颈椎病专科” 。12、在每项空格中填写相应项目的人数。13、 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14、康复治疗人员 指
3、从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。15、请将工商部门颁发的营业执照 、卫生部门颁发的卫生执业许可证 、设置医疗机构批准书 、物价部门颁发物价收费许可证 （营利性医疗机构无须报送） 、人社部门颁发的定点资格证附在表后一并报送。医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月医疗机构医保编码 医疗机构等级：医疗机构收费等级：所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 1 ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（
4、9）其他 （ 1 ）主管单位名称 ：服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码法定代表人姓名 出生年月 性别 男 女职务 最高学历主要负责人 专业 职称 占地面积 M2建筑面积 M2建筑面积中业务用房面积 M2服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他批准床位数 备注医疗机构诊疗科目表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科 07.05 小儿心脏病专业02. 全科医疗科 07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业03.内科 07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业 07.09
5、 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科专业 07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业 07.12 其他03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业 08. 小儿外科03.07 内分泌专业 08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫学专业 08.02 小儿骨科专业03.09 变态反应专业 08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业 08.04 小儿胸心外科专业03.11 其他 08.05 小儿神经外科专业08.06 其他04.外科04.01 普通外科专业 09. 儿童保健科04.02 神经外科专业 09.01 儿童生长发育专
6、业04.03 骨科专业 09.02 儿童营养专业04.04 泌尿外科专业 09.03 儿童心理卫生专业04.05 胸外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.06 心脏大血管外科专业 09.05 儿童康复专业04.07 烧伤科专业 09.06 其他04.08 整形外科专业 04.09 其他：脊柱骨科 10. 眼科05.妇产科 11. 耳鼻咽喉科 05.01 妇科专业 11.01 耳科专业05.02 产科专业 11.02 鼻科专业05.03 计划生育专业 11.03 咽喉科专业05.04 优生学专业 11.04 其他05.05 生殖健康与不孕症专业 05.06 其他 12. 口腔科12.01
7、口腔内科专业06.妇女保健科 12.02 口腔颌面外科专业06.01 青春期保健专业 12.03 正畸专业06.02 围产期保健专业 12.04 口腔科修复专业06.03 更年期保健专业 12.05 口腔预防保健专业06.04 妇女心理卫生专业 12.06 其他06.05 妇女营养专业 06.06 其他 13. 皮肤科13.01 皮肤病专业07.儿科 13.02 性传播疾病专业07.01 新生儿专业 13.03 其他07.02 小儿传染病专业 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注07.03 小儿消化专业 14. 医疗美容科 07.04 小儿呼吸专业15.精神科 31. 病理科15.01
8、精神病专业15.02 精神卫生专业 32. 医学影像科15.03 药物依赖专业 32.01 X 线诊断专业15.04 精神康复专业 32.02 CT 诊断专业15.05 社区防治专业 32.03 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专业 32.04 核医学专业15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业15.08 其他 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.传染科 32.08 神经肌肉电图专业16.01 肠道传染病专业 32.09 介入放射学专业16.02 呼吸道传染病 32.10 放射治疗专业16.03 肝炎专业 32.11 其他16.04 虫媒传染病专业
9、16.05 动物源性传染病专业 50. 中医科16.06 蠕虫病专业 50.01 内科专业16.07 其他 50.02 外科专业50.03 妇产科专业 17.结核病科 50.04 儿科专业 18.地方病科 50.05 皮肤科专业19.肿瘤科 50.06 眼科专业20.急诊医学科 50.07 耳鼻咽喉科专业21.康复医学科 50.08 口腔科专业22.运动医学科 50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业23.职业病科 50.12 老年病科专业23.01 职业中毒专业 50.13 针炙科专业23.02 尘肺专业 50.14 推拿科专业23.03 放射病专业 50.15 康
10、复医学专业23.04 物理因素损伤专业 50.16 急诊科专业23.05 职业健康监护专业 50.17 预防保健科专业23.06 其他 50.18 其他24.临终关怀科 51. 民族医学科51.01 维吾尔医学25.特种医学与军事医学科 51.02 藏医学51.03 蒙医学26.麻醉科 51.04 彝医学51.05 傣医学30.医学检验科 51.06 其他30.01 临床体液、血液专业 30.02 临床微生物学专业 52. 中西医结合科30.03 临床生化检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 其他医疗机构人员情况职工总数 卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医
11、师 住院医师 医士医生 36 84 119 132 0主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士药剂人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 放射技术人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程技术人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教学人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财务人员管理人员 工人营养师 营养士康复治疗人员 助产士乡村医生 村卫生员其他人员历年业务工作概况和上级主管部门意见住院总人次（人次）住院总床日数（天）床位周转次数（次）床位使用率（%）最大开发床位数（张）2010 年2011 年2012 年上级主管部门签署意 见年 月 日 （公章）
