1、第十二章 异常分娩影响分娩的主要因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素。任何一个或几个因素发生异常以及四个因素间相互不能适应而，使分娩进展受阻称为异常分娩又称难产。包括产力异常、产道异常、胎儿异常及心理异常。第一节 产力异常产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩的全过程。在分娩过程中，子宫收缩失去节律性、对称性、极性和正常强度及频率，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。产力异常主要是指子宫收缩力异常。子宫收缩力异常临床分为子宫收缩乏力（简称宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称宫缩过强）两类，每类又分为协调性和不协调性两种（图 11-1）。图 11-1 子宫收缩力异常的分类插入图
2、片【案例分析 11-1】25 岁，初产妇，G 1P0 孕 39 周临产。晚上 10 点查宫口开大 5cm，晚 12 点查：宫口开大仍为 5cm，胎先露固定，宫缩持续 30 秒，间歇 78 分钟，胎膜未破，胎位 LOA，骨盆测量正常，胎心 135 次分钟。思考：1.该案例应初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？2.处理原则是什么？一、子宫收缩乏力（一）病因 子宫收缩乏力多由几种因素引起，常见原因如下：1头盆不称或胎位异常 由于胎先露下降受阻，胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起有效的反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。2子宫局部因素 子宫壁过度膨胀使肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水
3、过多等）；多次妊娠分娩或宫内感染使肌纤维变性弹性减弱；子宫发育不良或子宫畸形（如双角子宫等）；子宫肌瘤等，均可引起宫缩乏力。3精神因素 产妇因恐惧及精神过度紧张，使大脑皮质受到抑制、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足及过多的消耗体力、水电解质紊乱，而影响子宫收缩。4内分泌失调 雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，致使子宫肌的敏感性降低，收缩力减弱。5药物影响 临产后过多应用解痉剂、镇静剂、镇痛剂、宫缩抑制剂及麻醉药，可使宫缩受到抑制。（二）临床特点和诊断1协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 其特点为：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩
4、2 次10 分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，手指按压宫底部肌壁不坚硬且有凹陷。多属继发性宫缩乏力。常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位、胎先露下降受阻等。 2不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）其特点为：子宫收缩的极性倒置，子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性，兴奋点不是起子两侧宫角部，而是来自子宫的一处或多处，子宫收缩波由下向上扩散，宫缩时子宫底部弱而下段强。宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张、先露下降、属于无效宫缩。多属原发性宫缩乏力。常见于头盆不称和胎位异常。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，甚至出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿-胎
5、盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心异常，潜伏期延长。宫口扩张缓慢或停滞、胎先露下降延缓或停滞，此种宫缩为无效宫缩。【考点链接】下列哪项不是协调性宫缩乏力的特点：A. 节律性 B. 对称性和极性 C. 收缩力弱 D. 持续时间短，间歇期长且不规律 E.下腹持续疼痛答案与解析：协调性宫缩乏力的特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，故选 E。3产程曲线异常 宫缩乏力使产程延长或停滞导致产程曲线异常。临床常见的产程进展异常，有以下 8 种类型（图 11-2）：图 11-2 异常的宫颈扩张曲线插入图片（1）潜伏期延长：
6、从临产规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 称潜伏期。初产妇约需 8 小时，最大时限 16 小时，超过 16 小时称潜伏期延长。（2）活跃期延长：从宫口扩张 3cm 开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需 4 小时，最大时限 8 小时，若超过 8 小时，称活跃期延长。（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达 2 小时以上称活跃期停滞。（4）第二产程延长：初产妇第二产程超过 2 小时、经产妇超过 1 小时尚未分娩称第二产程延长。（5）第二产程停滞：第二产程达 1 小时胎头下降无进展称第二产程停滞。（6）胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇1.0cm小时，经产妇2.0cm小时称胎头下
7、降延缓。（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降 1 小时以上称胎头下降停滞。（8）滞产：总产程超过 24 小时称滞产。以上各种产程延长或停滞，可单独存在、连续或合并存在。【考点链接】30 岁，初产妇，从临产开始到现在为止已历经 25 小时，现宫口扩张 9cm，应诊断：A.活跃期延长 B.滞产 C.活跃停滞 D.第二产程延长 E.正常产程答案与解析：总产程超过 24 小时称滞产。故选 B。（三）对母儿的影响1对产妇的影响 产后大出血：由于宫缩乏力，影响胎盘剥离、娩出和子宫壁血窦关闭引起；产后感染：胎膜早破以及阴道检查增加引起；产道损伤：第二产程延长膀胱被压迫于胎头与耻骨联合之间，可导
8、致组织缺血、水肿、坏死，形成尿瘘；产妇衰竭：产程延长，产妇不能很好的休息，如果进食少，精神紧张，使体力消耗大易导致疲乏、肠胀气、 尿潴留，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症的发生，引起全身疲惫或衰竭。2对胎儿的影响 协调性宫缩乏力：胎儿窘迫（子宫收缩乏力导致产程延长，胎头和脐带在产道受压过久引起）、新生儿手术率、新生儿产伤增多（由于胎儿窘迫所以手术助产率升高，使新生儿产伤、窒息、颅内出血、及吸入性肺炎等发生率增加）。不协调性宫缩乏力因子宫壁持续处于紧张状态，子宫壁不能完全放松，易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。（四）预防1加强孕期保健 产前教育，使孕妇正确认识分娩，便于消除其紧张恐惧心理，增强自然
9、分娩的信心。2加强产时监护 开展陪伴分娩或家属陪伴分娩，有助于消除产妇的紧张情绪。注意产妇的休息、饮食、及大小便情况。饮食不足时，静脉补充营养。及时排空膀胱和直肠，必要时可导尿。避免过多使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。（五）处理1协调性宫缩乏力 不论是原发性还是继发性宫缩乏力，首先应寻找原因，若发现头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者，应采取措施加强宫缩。（1）第一产程：1）一般处理：稳定情绪：消除紧张情绪，树立信心，充分调动产妇的积极性；改善全身状况：鼓励进食，必要时补液，纠正酸中毒及电解质紊乱，用 10葡萄糖液 500ml加维生素 C
10、 2.0g 静脉滴注； 解除膀胱或直肠过度充盈：鼓励产妇解大小便，排尿困难应予导尿，同时针刺合谷、三阴交、太冲等穴位。初产妇宫口开大4cm、胎膜未破者给予温肥皂水灌肠。 2）加强宫缩：人工破膜：适用于宫口扩张3、无头盆不称、胎头已衔接者。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩加强，加速产程进展。破膜 后 宫 缩 仍 不 理 想 ， 可 用 缩 宫 素 静 脉 滴 注 加 强 宫 缩 ； 缩宫素静脉滴注：有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者不宜应运。适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张 3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩。将缩宫素 2.5U 加于 5%葡萄
11、糖溶液500ml 内，从 45 滴/分开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过 3045 滴/分，维持宫缩时宫腔内压力达 50-60mmhg，持续 4060 秒、间歇 23 分钟。用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、胎心及血压情况。若 10 分钟内宫缩超过 5 次，宫缩持续 1 分钟以上或胎心异常，应立即停止滴注缩宫素。发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒。地西泮静脉推注：适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，常用剂量为 10mg，间隔 4 6 小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。
12、经上述处理，试产 2-4 小时，产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。（2）第二产程：若头盆相称出现宫缩乏力，也应加强宫缩。用缩宫素静滴加快产程进展；若胎头双顶径已达棘下，等待自然分娩或行会阴后-侧切加阴道助产；胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。（3）第三产程：预防产后出血：当胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱 0.2mg 或静脉推注缩宫素 10U，同时给予缩宫素 1020U 静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离娩出，子宫血窦关闭。预防感染：产程延长、破膜时间过长、肛门或阴道检查次数多、手术助产者，均应给予抗生素预防感染。2不协调性宫缩乏力 首先应调节宫缩，使其恢复节律性、
13、对称性及极性，由不协调性宫缩变为协调性宫缩，再按协调性宫缩乏力处理。给予哌替啶 100mg、吗啡1015mg 肌注或地西泮 10mg 静脉推注，使产妇充分休息后多能恢复为协调性宫缩。宫缩未转为协调性时严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴头盆不称，均应行剖宫产术。二、子宫收缩过强 （一）协调性子宫收缩过强1临床表现及诊断 仅表现为子宫收缩过强、过频（10 分钟内宫缩大于 5 次） ，子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常。若产道无梗阻，产程进展极快，宫口扩张速度5cm小时（初产妇）或 10cm小时（经产妇） ，分娩在短时间内结束，总产程3 小时者称急产
14、，多见于经产妇。若产道有梗阻（如有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等）或瘢痕子宫可出现子宫病理性缩复环，甚至发生子宫破裂。2对母儿的影响 对产妇的影响：易导致软产道撕裂、产褥感染、胎盘滞留和产后出血；宫缩过强使宫腔内压力增高，增加羊水栓塞的危险。对胎儿、新生儿的影响：容易引起胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，还易引起新生儿颅内出血、新生儿坠地致骨折和外伤、新生儿易发生感染。3处理 以预防为主，有急产史的孕妇，在预产期前 12 周应提前住院待产。临产后慎用缩宫药物和加强宫缩的处理方法如人工破膜、灌肠等。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时，嘱产妇不要用力屏气。产后仔细检查软产道，有撕裂应及时缝
15、合。未消毒接产给予抗生素预防感染。必要时新生儿注射破伤风抗毒素 1500U，新生儿肌注维生素 K110mg。（二）不协调性子宫收缩过强1临床表现及诊断（1）强直性子宫收缩：常见于分娩受阻、缩宫素使用不当等因素造成。特点是子宫出现强直性痉挛性收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇。产妇表现为烦躁不安，持续性腹痛，拒按，不易查清胎位和胎心。若合并产道梗阻，有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂的征象。（2）子宫痉挛性狭窄环：常见于产妇精神过度紧张、缩宫素使用不当、阴道和子宫腔内操作不当而引起。特点是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。狭窄环多发
16、生在子宫上下段交界处或胎体较细部位，如胎颈、胎肢等处（图 11-3） 。产妇表现为持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心不规则。阴道检查在宫腔内可触及不随宫缩上升的较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理性缩复环的区别是不随宫缩上升。图 11-3 子宫痉挛性狭窄环插入图片2处理 （1）强直性子宫收缩：吸氧的同时，立即给予宫缩抑制剂，如 25%硫酸镁 20ml 加于25%葡萄糖液 20ml 内缓慢静脉推注（不少于 5 分钟） ，或肾上腺素 1mg 加于 5%葡萄糖液250ml 内静脉滴注。若异常宫缩不缓解，并有梗阻性难产、病理性缩复环、胎儿窘迫时，在给予缩宫素抑制剂的同时，尽早剖宫产
17、术。（2）子宫痉挛性狭窄环：应查找原因，及时矫正。如停用缩宫素、停止手术操作等，若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶 100mg、吗啡 10mg 肌注，也可给予宫缩抑制剂（同前） 。若经上述处理狭窄环不能松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫，均应立即行剖宫产术。若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉经阴道分娩。第二节 产道异常产道包括骨产道和软产道。产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异最为多见。产道异常可导致胎儿娩出受阻。一、骨产道异常骨产道异常是造成难产的重要原因之一。骨盆的形态异常或径线过短，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，先露下降受阻，导致分娩不能顺利进展，称为狭
18、窄骨盆。【案例分析 11-2】32 岁，初产妇， G1P0 孕 39 周临产。查：先露未入盆，胎心正常，髂棘间径 21，髂嵴间径 23，骶耻外径 16，出口横径 7，出口后矢状径 6.5；胎位 LOA，宫缩持续 3040 秒，间歇 45 分钟，估计胎儿体重约 3600g。思考：1.该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？2.处理原则是什么？（一）狭窄骨盆的分类1骨盆入口平面狭窄 常见于扁平骨盆，骨盆入口平面前后径狭窄，骶耻外径18cm，入口前后径10cm，包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆（图 11-4） （图 11-5） 。2中骨盆平面狭窄 常见于男性骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨
19、盆后矢状径狭窄为主。坐骨棘间径10cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径13.5cm. 中骨盆狭窄较图 11-4 单纯扁平骨盆插入图片图 11-5 佝偻病性扁平骨盆插入图片入口平面狭窄更常见。3骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄相伴行，主要见于男性骨盆。以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主。坐骨结节间径7.5cm，坐骨棘间径加出口平面后矢状径15.0cm.中骨盆平面和出口平面的。中骨盆平面和出口平面狭窄常见以下两种类型：漏斗骨盆和横径狭窄骨盆（图 11-6） （图 11-7） 。4骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属正常女型骨盆，但骨盆三个平面径线均均比正常值小 2cm 或更多，称为均小骨盆，多见于身
20、材矮小、体型匀称的妇女（图 11-8） 。图 11-8 均小骨盆插入图片5畸形骨盆 骨盆失去正常的形态及对称性，主要包括骨软化症骨盆、偏斜骨盆和骨折所致的畸形骨盆（图 11-9） 。（二）狭窄骨盆的诊断1病史 了解有关影响骨盆变形的病史及佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核史。2一般检查 观察孕妇步态有无跛足，体形，有无脊柱弯曲及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。测量身高，孕妇身高145均小骨盆的可能性大。3产科检查 （1）估计头盆关系：临产后，胎头未入盆，了解有无头盆不称，进一步应做跨耻征检查，估计头盆关系，检查头盆是否相称。方法：令孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手
21、放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，图 11-6 漏斗骨盆出口插入图片图 11-7 横径狭窄骨盆插入图片图 11-9 偏斜骨盆插入图片表示胎头可以入盆，头盆相称，称为胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为胎头跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示明显头盆不称，称为胎头跨耻征阳性（图 11-10） 。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。（2）骨盆测量：骨盆外测量：坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，为漏斗型骨盆。骶耻外径18 cm 为扁平骨盆。各平
22、面的径线值小于正常值 2或以上，可诊断为均小骨盆； 骨盆内测量：对角径11.5 cm 属扁平骨盆。坐骨棘间径l0属中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径8，与出口后矢状径之和15属骨盆出口平面狭窄。【考点链接】骨盆入口平面狭窄的特点为：A. 骨盆不对称 B. 骨盆各平面径线值均小于正常值 2或以上 C.骨盆呈漏斗状D. 骨盆入口横径短而前后径稍长 E.骨盆入口前后径短而横径正常答案与解析：单纯扁平骨盆的特点为入口前后径短而横径正常，故选 E。（三）狭窄骨盆对母儿的影响1对产妇的影响 骨盆狭窄易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力和胎膜早破。宫缩乏力、产程延长或停滞母体疲惫，产后出血、产后感染、道软产道损伤，
23、同时胎膜早破也可增加感染的机会。梗阻性难产，子宫收缩过强，不及时处理，可致子宫破裂。2对胎儿及新生儿的影响 由于头盆不称，使胎头高浮，易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫、甚至胎儿死亡。产程延长，胎头受压，手术产机会增加，易导致新生儿产伤、感染和新生儿颅内出血。（四）狭窄骨盆分娩时的处理 原则是根据骨盆狭窄类别和程度，结合胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，以及产妇年龄、产次、既往分娩史进行综合判断分析，决定分娩方式。图 11-10 跨耻征检查插入图片1骨盆入口平面狭窄的处理 （1）明显头盆不称：跨耻征检查阳性，骶耻外径16，骨盆入口前后径8.0cm，对
24、角径9.5cm，足月活胎不能入盆应在临产后行剖宫产结束分娩。（2）轻度头盆不称：跨耻征检查可疑阳性，骶耻外径 16.517.5，骨盆入口前后径8.59.5cm，对角径 10.0-11.0cm，足月活胎体重3000g ，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产，试产时间以 2-4 小时为宜。胎膜未破者在宫口扩张 3cm 时行人工破膜。胎膜已破，为减少感染应适当缩短试产时间。破膜后宫缩加强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。在试产过程中，应严密观察宫缩、胎心及产程进展情况。试产 24 小时，胎头仍不能入盆，宫口扩张缓慢或出现先兆子宫破裂征象，或伴有胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。2中骨盆狭窄的处理 若宫口开全
25、，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产。3骨盆出口平面狭窄的处理 是剖宫产的指针，不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和15时，多能经阴道分娩；两者之和15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，应行剖宫产。4骨盆三个平面狭窄的处理 主要是均小骨盆。胎位正常，头盆相称，产力好，估计胎儿较小，可以试产；明显头盆不称，胎儿较大，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。5畸形骨盆的处理 畸形严重、明显头盆不称者，应及早剖宫产。二、软产道异常软产道异常也可导致异常分娩，但相对少见，容易被忽视。软产道异常可由先天发育异常及后天疾病引起。因此，应于妊娠早期
26、常规行双合诊检查，了解软产道有无异常，临产后，应仔细观察，综合分析，及时正确处理，使分娩能顺利进行。不能经阴道分娩者应行剖宫产术。软产道异常的类型有：外阴异常：包括会阴坚韧、外阴瘢痕；阴道异常：包括阴道横隔、阴道纵隔、阴道囊肿和肿瘤包块；宫颈异常：包括宫颈外口粘连和瘢痕 、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤、子宫下段异常等。第三节 胎位异常枕前位为正常胎位，其余胎位均为异常胎位。包括胎头位置异常、臀先露及肩先露。胎头位置异常居多，其次为臀先露，肩先露已极少见。在胎头位置异常中，以持续性枕后位或持续性枕横位较常见。胎位异常是造成难产的常见原因之一，一、持续性枕后位、持续性枕横位分娩时
27、，胎头枕骨持续位于骨盆后方或侧方，直至分娩后期也不能转向前方，致使分娩困难者，分别称为持续性枕后位或持续性枕横位（图 11-11） 。发病率 5%左右。骨盆异常（如漏斗骨盆或类人猿型骨盆） 、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力等原因引起。图 11-11 持续性枕后位、枕横位插入图片【案例分析 11-3】25 岁，初产妇， G1P0，孕 39 周，宫口开全 2 小时，胎儿未娩出。查：胎心正常，宫底部触及宽、软、不规则的胎体，腹壁明显触及胎儿肢体，矢状缝在骨盆左斜径上，大囟门在右前方，骨盆无明显异常。思考：1. 该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？2. 处理原则是什么？（一）诊断1临床表现 临产后胎
28、头衔接较晚及俯屈不良，先露部不能紧贴宫颈，易发生宫缩乏力，使产程延长,因胎头至中骨盆内旋转继续下降受阻，故主要表现为活跃期及第二产程延长。枕后位时，因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，出现肛门坠胀及排便感，致产妇在宫口未开全时过早使用腹压，使宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，经过多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降时，应考虑是持续性枕后位。2腹部检查 宫底触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方不易触及，腹壁容易触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。枕后位时，胎心在胎儿肢体侧的胎胸部位也能听到。3肛门检查及阴道检查 枕后位：盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囱门在前、后
29、囟门在后，为枕后位，若后囟（枕部）在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位。枕横位：查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，前后囟门分别在骨盆左右两侧方为枕横位，后囟在骨盆左侧方为枕左横位，反之为枕右横位。耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。4B 型超声检查 根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。【考点链接】持续性枕后位的特点为：A. 耳廓一直朝向骨盆前方 B.后囟一直在骨盆前方 C.后囟一直在骨盆侧方 D.耳廓一直朝向骨盆后方 E.胎头矢状缝一直位于骨盆前后径上 答案与解析：持续性枕横位的特点为胎头矢状缝一直位于骨盆前后径上，故选 E。（二）处理持续性枕后位、枕横位在骨
30、盆无异常、胎儿不大时，可以试产。1第一产程 （1）潜伏期：使产妇充分的休息并加强营养，让产妇向胎儿肢体方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若情绪紧张，可给予地西泮。 （2）活跃期：宫口开大34cm，产程停滞，排除头盆不称后可行人工破膜，反射性增强宫缩，推动胎头内旋转。若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。经过上述处理，效果不佳，每小时宫口开大小于 1cm 或产程无进展，试产过程中出现胎儿窘迫征象，均应剖宫产。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。2第二产程 宫口开全后，若产程进展缓慢，应行阴道检查。胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，先徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口
31、前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术） 。若转为枕前位有困难，也可向后转为正枕后位，再以产钳助产。以枕后位娩出者，需做较大会阴侧切，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高疑有头盆不称，需做剖宫产。3第三产程 及时使用缩宫素，预防产后出血。仔细检查软产道，有裂伤应及时缝合。产后给予抗生素预防感染。同时要做好新生儿复苏抢救准备。二、臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的 3%4% ，多见于经产妇。因胎头比胎臀大，后娩出的胎头缺少变形机会，胎头娩出困难，易发生脐带脱垂、新生儿产伤等，使围生儿死亡率增高，是枕先露的 38 倍。【案例分析 11-4】35 岁，初产妇， G1P0，
32、孕 40 周，临产，宫口开大 2cm。查：宫底部为胎头，耻骨联合上方触及胎臀，胎心 140 次/分，在产妇脐上左侧听得最清楚，骨盆正常。思考：1. 该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？2. 应做何项检查确诊？处理原则是什么？（一）分类根据胎儿两下肢所取的姿势分为三类：1单臀先露（腿直臀位） 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露为臀部，最多见。2混合臀先露（完全臀位）胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，先露为臀部和双足，较多见。3不完全臀先露（足位） 以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。较少见。（二）诊断1临床表现 胎臀不能紧贴软产道，常导致宫缩乏力，
33、宫口扩张缓慢，产程延长。2腹部检查 子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐上左侧或右侧听得最清楚。3肛门检查及阴道检查 肛门检查时盆腔内空虚，能触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若不能确诊，可做阴道检查。宫口扩张 2cm 以上，胎膜已破，能直接触到胎臀、外生殖器及肛门。4B 型超声检查 能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势。（三）对母儿的影响1对产妇的影响 因先露部小且不规则，前羊水囊压力不均，易发生胎膜早破，从而发生感染。 因先露部不易紧贴子宫颈，易出现子宫收缩乏力，产程延长，增加了产后出血及产褥感染的机会。若宫口未开全强
34、行牵拉，容易造成宫颈撕裂，甚至延及子宫下段。2对胎儿及新生儿的影响 因容易发生胎膜早破，发生脐带脱垂是头先露的 10 倍，脐带受压引起胎儿窘迫，甚至死亡；胎膜早破使早产儿及低体重儿增多。后出头困难，常发生脊柱损伤、新生儿窒息、颅内出血、骨折、臂从神经损伤等产伤。（四）处理1妊娠期处理 妊娠 30 周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。妊娠 30 周后仍为臀先露应予矫正。方法有：胸膝卧位：排空膀胱，松解裤带，图 11-12，每日 2 次，每次 15 分钟，连做 1 周后复查。胸膝卧位后，在取较长时间的侧卧位，效果更佳。激光照射或艾灸至阴穴：每日 1 次，每次 1520 分钟，5 次为一疗程。此
35、法常与胸膝卧位配合使用。 外转胎位术：用于上述矫正方法无效者，于妊娠 3234 周行外转胎位术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应慎用。术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg，最好在 B 超监测下进行。外倒转术进行过程中若出现剧烈腹痛、胎心音改变、胎动频繁应立即停止转动并退回到原来的位置，观察半小时。图 11-12 胸膝卧位插入图片2分娩期处理 临产初期作出正确判断，决定分娩方式。（1）剖宫产：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重3500g、胎儿窘迫、高龄初产、妊娠合并症、有难产史、不完全臀先露等，B 超见胎头过度仰伸、脐带先露、均应行剖宫产结束分娩。（2）阴道分娩：第一产程：应侧卧休息，给
36、予足够的水分和营养。不宜站立走动，少做肛查及阴道检查，不灌肠，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心异常，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口开大 4-5cm，立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。宫口未开全，宫缩时在阴道口见到胎足或胎臀，应消毒外阴之后，为了使宫颈和阴道充分扩张，使用“堵”外阴法（图 11-13） ，即宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，直至宫口开全。此法有利于后出胎头的顺利娩出。 “堵”外阴时，应严密监测胎心及宫口扩张情况，一旦宫口开全，就不用再堵外阴，以免胎儿缺氧或子宫破裂。并做好接产和抢救新生儿窒息的准备。图 11-13 用手掌堵住外阴
37、促使胎臀下蹲插入图片第二产程：导尿。初产妇应作会阴侧切术。有 3 种分娩方式：自然分娩：胎儿自然娩出不作任何牵拉。极少见； 臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，应在 23 分钟娩出胎头，最长不能超过 8 分钟；臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。第三产程：胎盘娩出后，肌注缩宫素或前列腺素制剂，防止产后出血。仔细检查软产道，若有损伤应及时缝合。给予抗生素预防感染。【考点链接】臀位经阴道分娩，胎儿脐部娩出后应结束时分娩的时间是：A.12 分钟 B.25 分钟 C.15 分钟 D.20 分钟 E.8 分钟答案与解析：臀位经
38、阴道分娩，胎儿脐部娩出后，应在 8 分钟内娩出胎头，故选 E。三、肩先露胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称为肩先露。占妊娠足月分娩总数的 0.25%。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。是不利于分娩的胎位，若不及时处理，容易造成子宫破裂，使母儿死亡。（一）诊断1临床表现 胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈内口，易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，容易发生胎膜早破；破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。2腹部检查 子宫呈横椭圆形，子宫底高度低于妊娠周数。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部两侧分别触及胎头及胎臀。胎心在脐周两侧最清楚
39、。根据腹部检查多能确定胎位。3肛门检查及阴道检查 胎膜未破者，肛查难以查清。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、锁骨、肋骨及腋窝，有时还可触及脱垂的脐带及胎手。4B 型超声检查 能准确探清肩先露并能确定胎方位。（二）处理1妊娠期处理 妊娠 30 周后发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴。上述矫正方法无效，试行外转胎位术，转成头先露，并包扎腹部以固定头。外转胎位术失败，应提前住院决定分娩方式。2分娩期处理 根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等，全面考虑，决定分娩方式。（1）剖宫产：足月活胎应行剖宫产； 出现先兆子宫破裂
40、或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中若发现子宫感染严重，应切除子宫。（2）阴道分娩：胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，可在全麻下行断头术或碎胎术。术后，应常规检查软产道有无裂伤，有裂伤应及时缝合。注意防止产后出血及感染。综合测试（一）A 1 型题（格式未调好？）1. 急产是指总产程不足：A.半小时 B.1 小时 C.2 小时 D.4 小时 E.3 小时2.潜伏期延长是指时间超过A.16 小时以上 B.15 小时以上 C.14 小时以上 D.24 小时以上 E.3 小时以上3. 胎头跨趾征阳性提示A.胎头可入盆 B.头盆相称 C.头盆不称 D.胎头低于耻骨联合前表面 E.头
41、盆可能不称4. 臀位的诊断，正确的是A. 宫底可触及圆而硬、有浮球感的胎头 B.胎心在脐下两侧听得最清楚 C. 胎心在脐周围听得最清 D.B 超不能确诊 E.子宫呈横椭圆形5. 孕 28 周出现臀位，应如何矫正胎位A.不需矫正 B.内倒转术 C. 艾灸至阴穴 D. 胸膝卧位 E.外倒转术 6. 滞产是指总产程超过A.24 小时 B.16 小时 C.20 小时 D.12 小时 E.48 小时7. 关于臀位的处理，错误的是A. “堵”外阴 B.少作肛查 C.多作肛查，及时了解宫口扩张情况 D.禁止灌肠 E. 产妇左侧卧位 8. 关于持续性枕横位或枕后位的说法，错误的是A.可允许试产 B.不能试产
42、C.可使用缩宫素 D.可人工破膜 E.分娩中有胎儿窘迫应剖宫产9. 关于“试产”真确的是A.轻度头盆不称可以试产 B.中骨盆平面狭窄可以试产 C.入口平面轻度狭窄，臀位可以试产 D.坐骨结节间径与后矢状径之和 15可以试产 E.明显头盆不称可以试产10.关于子宫痉挛性狭窄环错误的是：A.由子宫局部肌肉不协调性收缩所致 B.为病理性缩复环，是子宫破裂的先兆C.可导致产程停滞 D.出现此环后应立即消除诱因E.可用镇静剂或宫缩抑制剂松解此环（二）A 2 型题11. 孕 39 周，初产妇，临产 15 小时，查：LOA ，胎儿不大，骨盆正常，宫口开大3， S-1，胎心 140 次/分，宫缩 30 秒/7 8 分钟，胎膜未破，恰当处理为A.静推地西泮 B.人工破膜 C. 阴道助产D.灌肠 E.静滴缩宫素12. 孕 39 周，经产妇，分娩时，腹部出现一环形凹陷，随宫缩上升而上升，正确的处理为A.立即剖宫产 B.滴注缩宫素 C.给予宫缩抑制剂 D.等自然娩出 E.给镇静剂并观察后再处理。
