1、全民健康生活方式行动社区居民调查表请在你选好的项目前的数字上打“” 。一、基本情况1.1 性别 男 女 1.2 年龄（以实足年龄为准）_1.3 您目前的职业是行政管理人员 教师或科技人员 商业或服务业工作者手工、维修、运输、农、林等劳动者 学生或军人 无业或待业 离退休 其他 （请注明 ） 1.4 文化程度文盲或半文盲 小学 初中 中专或高中 大学及以上1.5 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶或离异二、健康状况2.1 最近一年内，您是否患有经医生明确诊断的某种/某些慢性疾病？是 否（跳答至 2.4）2.2 您被告知患有哪种/哪些疾病？高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺部疾病 肿瘤 其他（请
2、注明）_2.3 如果您患有某种慢性疾病，是否按照医嘱服药？是 否2.4 您的身高是_ CM，体重是_Kg 2.5 您认为自己的健康状况如何？ 很好 较好 一般 差 很差三、健康知识及行为情况3.1 您认为健康的生活方式是（可多选）： 平衡膳食 规律的身体活动（步行、骑自行车及锻炼等） 不吸烟 不或少量饮酒 心理平衡 不知道3.2 下列哪条是居民膳食指南的内容（可多选）： 食物多样，谷类为主，粗细搭配 每天足量饮水，合理选择饮料 食不过量，天天运动，保持健康体重 每天吃奶类、大豆或其制品 戒烟限酒 不知道3.3 您认为每人每天食盐摄入量应控制在 3 克以下 6 克以下 8 克以下 不知道3.4
3、您和家人是否有意识地控制食盐的摄入？ 是 否 3.5 您认为每人每天油脂摄入量应控制在 15 克以下 25 克以下 35 克以下 不知道3.6 日常饮食中您和家人是否有意识地减少油脂的食用？ 是 否3.7 您认为平衡膳食是什么意思？（可多选） 能量收支平衡 膳食结构平衡 营养素摄入平衡 其他并指出_ 不知道3.8 您觉得平衡膳食是否能预防慢性病的发生？ 是 否 不知道 3.9 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？ 是 否 不知道3.10 您是否有意识地进行身体锻炼活动？ 是 否3.11 您进行身体锻炼活动的频率是？每天 1 次以上 每周 4-6 次 每周 2-3 次 每周 1 次 偶
4、尔锻炼3.12 您锻炼的主要方式是？参与群体性健身活动 个体规律性活动为主个体随意性活动为主 其他（请指出 ） 3.13 您知道适宜的运动强度如何把握吗？（可多选）以运动后不出现疲劳或明显不适为宜 健康人运动时的适宜心率：170-年龄其他（请指出 ） 不知道3.14 您听说过“健康一二一行动”吗？ 听说过 没听说过（跳答 3.16） 3.15 您知道“健康一二一行动”的内涵吗？日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子其他（请指出 ） 不知道3.16 您认为“日行一万步”是什么意思？每天走一万步 累计各种活动，每日活动量相当于一万步 其他（请指出 ） 不知道3.17 如果以中等速度步行 10 分钟的活动量计为一千步，您目前每天的活动量包括出行、家务和运动等各种形式，大概达到以下哪种水平？一千步以下 1 千步到四千步 四千步到七千步 七千步到一万步 一万步以上3.18 您知道您所在社区正在开展“健康一二一行动”吗？ 知道 不知道 3.19 您是否参与过所在社区组织的营养或运动相关的活动，如讲座、群体性健身活动等？ 参与 不参与 3.20 您对社区开展的“健康一二一”相关活动满意吗？很满意 满意 一般 不满意 非常不满意3.21 您对社区开展的“一二一行动”有何建议或意见？ ；。
