1、 道路旅客运输站经营申请表受理申请机关专用说明1、 本表根据道路旅客运输及客运站管理规定制作，申请从事道路客运站经营应当按照道路旅客运输及客运站管理规定第二章的有关规定向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第 4 页） 。2、 本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（)下载打印。3、 本表需用钢笔填写或计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称、个体经营者姓名负责人姓名 经办人姓名 如系个人申请，不必填写 “负责人姓名 ”及 “经办人姓名 ”项通信地址 邮 编 电 话 手
2、 机 电子邮箱 申请事项客运站名称 所在地址 占地面积 客运站建筑面积 设计年度日旅客发送量 竣工时间 经验收符合的站场级别 验收时间 投入运营时间 申请经营范围 客运站设施设备情况场地设施站前广场 平方米 停车场 平方米 发车位 个建筑设施一、 站房1、站务用房候车厅（室） 平方米 重点旅客候车室（区） 平方米售票厅 平方米 行包托运厅（处） 平方米综合服务处 平方米 站务员室 平方米驾乘人员休息室 平方米 调度室 平方米治安室 平方米 广播室 平方米无障碍通道 米 残 疾人服务设施 件智能化系统用房 平方米 盥洗室和旅客厕所 平方米2、 办公用房 面积 平方米二、 生产辅助用房汽车安全检验
3、台 个 车辆清洁、清洗台 个配电室 平方米基 本 设 备 请在 内划旅客购票设备 候车休息设备 行包安全检查设备 安全消防设备 清洁清洗设备 广播通讯设备 行包搬运与便民设备 采暖或制冷设备 宣传告示设备 智 能 系 统 设 备 请在 内划计算机售票系统设备 监控设备 生产管理系统设备 电子显示设备 拟聘用专业人员、管理人员情况序号 姓名 性别 年龄 工作岗位 身份证号码 职称 专业证书号码1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 表格不够，可另附表填写申请材料核对表 请在 内划 1、 道路旅客运输站经营申请表 （本表） 2、客运站竣工验收证明和站级验收证明 3、拟招聘的专业人员、管理人员的身份证明和专业证书及其复印件 4、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书 5、业务操作规程和安全管理制度文本 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的客运站经营许可将被撤销我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规、规章的规定负责人签名 日期 负责人职位 如系个人申请不必填写 “负责人职位 ”项
