1、产 程 处 理（一）在谈产程处理前，我们首先应当知道的是影响分娩的四因素是：产力、产道、胎儿及精神因素，若各因素均能正常相互适应，胎儿顺利经阴道娩出，为正常分娩。产力是将胎儿及其附属物从子宫逼出的力量，产力包括子宫收缩力（简称宫缩） 、腹肌及隔肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。我们主要观察的是子宫收缩力（宫缩） 。宫缩有它的节律性、对称性、极性和缩复作用。以后有时间具体讲将产力，原发性和继发性宫缩乏力，协调和不协调性宫缩乏力。产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。首先谈谈骨盆的外测量：（1）髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为2325cm。 （2 ）髂嵴间
2、径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘的距离，正常值为2528cm。 （3 ）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为 1820cm。第五腰椎棘突下相当于米氏棱形窝的上角，也相当于髂棘后连线中点下 1.5cm 处。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。 （4）坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，双腿屈曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8.59.5cm。下面谈谈骨盆入口平面狭窄的几种情况：（1）骶耻外径 18cm 为临界狭窄性骨盆，绝大多数可以从阴道分娩。 （2）骶耻外径 16.5cm1
3、7.5cm 为相对性狭窄骨盆，需经阴道试产才能决定是否可以从阴道分娩， （3）骶耻外径16cm，为绝对性狭窄骨盆，必须剖宫产结束分娩。软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底组织构成。这里主要谈谈缩复环：临产后的子宫下段拉长 710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分，由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段被牵拉越来越薄，由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的宫内面形成一环状突起，称为生理缩复环，正常情况下，此环不易自腹部看到。如有强直性的子宫收缩，则引起腹部可见的病理性缩复环，临床表现为：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，胎位摸不清，胎心听不清，可出现子宫破裂先兆，一旦确诊，可
4、立即予以子宫收缩抑制剂，25%硫酸镁 20ml 加 5%葡萄糖 20ml，iv （不少于 5 分钟） ，或肌注度冷丁、安定后，立即转上级医院。一、先兆临产及临产的诊断1. 先兆临产，分娩发动前出现预示不久将临产的症状。（1）假临产：孕妇在分娩发动前，常出现假临产。其特点是宫缩持续的时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫缩引起下腹部轻微胀痛，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂可抑制假临产。（2）胎儿下降感：多数孕产妇感到上腹部较前舒适，进食量增加，呼吸较轻快，系胎先露部下降进入骨盆入口使宫底下降所致，因压迫膀胱常有尿频症状。（3）见红：在分娩发动前
5、2448 小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称见红，是分娩即将开始的最可靠征象。若阴道出血较多，超过平时月经量，不应该认为是先兆临产，应想到妊娠晚期出血如前置胎盘、胎盘早剥等。2. 临产的诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间隔 56 分钟，同时伴有进行性的宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部的下降。二、总产程和产程的分期：总产程即分娩的全过程，是指从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出。临床分为三个产程：1、 第一产程：又称为宫口扩张期。从开始出现规律宫缩至宫口开全。分为潜伏期和活跃期。初产妇 1
6、112 小时，经产妇 68 小时。2、 第二产程，又称为胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需 12 小时，经产妇通常数分钟就可完成，但也有达 1 小时以上的。3、 第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，约需 515 分钟，不应该超过 30 分钟。胎盘超过 30 分钟未娩出为第三产程延长。三、产程的观察和处理1、 第一产程的观察和处理：为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能及时处理，目前多采用产程图。乡卫生院不要求画产程图，但是你们的产程观察和产程图也是息息相关的，下面谈谈如何细致地观察产程。（1） 子宫收缩：最简单的是用一手掌放于产妇的腹壁上，宫缩时宫体部隆起，间歇
7、期松弛变软，定时连续观察宫缩持续时间、强度以及间歇时间，并及时记录之。（2） 胎心：现在一般都用多普勒听胎心音，于潜伏期在宫缩间歇时每隔12 小时听胎心音一次，进入活跃期后，每 30 分钟1 小时听胎心一次，宫缩频时每 1530 分钟听一次，每次听诊 1 分钟以上，胎心率120bpm 或160bpm，应该在十分钟内听三次，如为异常，为胎儿宫内缺氧表现，应边找原因，边处理，立即吸氧，改左侧卧位，推新三联：5%GS20ml+地塞米松 5mg+维生素 C0.5，iv 。看能否纠正。如仍为异常，诊为胎儿宫内窘迫，应及时分娩，短时间内不能分娩则立即转诊。第二产程，每 1530 分钟听一次。每次检查的结果
8、均应记录在分娩进行记录单上。（3） 宫口扩张和胎头下降：潜伏期：是指开始出现规律宫缩至宫口开大 3cm,约需 810 小时，大于8 小时为潜伏期延缓，也称为潜伏期延长趋势，这时应该处理，处理原则：安静休息、支持疗法为主，不急于干扰。处理方法：可用安定10mg,iv,慢！静脉注射葡萄糖、维生素 C 等。大于 10 小时为潜伏期延长。潜伏期 24 小时做一次内诊，一般 4 小时查一次。经产妇可酌情增加检查次数。若休息 4 小时后仍宫口不开大，应及时转诊。活跃期：是指宫口开大 3cm 至宫口开全，约需 4 小时，正常情况下，宫口扩张和儿头下降速率1cm，活跃期宫口不开大或儿头不下降持续 2小时或以上
9、，或宫口开大儿头下降0.5cm，为活跃期停滞，活跃期8小时为活跃期延长，可疑有难产因素存在。处理原则：积极处理，即发现异常，立即处理。处理方法：首先明确头盆关系：头盆相称阴道试产，头盆不称立即转院行剖宫产。阴道检查：应在严格消毒后进行，并不增加感染机会，原则上应该扪清胎头下降的程度，是否破膜，触清矢状缝及大小囟门，确定胎方位，宫口扩张的厘米数。若触及有血管搏动的条索状物应考虑脐带脱垂或脐带先露，应立即处理。若为面先露，可触及高低不平、软硬不均的颜面部。臀先露时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。应立即转诊。（4） 胎膜一般在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，观
10、察羊水的性状、颜色和流出的量，并记录破膜时间。先露为胎头时，羊水呈黄绿色混有胎粪，警惕胎儿宫内窘迫。应立即行阴道检查明确有无脐带脱垂，并给予紧急处理。羊水清而胎头浮动未入盆时需卧床防止脐带脱垂。破膜超过 12 小时未分娩应给予抗炎药物预防感染。（5） 羊水性状：分为清（正常） 、度、度、度。正常的羊水为无色，清亮或有胎脂。度羊水呈淡黄色或稍混浊。度羊水呈黄绿色、混浊或羊水中含有胎粪颗粒。度羊水呈深褐绿色、粘稠呈胎粪样。羊水为度、度表示胎儿宫内窘迫，应及时处理或转诊。（6） 精神安慰：产妇的精神状况能够影响宫缩和产程进展。特别是初产妇，由于产程较长，容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，不能按时进食和很
11、好的休息。助产人员应安慰并耐心地讲解分娩是生理过程，增强产妇自然分娩的信心，若产妇精神过度紧张，宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导产妇做深呼吸动作或用双手轻揉下腹部。（7） 血压：于第一产程期间，宫缩时血压常升高 510mmHg，间歇期间恢复正常，应每隔 46 小时测量一次，若发现血压升高明显，应酌情增加测量次数，积极处理。（8） 饮食：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足量的水分，以保证体力和精力的充沛。（9） 活动和休息：临产后，应鼓励产妇每 24 小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩和胎头下降。2、 第二产程的观察和处理：第二产程初产妇超过两小时，经产妇超过 1 小时未分娩，
12、称为第二产程延长。第二产程达 1 小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。应立即转诊。附 产后出血早期产后出血：产后 2 小时出血量400ml，产后 24 小时出血量500ml。 晚期产后出血：产后 24 小时至产后 42 天出血量500ml。及时转诊。产 程 处 理（二）四、接生消毒1、 接生者（1） 刷手：三遍，10 分钟。（2） 穿隔离衣（3） 戴手套2、 外阴消毒：用碘伏先消毒阴道口、阴道前庭（从上到下）小阴唇（从上到下）大阴唇（从上到下）阴阜（横擦）大腿内上 1/3（从内到外）臀部（从内到外）会阴体（横擦）肛门（1 次向下，不能重复） 。要消毒23 遍。3、 脐带（消毒处理）：用碘伏先
13、消毒脐轮周围皮肤，断脐后再消毒脐带断面。4、 第二产程的助产过程，一定要有两名医务人员在场。5、 保护会阴方法：将产妇臀部抬高 510 公分，更有利会阴保护。胎头着冠时，在会阴部垫上一消毒巾，接生者右手肘部支在产床上，右手拇指与其余四指分开，宫缩时用虎口将会阴部向上托起，间歇时可稍放松。后肩娩出后，同样要托住会阴体部，保护好会阴。嘱产妇在胎头、胎肩娩出时，臀部不要移动，有利于保护会阴。6、 分娩机转（1）胎头娩出：胎头拔露时（准备接生） ，着冠时开始接生，取一小纱块放在胎头后顶骨上，左手小鱼际肌在宫缩时轻压胎头后顶部，帮助胎头俯屈（右手须同时保护会阴，宫缩间歇时可放松双手，但保留原位） ，当胎
14、头枕骨娩出耻骨弓后，左用轻握住胎头，帮助胎头仰伸， （此时，嘱产妇会阴顶住接生者的手，宫缩时，应嘱产妇哈气，不要用力，宫缩间歇时可向下屏气）使胎头缓慢娩出。当胎头娩出后，用左手自鼻根向下颌轻轻挤压，挤出口鼻内粘液和羊水。待胎头自然复位后，再重复上述动作，挤压 23 次，如果羊水度、度，则要用吸痰管或洗耳球吸出口腔和鼻腔内的粘液和羊水。（2）胎肩和胎身娩出：用左手轻压胎儿的头顶部的上方，使前肩娩出。在右手继续保护会阴的情况下，左手反手向上托起胎头，使后肩娩出。双肩娩出后，保护会阴之右手才可放开，双手扶住胎体及下肢相继娩出。新生儿娩出后，断脐并将新生儿放置新生儿保暖台上，立即挤压口鼻气管粘液和羊水
15、（方法：四指与拇指分开，四指自鼻梁部向下挤压，拇指从气管向上挤压） ，挤 23 次。摆好体位，用吸痰器吸出口咽和鼻腔的黏液和羊水，干毛巾擦干颜脸部及全身的羊水及血液。然后，结扎脐带、断脐。（3）肩难产处理基本方法双腿极度屈曲贴近腹部。耻骨联合上压前肩：在产妇耻骨联合上方触到胎儿的前肩部位，并将其向下加压。不准压宫底。7、 脐带绕颈处理：胎头娩出后，若发现脐带绕颈一周者，将脐带顺胎肩滑下。若绕颈过紧或数圈者，应立即用两把止血钳夹住脐带任何一圈上，在两把止血钳中间剪断，松解脐带。8、 会阴阻滞麻醉及会阴侧切方法：（1）麻醉：用 20 毫升注射器抽 0.5%利多卡因 20 毫升，左手食、中指伸入阴道
16、触及左侧坐骨棘，用长针头在肛门和坐骨结节连线的中点先注射一小皮丘，针头朝左手手指方向刺入直达坐骨棘的内下方，回抽无回血后，注入药液 5ml，然后边退针边注药液 5ml，当针退至皮下时，再向内会阴后联合及阴道口方向进针注药，于皮下作扇形局部浸润麻醉。（2）侧切：左手食、中指在阴道内保护好胎头，两指分开，将剪刀伸入阴道内，角度 45 度60 度（会阴越膨出，角度越大） ，取长度 3-5 公分，在宫缩时剪开。有小动脉出血时，可用止血钳止血或结扎。（3）缝合：在切口顶端上 0.51 公分开始缝合，阴道黏膜需全层、可连续缝合，处女膜环两断端要对齐，前庭黏膜与皮肤交接两断端对齐后打结。然后，缝合肌层和皮下
17、组织，再缝合皮肤。会阴侧切缝合的基本要求是恢复原来解剖层次、不留死腔、不感染。9、产后出血收集：胎儿娩出后即用聚血盆或弯盆放置于产妇臀部下收集出血10、产后出血预防：当胎儿娩出后，立即注射催产素 1020 单位。五、新生儿处理：1、 新生儿出生后呼吸道清理（两挤一吸）两挤：胎头复位后和新生儿刚娩出时各挤一次，挤出口鼻气管粘液及羊水。吸：新生儿出生后先吸口咽再吸鼻腔。断脐后放置保暖台继续清理呼吸道。2、 诱发呼吸（擦干皮肤、轻弹足底、按摩背部）在二挤一吸清理呼吸道后，若哭声不洪亮应作诱发呼吸。（1） 用干毛巾擦干全身的羊水及血迹等。（2） 用食、中、无名指夹住双裸关节（不能倒着提新生儿）用手四指
18、轻拍新生儿的前脚掌，12 次。（3） 用手掌摸擦新生儿背部 12 次。后两中方法只能选一种。3、 新生儿阿氏评分（Apgar）根据呼吸、心跳、肌张力、刺激反应、皮肤颜色。每项评 2 分。4、 新生儿窒息复苏（1） 新生儿复苏时正确体位：去“鼻吸气位”即：平卧位，肩胛部垫起 3公分，头稍呈后仰。（2） 是否复苏的识别：根据呼吸、心率、皮肤颜色。（3） 两次评价复苏效果的时限：复苏过程中，每隔 1530 秒需对复苏效果进行评价。（4） 复苏囊应用的特征、方法（呼吸不规则、心率100 次/分、肤色青紫指征：诱发呼吸后，仍无呼吸；有呼吸，心率100/分；吸氧后仍有中枢性青紫。方法：站于新生儿左侧或头端
19、，左手持面罩，将面罩下缘平与下颌下缘，再盖没口鼻至鼻根部。左手拇指与中指扶住面罩边缘，左手食指按压面罩，无名指将下颌向上托。右手持囊，压力约压下气囊 1/3 或眼看胸廓有起伏，频率 40 次/分。（5） 胸外按压的指征、方法（正压呼吸 30 秒后，心率60次分指征：无心跳；心率60 次/分。方法：站于新生儿右侧或足端，按压方法有二种 1、单手双指法（食中两指） 。2、双拇指法。按压部位：胸骨下 1/3 即两乳连线中点下 1 公分。压力为压下胸骨前后径的 1/3。频率为 120 次/ 分。（6） 复苏囊、胸外按压，二种方法使用配合 1：3。5、 新生儿保温：新生儿放置在新生儿保暖台上（局部温度不
20、低于 25 度） 。6、 早期皮肤接触、早吸吮：新生儿出生后 30 分钟内，新生儿裸体与母亲进行皮肤接触（要求是：胸对胸、腹对腹、下颏对乳房） ；皮肤接触的时间不少于 30分钟。同时开始吸吮。7、 检查新生儿全身情况：心、肺、肝、脾、皮肤、四肢，注意有无外伤，如头颅水肿、血肿、四肢有无畸形或殘缺，有无唇裂、颚裂、肛门闭锁、生殖器畸形、量身高、体重。8、 新生儿眼睛处理方法：穿好衣服并点滴眼药水。六、第三产程处理1、 第三产程处理时限：30 分钟以内。2、 处理方法 胎盘剥离判断（四项） （1）子宫收缩成球形，宫底升高（2）阴道口外露脐带向外延长（3）阴道有少量出血（4）用手尺侧在产妇耻骨联合上
21、方轻压子宫下段时，外露脐带不再回缩。 胎盘未剥离前：不能过早按压、揉搓子宫，不能牵拉脐带，以免收起子宫内翻。 手取胎盘方法 即人工徒手剥离胎盘方法：取膀胱截石位，排空膀胱，使用催产素打好点滴。外阴重新消毒铺巾、更换手术衣和手套。助手下压宫底，术者一手牵拉脐带并绷紧，另一手沿脐带方向进入宫腔并找到胎盘边缘。将手掌面朝向胎盘母体面，以手掌尺侧慢慢将胎盘自宫壁分开剥离，待胎盘全部剥离后，以内手托住胎盘外手牵拉脐带，将胎盘取出。注意事项：A、先建立静脉通道； B、操作时必须轻揉；C、避免用暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁；D 、注意胎盘植入可能；E、胎盘粘连与胎盘植入区别：胎盘粘连者剥离时会出血，量少，色
22、暗红，有粘连感但易剥离，胎盘植入者强行剥离时会出血，量多，以鲜红，粘连特紧，难于剥离。F、胎盘娩出后立即注射催产素 1020U，检查胎盘胎膜是否完整。G、注意观察阴道出血、血压、脸色、腹部情况等。 胎盘胎膜检查：（1）将胎盘提起，使胎膜下垂并理顺。然后将胎盘的母体面向上放在产床上，双手把胎膜提起并将其撑开，查看胎膜破裂口的大小和胎膜上有无血管的断端。正常时无血管和断端。若有，表示有副胎盘存在，应立即取出。 （2）胎膜检查完后将其撕开，将胎盘铺平，用纱布块轻轻擦去其表面的血液，仔细检查胎盘母体面有无缺损。若有，应立即取出。3、软产道的检查（外阴、阴道和宫颈）：检查外阴、阴道和宫颈有无裂伤，宫颈检查方法为，助手暴露宫颈，然后用两无齿卵圆钳夹住宫颈，交替进行检查一周。发现裂伤，应予缝合。一般是间断缝合。七、产后 2 小时的观察：产后一定要在产房观察 2 小时，注意宫缩情况，宫底高度，阴道出血情况，会阴，血压，脉搏及排尿情况，一切正常后方可将产妇送回病房休息。钭妙莺
