1、 第一章 安全技术基础典型事故案例例 1.印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（MIC）泄漏事故。1984 年 12 月 19 日深夜 11 时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于 240 加仑水被错误地倒入45 吨甲基异氰酸脂（MIC）储罐内，使罐内温度突然升高至 38 度，压力从 5 磅升至 355 磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3 日零时 56 分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120 名工人纷纷逃离，只有 1 名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成 2500 多人死亡，12.5 万人受害，30万人撤离，印度方面估计
2、损失 20 亿美元。事故的教训是：1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达 3 个小时没发出报警；2）厂址选择不当。处在密集居民区，有 1.2 万人居住在距工厂只隔一条马路的地方；3）雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在 3944，而事故时罐温达到 38；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。例 2.深圳安贸公司清水河危险品仓库火灾爆炸事故1993 年 8 月 5 日 13 是 15 分，深圳市安贸公司清水河危险品仓库 4 号仓因违章将过硫酸铵、硫化钠等化学危险品混储
3、，引起化学反应而发生火灾和爆炸，火灾蔓延导致连续爆炸，爆炸又促进火势蔓延，共发生 2 次大爆炸和 7 次小爆炸，有 18 处起火燃烧。未扑救火灾，共调动9 个城市 132 辆各类消防车，1100 多名消防人员，直到 8 月 8 日 22 时才完全扑灭残火。事故造成 18 人死亡，136 人受伤，直接损失 2.5 亿元。事故的教训是：1）违反消防法规。存放水泥、煤炭、木材的丙类仓库当成存放危险品的甲类仓库，并成为深圳市最大的化学危险品储存中心；单体仓库改为联体仓库；防火安全间距不符合要求；2）消防安全管理工作不落实。没有称职的防火安全干部；危险品进库没有安全检查和技术监督，帐目不清；仓库职工没有
4、经过上岗培训；没有消防应急予案，无事故自救准备；3）消防监督力度不够。由于安贸公司与公安局的“特殊”关系，致使消防队的火灾隐患整改通知书被长期置之不理，而且消防执法还受到行政干预；4）消防基础设施、技术装备与扑救特大火灾要求不适应。仓库内消火栓压力不到 1 公斤；消防人员缺少隔热服和防毒面具；消防车机件老化；消防员编制严重不足。例 3. 金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故1993 年 10 月 21 日 18 时 15 分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及 310 号油罐起火。经 156 辆消防车、1323 名消防人员 17小时扑救，大火于 22
5、 日 11 时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员 2 人死亡，直接损失 38.96 万元。事故的教训是：1）误操作导致油品泄漏。操作工在对 310 号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开 310 罐的副出线主控制阀，却错开了 311 号罐的副出线主控制阀，导致 311 罐装满的汽油泵入 310 罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体；2）安全系统报警没注意。310 罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视；3）交接班没到现场。操作员在 15 时 15 分发生操作错误，16 时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机；4）拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重
6、违反安全规定；拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用；5）消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。例 4.北京东方化工厂油罐爆炸事故1997 年 6 月 27 日 21 时，北京东方化工厂操作工开错阀门，将本应卸入 B 罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的 A 罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A 罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成 9 人死亡，39 人受伤，20 多个100010000 米 3 装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达 3 亿多元。事故的教训是：1）安全教育不够，从业人
7、员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误；2）安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施；在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反馈的技术设施；3）安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。例 5.2000 年我国气瓶爆炸事故情况据国家质量技术监督局统计 ,2000 年共发生锅炉、压力容器、气瓶、压力管道爆炸事故 155 起 ,严重事故 151 起 ,死亡 175 人 ,受伤 368 人，直接经济损失 4503.23 万元。现将 2000 年与 1999 年“气瓶”类事故统计比较如下(气瓶包括 :液化气钢瓶、工业气体钢瓶、液氯钢瓶
8、等 )：名称 2000 年 1999 年 增减 (%)爆炸事故 (起 ) 41 31 +32.3严重事故 (起 ) 2 3 - 3.3死亡人数 (人 ) 39 29 +34.5受伤人数 (人 ) 70 107 - 34.6直接经济损失 (万元 )333.78 1544.95 - 78.4在气瓶的 41 起爆炸事故中 ,12 起因违章充装；5 起因错装；7 起因使用不当；2 起因制、改装质量低劣；3 起因在检验、修理过程中违章操作，4 起因腐蚀；3 起因违章自行装卸；1 起因使用判废的气瓶；4 起因其他原因造成泄漏引起。典型事例有：(1 )山东平度某村个体修理户，所用氧气瓶腐蚀严重，爆炸死亡 1
9、 人 ,受伤 4 人；(2 )青岛某仪表公司 ,所用氧气瓶腐蚀严重 ,爆炸死亡 2 人 ,受伤 4 人 ,直接经济损失 3 0 万元；(3 )江西南昌某医用氧气厂 ,操作不当 ,氧气瓶混有油脂 ,发生爆炸 ,死亡 4 人 ,直接经济损失 6 0 万元 ,并造成停产；(4) 吉林松原某气体公司 ,充装操作不当 ,氧气瓶内混有可燃介质 ,产生爆炸 ,死亡 2 人 ,受伤 2 人。例 6.化学事故应急救援预案的编制编制化学事故应急救援预案的目的,是在化学事故发生时,能够有条不紊地按照事先设计好的应急方案处理事故;建立一种应急系统,充分利用一切可能的力量,采取一切有效措施,迅速控制或消灭事故,保护职工
10、和附近居民的健康与安全,将事故对环境和财产造成的损害降至最小程度。由于化学事故应急救援是一项综合性的工作,在制定救援计划时,要考虑各种影响因素,如企业内部和周边环境,过去经验和将来状况,工厂生产特点及工艺过程的前后变化,产品特性对装置的影响,报警信号的传递,气候与风向,毒物的泄漏量等等。主要由如下项目构成:一、要明确危险目标。无论做什么事情,目标明确,才能有的放矢。重大工业事故大体可以分为两类:一类是由可燃性物质泄漏引起的火灾或爆炸;另一类是化学危险品大量意外泄漏,造成大面积的人员伤亡、中毒和环境污染。重大危险目标是指制造、加工、贮存或处理超过临界量的特定物质的设备和设施,这些特定物质是指被确
11、认可能发生重大事故的物质。因此,企业可以根据各自生产、使用、贮存化学危险品的品种、数量、危险特性以及可能造成的严重后果,确定危险目标。二、要明确危险目标周围的一些基本情况。化学品的危害程度,不仅取决于化学品本身,还取决于事故的过程和当地的气候条件,以及周围的环境状况。要使员工预先了解这些情况,根据工艺状况,判断发生化学事故后,可能发生的灾害程度,可能影响的范围及人员;掌握危险设施的具体位置和性能及材质特点,还有贮存量;预先了解当地的气候特点和平均风速,危险设施周围有哪些其他产品和副产物等。同时还应了解道路交通情况。三、要组织落实。发生化学事故时人们的恐慌心理和混乱状态是可以理解的,这时有组织出
12、面,人们就有了主心骨,就能稳定军心,保持镇定。同时,化学事故的有效处理,要求充分利用企业内部与外部的一切可利用的力量,建立以应急救援指挥部为核心的应急反应系统。通过平时模拟演练,当化学事故发生时,能够按照分级管理、分工负责的原则明确各自的责任。成立相应的救援专业队,如防化学专业队,治安和消防专业队,通讯联络队,医疗救护队,抢险抢修队,后勤运输服务队等;通过采取快速的协调一致的控制行动来减少事故的影响。四、要落实必要的救援装备,进行事故分级及相应的报警信号。当发生化学事故时,很多事情单靠人力是无法完成的或者说完成的非常缓慢,配备各种救援装置是及时消除化学事故危害的重要手段。所以,我们要预先根据危
13、险目标的实际需要,将抢修抢险设备（消防车、消防器材、消防水枪、指挥车、起吊车等）、个人防护用品（氧气呼吸器、长管式和过滤式面具、特种服装）、检测仪器（测爆仪、测毒仪、分析器等）、医疗救护器械（救护车、担架、药品）、通讯联络器材（电话机、手机、广播电视等）配备齐全,平时派专人维护、保管、检验,确保上述设备始终处于完好状态。对事故进行正确分级,可以迅速采取相对应的措施,节约宝贵的时间,避免无效劳动。可以根据化学物质危险等级、泄漏量大小及影响范围等因素,划分为一般事故、重大事故、特大事故、特种事故（危险目标为运动状态）。这里需要强调的是:在发生化学事故的过程中,时间是非常宝贵的,任何贻误时机的行为都
14、有可能带来灾难性的后果。所以,化学事故初期的信息收集、处理、评估和传递,对于应急反应系统及时有效地运行至关重要。根据事故级别的不同,发出的报警信号也不同,一般分口头通知、电话通知和广播电视通知。五、要针对可能发生的化学事故规定有效的预防措施。无数事例和经验证明,发生事故的可能性是随时存在的,但事故是可以预防的。前面讲过,可能发生的化学事故有两种:一是大量泄漏,二是火灾爆炸。造成泄漏的情况一般有腐蚀、仪表失灵、外力碰撞、填料受损等,这时减少容器内的贮量,防止液体大量流淌是主要的。这就要求我们在可能的情况下,留出一个空罐做备用罐（最好低于地平面）,或设防护沟墙,以防蔓延。引起火灾爆炸的情况有工艺失
15、控,超温超压,高压气窜入低压容器 ,遇到明火、雷击、静电放电产生火花等 ,这就要求我们严格控制工艺指标在规定范围内 ,对一些安全阀、减压阀、放空阀、仪表报警、连锁装置、防雷击装置、防静电装置、安全水封、阻火器等进行定期检查校验 ,对槽、罐腐蚀情况定期检测 ,对压力容器要进行定期探伤测厚。并建立严格的检测制度。杜绝人为火种 ,使消防器材处于良好的备用状态。对于强酸性物质的贮存 ,要预先设立中和池 ,同时设立地沟将泄漏酸液导入中和池进行酸碱中和。六、要制订化学事故处理的主要步骤。.要尽快报警。.岗位人员要迅速戴好防护器具，切断与生产系统相联的有关阀门 ,特别是发生火灾时，与生产系统隔绝可以避免更严
16、重的后果发生。3.火势初起时 ,先用岗位消防器材灭火,往往能起到事半功倍的效果；或用沙土大量撒向泄漏处或火源进行吸附或灭火。.命令事故发生部位及一定区域内停业一切可能产生明火的作业 ,所有电气设备及照明保持原状态 ,有组织地撤离多余人员。.要根据风向、风速、对毒物扩散区加强监测 ,视情况疏散人员 ,同时设岗封锁现场。.消防及抢险人员不仅要用水稀释及灭火 ,还要对周围各罐进行喷水冷却降温 ,同时注意有些化学品忌将水打入槽内。.对于泄漏液伴有一定压力 ,遇常温迅速气化的化学品 ,要迅速加入氮气或二氧化碳等隋性气体抑爆。.抢险与抢修都要严格遵照应急救援预案执行 ,防止因铁器碰撞等原因放出火花 ,产生
17、二次事故。.视灾情转移周围其他化学危险品。由于各化学危险品的性质是不同的 ,所处的环境也千差万别 ,我们在编制化学事故应急救援预案时 ,一定要认真反复地进行实地考察和研究 ,慎重地制定切合本地实际的方案 ,做到无论何时、何地、何种条件、何种状态 ,都能有准备地预防事故、控制事故和消除事故。例 7 哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸事故 1987 年 3 月 15 日，哈尔滨亚麻厂发生特大亚麻粉尘爆炸事故，死亡 58 人，受伤 177 人，直接经济损失 880 多万元。一、事故概况及经过哈尔滨亚麻厂是前苏联援建的我国最大的亚麻纺织厂，1952 年投产，当时有职工 6250 人，生产规模 21600 锭，固
18、定资产原值 8800 万元，年产值近 1 亿元，利税 4000 万元，创汇 2000 万美元。3 月 15 日凌晨 2 时 39 分，该厂正在生产的梳麻、前纺、准备 3 个车间的联合厂房，突然发生亚麻粉尘爆炸起火。一瞬间，停电停水。当班的 477 名职工大部分被围困在火海之中。在公安消防干警、解放军指战员、市救护站和工厂职工的及时抢救下，才使多数职工脱离了险区。4 时左右，火势被控制住，6 时明火被扑灭。这起事故，使 1.3 万平方米的厂房遭受不同程度的破坏，2 个换气室、1 个除尘室全部被炸毁，整个除尘系统遭受严重破坏；厂房有的墙倒屋塌，地沟盖板和原麻地下库被炸开，车间内的 189 台(套)
19、机器和电气等设备被掀翻、砸坏和烧毁。造成梳麻车间、前纺车间、细纱湿纺车间全部停产，准备车间部分停产。由于厂房连体面积过大，给职工疏散带来困难，职工伤亡 235 人，其中重伤 65 人，轻伤 112 人，死亡 58 人。直接经济损失 8819 万元。二、事故原因分析1调查组根据掌握的事实，虽然做了多种方式的分析，但由于对亚麻粉尘爆炸机理缺乏研究，并且由于爆炸后事故现场破坏严重，数据不足，难以确定此次亚麻粉尘爆炸事故的引爆原因。2哈尔滨亚麻厂此次特大亚麻粉尘爆炸事故是从除尘器内粉尘爆炸开始的。通过地沟、吸尘管和送风管道的传播导致其它除尘器的连续爆炸、燃烧和厂房内空间爆炸。 3多数专家认为，这次事故
20、是由中央换气室南部除尘器首爆的。在布袋除尘器内静电引爆是有可能的。但由于没取得确凿证据，故不能对此做肯定结论。 4少数专家认为，这次事故是由摇纱换气室内手提行灯引燃麻尘，导致东部除尘器的首爆。多数专家对此持否定态度。 5不少专家认为明火(机械摩擦、金属撞击、电气火花)导致亚麻粉尘爆炸也是有可能的。但是由于本次没有发现足够的证据，故对此不能做出肯定结论。三、对事故责任者的处理虽然事故的直接原因没有肯定，但这并不妨碍对此事故的定性：是一起责任事故。哈尔滨亚麻厂主要领导和有关政府及管理部门负责人对这起事故负有直接责任，都分别受到了查处。例 8 延吉市化肥厂一氧化碳中毒事故1988 年 11 月 23
21、 日凌晨 l 时，吉林省延吉市化肥厂造气车间休息室发生了一起一氧化碳中毒事故，16 名外单位来厂施工人员全部中毒死亡。一、事故经过10 月 7 日延吉市化肥厂与江苏省江都县某工业设备安装公司五处签订“将该厂 2 台老造气炉拆迁和安装”协议，13 日，16 名男工被安排在该厂新造气车间办公室里住宿并安装了自制暖器。该厂仅有 2 台锅炉共用一个分汽缸，将蒸汽分配给各用户，供生产和供暖使用。23 日零时 20分左右，锅炉给水泵发生故障，在紧急抢修中蒸汽压力下降，分汽缸处压力逐步由 0.8 兆帕，下降至 0.45 兆帕(操作指示规定分汽缸处压力不得低于 0.60 兆帕，但未规定低于 0.60 兆帕时如
22、何处理)，此时变换系统进口蒸汽压力已降至 0.38 兆帕，直至零时 45 分至零时 50 分左右才恢复正常供汽压力。在此期间调度室末下令，变换岗位也未作相应处理。零时 30 分在变换岗位发现蒸汽压力下降的同时，变换汽中一氧化碳含量上升，随后铜洗塔后微量成分含量突然上升，超过 100ppm，发生事故信号，压缩机四段切气，氨合成塔停止生产。二、事故原因由于该厂违反卫生部、国家建委、国家计委、国家经委、国家劳动总局联合颁发的工业企业设计卫生标准第二章第十一条的规定：产生有害物质的工业企业，在生产区内除值班室外，不得设置其它居住房屋。也违反 1982 年以来化工部一再强调的，在有毒有害生产企业不得将生
23、产用管线与生活用管线联通，必须彻底分开的规定。当锅炉系统发生故障，蒸汽压力低于半水煤气压力时，变换工段人口的半水煤气沿蒸汽管倒流入生活用蒸汽系统，因 16 名男工住宿的办公室里的自制暖器有两处漏汽，室内还有一个地沟埋一条蒸汽冷凝水回水管也漏汽，使一氧化碳含量高达 27的半水煤气由暖器泄漏处漏入室内，因天气冷，门窗紧闭，致使 16 名男工全部中毒死亡。吉林省石化厅曾三次通报，并下达过文件，要求最迟在 10 月 1 日前将生活和生产用气分开，但该厂未按文件办。因此当煤气从取暖设备泄漏出来，引起了这一特大事故。总之，事故原因是企业违反国家有关技术规范，另外，对蒸汽压力降低到允许范围以下时如何处理没有
24、明确规定(即操作规程不健全)造成的。例 9 庆阳化工厂二分厂爆炸事故1991 年 2 月 9 日 19 时 30 分，辽宁省辽阳市国营庆阳化工厂二分厂一工段硝化工房发生特大爆炸事故，死亡 17 人，重伤 13 人，轻伤 98 人；直接经济损失约 2266.6 万元。一、事故概况1事故经过国营庆阳化工厂二分厂是生产 TNT 炸药的生产线。1991 年 2 月 9 日，硝化工组当日一班( 白班)的生产不正常，曾在上午 8 时 10 分停机修理，15 时开机生产。开机后，硝化三段十一号机产品凝固点温度(74.60)低于工艺规定的温度(74.65)，遂于 16 时 10 分停止投料，在本机内循环。16
25、 时 30 分，二班接班。分厂生产调度就上述情况请示分厂领导同意后，转下道工序，并恢复投料。此间，硝化三段六号和七号机硝酸阀出现泄漏情况，致使二号至七号机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工姜某(已死亡)对泄漏的硝酸阀进行修理，并于 17 时修好。19 时刚过，负责看管三段二号至五号机的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。这时，各硝化机温度均在规定范围内。19 时 15 分左右，该名机工从分析室送样返回机台，发现硝化三段二号机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路水阀进行降温，然后即去距工房 30 米远的仪表室找班长。班长张某告诉机工回去打开机前循环阀，并随即带领仪表工张某、
26、焦某(二人均己死亡)来到工房南大门打开了备用水阀，同时告诉看管稀机的李某停止加料(指 TNT)。此时，牛某返回机台打开了机前循环阀。在下机台时，班长张某又让牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开一周，再下机台时，发现分离器压盖由冒烟变为喷火。这时张也看到了火焰。火势迅速蔓延，越来越大，最终导致硝化机全部发生剧烈爆炸。2人员死亡及损失情况这次特大爆炸事故爆炸药量(TNT)约为 40 吨左右。爆炸瞬时将整个硝化工房(车间) 及近处其它建筑物摧毁，正在厂区内的人员因爆炸冲击波或爆炸夹带物打击大部分当场死亡或受重伤。事故中死亡 17 人，重伤 13 人，轻伤 98 人。直接经济损失 2266
27、.6 万元。发生事故的硝化工房被炸飞，留下一个长 47.5 米、宽 36 米、深 10.87 米(若从地平计算为 4.88 米) 的椭圆形大坑。事故中心半径 500 米之内的建筑物多数被摧毁或遭到严重破坏，外围建筑物和设施也遭到不同程度的损坏，事故所在地区的生产陷于瘫痪。据工厂统计，这次事故损坏各种建筑物 28.42 万平方米，其中，报废 5 万平方米，严重破坏 5.8 万平方米，一般损坏 17.62 万平方米。设备损坏 951 台(套) 。二、事故原因1事故的直接原因(1)设备和生产上的原因。2 月 9 日，二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段六号机、七号机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含
28、量增高和硝化物的最低凝固点前移(由四号机前移至一号机)，致使发生事故的二号机反应剧烈。从硝化机温度略高表明，机内的硝化反应并不充分。硝化物被提升到分离器之后，继续进行反应，而分离器内又没有搅拌和冷却装置，反应不均匀，局部过热，从而造成分离器硝化物分解冒烟。分离器压盖冒烟后，一种可能是，由于继续进行剧烈的硝化反应，局部过热加剧，硝化物分解燃烧，分离器由冒烟变喷火。另一种可能是，由于高温、高浓度的硝琉混酸与使用了不符合工艺要求的石棉绳(也可能是油或其他可燃物) 接触成为火种，使分离器由冒烟变为喷火。(2)人为因素。这起爆炸事故是在生产出现异常情况，即硝化三段二号机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大
29、而引起的。二号机操作工牛某和当班班长张菜，在处理上述情况过程中，没有完全按照岗位操作与技安防火守则的要求做。虽然在分离器冒烟之后，先后采取了打开分离器雨淋、硝化机冷却水旁路水阀、机前循环阀、备用水阀和安全硫酸阀，以及停止加料等措施降温但没有与仪表工共同检查进泄水阀是否好使。尤其是在分离器起火之后，没有采取切断该设备与其他设备的联系，打开分离器废酸循环阀及硝化机安全开关往安全池放料的关键性措施，却撤离了现场，致使火势蔓延，导致爆炸。2事故的间接原因(1)设备老化、工艺落后。庆阳化工厂在 1974 年至 1988 年间，曾先后八次向上级有关部门打报告，要求对这条生产线进行更新改造，但该问题一直没有
30、得到解决。(2)生产秩序不正常，劳动纪律涣散。二分厂于 1990 年年底停产，1991 年 2 月 1 日恢复生产，一直处于不正常状态，停车和单机停料频繁，企业领导没有认真研究并采取措施解决。同时，二分厂中断夜间干部值班制度。夜班生产的劳动纪律松弛，工人脱岗问题严重。事故发生当晚，一工段工人 7 人脱岗(其中 1 人因病)。(3)企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能熟练有效地采取措施进行处理。依据上述事故原因的分析，我们认为这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件很差情况下的责任事故。三、事故结案情况这起特大爆炸事故发生后，辽阳市人民政府会同有关单
31、位组成了联合调查组，对事故进行了调查。1991 年 8 月 5 日，辽宁省人民政府发文对“2.9”事故批复结案。事故的责任认定及处理如下：二分厂一工段硝化工组操作工牛某和当班班长张某对这起事故应负主要责任。决定升除厂籍，交由司法机关依法调查处理；二分厂厂长刘某，作为分厂生产组织者，安全生产责任人，对这起事故应负主要领导责任。决定给予撤职处分。庆阳化工厂主管生产、安全的副厂长李某，对这起事故负有领导责任。决定给予行政记过处分。庆阳化工厂厂长金某，身为安全生产第一责任人，对这起事故负有领导责任。决定给予行政记过处分。事故其他责任者，由企业主管部门和企业按照干部管理权限进行处理。例 10 货运槽罐车
32、一甲胺泄漏中毒事故1991 年 9 月 3 日凌晨 2 时 30 分，一辆装载 2.4 吨 98一甲胺的货运槽罐车，途经江西上饶县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使 595 人中毒，其中 42 人死亡。一、事故过程1991 年 9 月 3 日凌晨 2 时 30 分，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满 98一甲胺 2.4 吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏
33、完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约 22.9 万平方米。当时气温高达 37，又值全县停电。全镇共有 900 名居民，其中有 595 人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有 6 人窒息死亡。受灾的 126 户，住院治疗有 156 人，其中 50 人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共 42 人死亡。经济损失 200 万元以上。本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。
34、二、事故原因1 “93”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍
35、予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。2本次事故中 2.4 吨浓度为 98的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。当时气温高达 37，一甲胺沸点为6.3，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9 月初为夏末的季节，当时是逆温气象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面
36、向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。3事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600 人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。 第二章 石油化工过程安全典型事故安例一、化工生产事故类型化工生产过程中使用、接触的化学危险物质种类繁多，生产工艺复杂，事故
37、原因千变万化，很难加以分类概括，这里仅列举部分火灾、爆炸事故，从中可以得到一些启示。1装置内产生新的易燃物、爆炸物某些反应装置和贮罐在正常情况下是安全的，如果在反应和储存过程中混进或渗入某些物质而发生化学反应产生新的易燃物或爆炸物，在条件成熟时就可能发生事故。如粗煤油中硫化氢、硫醇含量较高，就可能引起油罐腐蚀，使构件上粘附着锈垢，其成分是硫化铁、硫酸铁、氧化铁，有时还会有结晶硫磺等。由于天气突变、气温骤降，油罐的部分构件因急剧收缩和由于风压的改变而引起油罐晃动，造成构件脱落并引起冲击或摩擦产生火种导致油罐起火。浓硫酸和碳素钢在一般情况下不发生置换反应，但若贮罐内混入水变成稀硫酸，稀硫酸就会和钢
38、罐反应放出氢气，其反应式如下：H2SO4+Fe=FeSO4+H2这时在贮罐上部空间就会形成爆炸性混合物，若在罐壁上动火，就会发生爆炸事故。2某种新的易燃物在工艺系统积聚某氯碱厂使用相邻合成氨厂的废碱液精制盐水。因废碱液中含氨量高，在加盐酸中和时，产生大量氯化铵随盐水进入电解槽，生成三氯化氮夹杂在氯气中。氯气中的三氯化氮经冷却塔、干燥塔虽有部分被分解，但是大部分未被分解随氯气一起进入液化槽，再进入热交换器内的管间与冷凝器来的液氯混合。由于液氯 的不断气化，使三氯化氮逐渐积累下来(液氯气化温度为-34，而三氯化氮气化温度为-71)。后来因倒换热交换器，积存有三氯化氮的热交换器停止使用，但是，温度较
39、高的气体氯仍从热交换器管中经过，使热交换器管间的残余液氯进一步蒸发，最后留下的基本上都是三氯化氮。因氯气温度及其他杂质反应发热的影响，最终引起了三氯化氮的爆炸。3. 高温下物质气化分解许多物质在高温下能自行分解，产生高压而引起爆炸。用联苯醚作载体的加热过程中，由于管道被结焦物堵塞，局部温度升高，加上控制仪表失灵未能及时发现，致使联苯醚气化分解(在 390下联苯醚能分解出氢、氧、苯等)产生高压，引起管道爆裂，使高温可燃气体冲出，遇空气燃烧。如果联苯醚加热系统混进某些低沸物，例如水，也会因其急剧气化发生爆炸。某厂水解釜用联苯醚加热，由于夹套内联苯醚回流管设计不合理，高出夹套底部 15 毫米，在联苯
40、炉进行水压试验后水不能放净，夹套底部积水约 20 公斤左右。当水解釜开车运行时，积水遇高温联苯醚回流液温度逐渐上升，约经过一小时左右，积水突然气化，夹套超压爆炸。热不稳定物由于某种原因温度升高且又不能及时移走热量，就可能引起爆炸。例如用苯和丙烯做原料生产丙酮、苯酚，中间产物过氧化氢异丙苯储存温度不能过高。某厂在生产装置检修后，由于误操作，致使从蒸馏塔进入贮罐的过氧化氢异丙苯没有经过冷却直接进入贮罐，罐内物料温度升高，加上设计不合理，贮罐又没有降温措施和防爆泄压装置，造成罐内压力急剧上升，发生爆炸和燃烧。某烷基化生产厂，为提高循环酸浓度，准备从新鲜酸罐向酸-烃分离罐内补充酸，开泵时因上料不稳，酸
41、-烃分离罐的烃类(压力 5 公斤/厘米 2)倒窜入新鲜酸罐，烃类遇酸反应激烈，温度升高急剧气化，从检测口喷出产生静电起火。有一台槽车在注入温度稍高于 100的热沥青时，泵坏了。槽车不得不开到另一注入口继续灌装，此时因槽内温度下降沥青表面被水蒸汽冷凝液覆盖，当热沥青用泵注入时，水即气化将沥青喷出槽外。在油加热(用蛇管加热器)除水的过程中，开始忘开搅拌，加热一段时间之后，比重较油大的水沉在容器的底部，因处在加热蛇管下面，仍然是冷的，而油在上面被加热超过 100。当开动搅拌时，水与热油接触而气化，使大量的油从开着的人孔冲出(即使操作人员不开动搅拌也能发生上述事故，因为一部分水到时候也会通过热传导被加
42、热到沸点，沸腾过程中引起激烈混合可导致同样的结果)。同样，当贮罐装满蜡油发生全罐冻结时，如采用下部加热办法，会造成下部蜡油首先熔化，而上部蜡油仍然是冻凝状态，这样在罐内形成了密封层。当油温继续上升，压力逐渐增大，结果会使罐体爆裂。遇到这种情况就必须采取上部通蒸气加热的办法。4. 高热物料喷出自燃生产过程中有些反应物料的温度超过了自燃点，一旦喷出与空气接触就着火燃烧。造成物料喷出的原因很多，如设备损坏、管线泄漏 、操作失误等。例如在催化裂化装置热油泵房的泵口取样时，由于取样管堵塞(被油凝住)，将取样阀打开用蒸汽加热，当凝油熔化后，400左右的热油喷出立即起火。环氧氯丙烷生产中，经过预热，丙烯在
43、300左右进行氯化反应，由于反应放热，最终温度可达 500左右。因测温热电偶套管损坏，高温氯丙烯、丙烯等混合气体从反应器中喷出，立即起火燃烧。5. 物料泄漏遇高温表面或明火由于放空管位置安装不当，放空时油喷落到附近 250高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备及管 线，用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。1974 年英国尼普洛公司己内酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己内酰胺泄漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。1973 年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装置，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐内 6 公斤/
44、厘米 2压力约 4 吨重的液体，在两分钟内全部喷出，扩散面积达 12000 米 2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室内，由于继电器动作打火，引起爆炸，接着全系统发生爆炸。6. 反应热骤增参加反应的物料，如果配比、投料速度和加料顺序控制不当，会造成反应剧烈，产生大量的热，而热量又不能及时导出，就会引起超压爆炸。苯与浓硫酸混合进行磺化反应，物料进入后由于搅拌迟开，反应热骤增，超过了反应器的冷却能力，器内未反应的苯很快气化，导致塑料排气管破裂，可燃蒸气排入厂房内燃烧。对生产联大茴香胺盐酸盐的邻硝基苯甲醚还原过程中，使用锌粉和液碱反应作还原剂。由于锌粉粒度大、反应慢，操作人员则将锌粉加得过量，
45、从而引起剧烈反应，产生大量热，先使不稳定的中间体一氧化偶氮苯醚自燃(自燃点 150)，接着又使氢气爆炸起火。烷基苯生产中，投料后发现反应温度低(原料是苯、三氯化铝和二烯烃)，没有采取通蒸汽补热的方法，而继续投完全部原料后再去补热，结果釜内反应激烈，造成跑料，遇明火着火爆炸。7. 杂质含量过高有许多化学反应过程，对杂质含量要求是很严格的。有的杂质在反应过程，可以生成危险的副反应产物。乙炔和氯化氢的合成反应，氯化氢中游离氯的含量不能过高(一般控制在 0.005%以下)，这是由于过量的游离氯存在，氯与乙炔反应会立即燃烧爆炸生成四氯乙烷。某厂因操作失误使氯化氢中游离氯高达 30.2%，造成氯乙烯合成器
46、及混合脱水系统燃烧爆炸。在乙炔生产中，电石中磷化钙含量是严格控制的。磷化钙遇水反应生成磷化氢，而磷化氢在空气中可自燃。如某厂在清理乙炔发生器上部贮斗被电磁阀卡住的电石时，用水冲洗。结果电石中磷化钙遇水生成磷化氢，遇空气燃烧，并导致乙炔气和空气混合气的爆炸。1,4-丁炔二醇脱水精制加工的蒸镏釜内，物料中含有杂质使分解温度降低(沸点为 235，分解点为 246)。在蒸镏过程中，由于分解温度低于沸点，1,4-丁炔二醇在沸点以下就开始分解，造成釜内压力升高，发生超压爆炸。8.生产运行系统和检修中的系统串通在正常情况下，易燃物的生产系统不允许有明火作业。某一区域、设备、装置或管线如果停产进行动火检修，必
47、须采取可靠的措施，使生产系统和检修系统隔绝，否则极易发生事故。某合成氨厂氨水罐停产检修，动火管线和生产系统间未加盲板，仅用阀门隔开，由于阀门不严，又未进行动火分析，结果氨气漏入贮罐，动火时贮罐发生爆炸。某厂油罐检修，经过处理后达到动火要求。事隔数天后，相邻的另一油罐开始装油，两罐之间联通阀门没有加盲板隔开。由于阀门不严，满罐油的静压力使阀门泄漏更加严重，造成检修罐内充满了油蒸气和空气的混合物，再次动火前又没有进行检查，结果油罐发生爆炸。9.装置内可燃物与生产用空气混合生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致
48、燃烧爆炸事故。某合成氨装置，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，原因是这个生产装置的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通管，由阀门隔开。天然气压力为 27 公斤/厘米 2，空气压力为 7 公斤/厘米 2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容器内便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜内的物料，当时由于冷却水中断，轴封温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。正常情况下合成氨
49、原料中，氧含量控制在 0.2%以下，系统是安全的。 某合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装置的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装置)，135的氧气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。10. 系统形成负压泵房由于设备缺陷和操作错误，启动备用泵时形成空转，引起油泵输油温度骤降(由 180下降到 150)，管道上法兰垫片和螺栓处造成应力，油泵出口压力较高，故在逆止阀的法兰处漏油、泵出口法兰处冒烟；同时由于泵轴因温度下降收缩，在轴封处漏油，滴到 320的高温泵体上而着火。某一带有搅拌装置的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器内残留二硫化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器内，与二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐内，则冷的液体使蒸气很快凝结，罐内形成负压，
