1、2012 年医疗质控工作总结2012 年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准” ，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建
2、成功提供保障。5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。二、制定医疗质量考核办法 为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了临床医疗（医技）质量考核方案并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。三、环节质量的监控 质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方 1000 张，合格率 97%。全年共检查运行病历 915 份，未发现丙级病历，检查缺陷病历 252 份，检查缺陷申请单
3、 158 份;对检查中存在的问题，按我院住院病历质量管理实施细则规定的奖罚细则给予奖罚。2012 年 8 月至 12 月共检查护理病历 213 份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。四、开展“抗菌药物专项整治工作” 根据卫生部2012 年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案 ，质控科制定了本院2012 年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历 9334 份，根据医院实际情况制订抗菌药物临床合理应用奖惩
4、制度 ，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。五、检查有关规章制度的落实 定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。六、终末质量的监控 制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出
5、合理化建议，不断促进医疗质量的提示。八、存在的问题1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。 乐东县第二人民医院2012 年抗菌药物专项整治工作总结我院自从 2011 年 4 月份开展抗菌药物专项整治以来，经过动员部署、组织实施和督导检查，抗菌药物临床应用专项整治，已取得明显效果，现将前阶段工作总结工作如下：一、 主要指标完成情况1、抗菌药物品种：整治前抗菌药物品种 46 个、品规 52 个，目前抗菌药物品种35 个、品规 46 个。2、住院患者抗菌药物
6、使用率：全院临床科室检查病历 9334 份，使用抗菌药物4872 例，抗菌药物使用率 52%，较 2011 年的 77.5%下降 25.5%；其中手术抗菌药物使用 2103 例，手术抗菌药物使用率 43%，非手术抗菌药物使用 2769 例，非手术抗菌药物使用率 57%。（2012 年 10 月至 12 月）二联使用抗菌素 158 例，其中 98 例手术患者二联使用抗菌药（类清洁污染手术及类污染手术），手术抗菌药物二联使用率 62%；60 例非手术患者二联使用抗菌药，非手术抗菌药物联合使用率 38%；类清洁手术无二联使用抗菌素。3、门诊患者抗菌药物处方比例：门诊患者抗菌药物处方比例 16.8%（
7、2012 年10 月至 12 月） ，急诊患者抗菌药物处方比例 24.5%（2012 年 10 月至 12 月） 。4、抗菌药物使用强度（DDD）：住院患者抗菌药物使用强度为 52DDD，住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度 0.1DDD。5、抗菌药物使用金额：抗菌药物使用金额占全院药品总金额 17.8%（2012 年10 月至 12 月） 。6、类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例：类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例 44%（2012 年第四季度为 21%） 。7、住院患者外科手术术前 30min-2h 预防使用抗菌药物比例（%）：住院患者外科手术术前 30min-2h 预防使用抗菌药物比例为
8、68.7%。8、类清洁手术患者预防使用抗菌药物时间：类清洁手术患者预防使用抗菌药物时间大大缩短，不超过 24 小时的比例为 60.2%（2012 年第四季度为90.9%） ；预防使用抗菌药物人均用药天数为 1.48 天（2012 年第四季度为1.1 天） 。9、微生物样本送检率：住院患者使用抗菌药物微生物送检率 17.3%（2012 年10 月至 12 月） ；限制级抗菌药物住院患者使用抗菌药物微生物送检率30.7%，特殊级抗菌药物住院患者使用抗菌药物微生物送检率 80%。二、 主要措施1、加强领导，明确责任我院制定2011 年和 2012 年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 ，成立抗菌药
9、物临床应用专项整治活动领导小组，明确院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。领导小组下设抗菌药物工作小组、处方点评工作小组、召开抗菌药物临床应用专项整治活动动员会，作动员报告，与各临床科室负责人签定抗菌药物合理应用责任书，明确各科室抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知道抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。2、完善制度，严格抗菌药物管理我院下发抗菌药物合理使用实施细则 医院抗菌药物临床应用管理方法、 海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定和海南省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录 ，明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格规定，
10、明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实。按照抗菌药物合理使用实施细则和卫生部、卫生厅关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知 ，制定特殊使用抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 。对类清洁手术预防用药指征、品种选择做出详细规定。定期公示医院细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相对的对应措施，由我院院感科具体负责。3、加强培训，提高认识我院对医师和药师进行了二期抗菌药物知识培训，培训内容：药品管理办法 、 处方管理方法 、 执业医师法 、 抗菌药物临床应用指导原则 、 抗菌药物临床应用管理办法 、解读抗菌药物临床应用专项整治活动方案等。知识培训后组织全院
11、医生和药师考核，做到参加培训 100%，合格率 100%。4、清理抗菌药物品种，保障用药安全。根据卫生部参考目录，结合我院实际情况，对抗菌药物品种进行讨论，清理存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品种不超过 35 种，形成我院抗菌药物采购目录。5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。我院制定了抗菌药物临床合理应用奖惩制度 ，积极开展抗菌药物门诊处方，住院医嘱专项点评，每月检查各临床科室全部归档病历，按照我院制定的抗菌药物合理使用实施细则 ，海南省卫生厅关于医疗机构开展处方点评工作加强大输液大处方抗菌药物管理的通知及2011 年全国抗菌药物
12、临床应用专项整治活动方案等相关内容，对类手术、类手术切口、使用抗菌药物品种、剂量、疗程抗菌药物遴选，微生物送检等情况进行点评，并分析患者使用抗菌药物的合理性，每月抽查每位门诊医生处方 100 份，由药房窗口药师对抗菌药物处方进行初步分类。根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。每月出一期通报，通报各临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生和科室公示抗菌药物使用比例，并且进行排名公示。对抗菌药物督导检查中发现的问题，按我院制定抗菌药物临床合理应用奖惩制度 ，扣发科室及个人
13、当月绩效工资。对抗菌药物督导检查中完成主要指标较好的科室和个人给予奖励。抗菌药物专项整治活动开展以来，通过全院医生的共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物临床应用也逐步合理，但部分指标离专项整治要求还有一定差距，在下阶段的工作中，将再接再历让我院抗菌药物使用更规范、更合理。三、2011 年与 2012 年住院归档病历抗菌药物使用检查情况对比附表一（住院归档病历抗菌药物使用对比表）2011 年 2012 年科室抽查病历数 使用病历数 使用率 抽查病历数 使用病历数 使用率对比下降率普外科 667 621 93% 1178 914 77.5% 下降 15.5%骨伤科 859 512 5
14、9.6% 1374 473 34.4% 下降 25.2%妇产科 1368 1291 94.3% 2595 1268 48.8% 下降 45.5%内一科 847 560 66% 1278 719 56.2% 下降 9.8%内二科 197 35 17.7% 1154 327 28.3% 上升 10.6%儿科 359 303 84.4% 1133 924 81.5% 下降 2.9%ICU 55 40 72.7%中西医科 375 97 25.8%眼科 192 112 58.3%全院 4392 3407 77.5% 9334 4872 52% 下降 25.5%附表二（类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例）2011 年 2012 年科室类清洁手术例数 使用例数 使用率 类清洁手术例数 使用例数 使用率对比下降率普外科 110 102 92.7% 141 46 32.6% 下降 60.1%骨伤科 67 62 94% 116 65 56% 下降 38%全院 177 165 93.2% 245 110 44% 下降 49.2%医务科、质控科2013 年 1 月 7 日
