1、1中 小 学 生 健 康 体 检 表学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日入学日期 年 月 日既往史：肝炎肺结核先天性心脏 病地方病过敏史其它 安 徽 省 教 育 厅安 徽 省 卫 生 厅 监 制2检 查 日 期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身 高cm体 重kg血压mmHg形体机能 医生签名心肺肝脾内科医生签名龋 齿 牙 周口腔医生签名沙 眼右视力 左眼科医生签名3检 查 日 期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日头 部颈 部脊 柱胸 部四 肢皮 肤淋巴结外科医生签名结核菌
2、素试验*检验 医生签名谷丙转氨酶（IU/L）*肝功能胆红素（umol/L）正 常需复查项 目病 名检查结论 主检医生 签 名注 ：、“既 往 史 ”：曾 患 有 本 项 目 中 列 出 的 某 种 疾 病 ，在 病 名 处 画 “”，地 方 病 、过 敏 史 、“其 它 ”写 上 病 名 。、检 查 无 阳 性 发 现 者 可 填 “ ”，发 现 阳 性 结 果 填 写 病 名 或 阳 性 特征 。、“*”小 学 、初 中 入 学 新 生 必 检 项 目 。“*”寄 宿 制 学 生 必 要 时 到 符 合规 定 的 医 疗 机 构 进 行 的 体 检 项 目 。4广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
