1、一、按普通外科一般护理常规二、术前护理1、心理护理：做好对病人的心理安慰，鼓励其树立起战胜疾病的勇气和信心。2、完善术前检查：颈部摄片、五官科会诊、必要时基础代谢率测定。3、甲亢患者的药物准备：（1）开始即用碘剂，23 周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在 90 次/分以下，基础代谢率20以下） 。（2）常用复方碘口服溶液，第一日 3 滴，第二日 4 滴，依次逐日递增 1 滴至 16 滴为止，然后维持此剂量，要指导病人正确的服药方法，如复方碘口服液，口服时应将药滴在饼干或面包片上吞服，减少对胃粘膜的刺激。4、饮食护理：（1）给予高热量、高蛋白、高
2、碳水化合物及丰富维生素饮食，并给予足够液体摄入。（2）禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。5、术前体位练习，教会患者头低颈过伸位。三、术后护理：1、观察要点：（1）生命体征，尤其是注意呼吸情况。（2）伤口渗血情况，引流液的量和颜色。（3）并发症的观察与护理：呼吸困难和窒息； 喉返神经损伤 声音嘶哑；喉上神经损伤声调低、呛咳、误咽；甲状旁腺损伤 手足抽搐； 甲状腺危象：术后 1236 小时内病人出现高热（39 ） 、脉搏快而弱（ 120 次/ 分钟） 、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。2、保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸，有效咳嗽。3、特殊药物的应用：甲亢患者术后继续服用复方碘
3、口服溶液 tid，应每次 16 滴开始，逐日每次减少 1 滴至病情平稳。4、饮食护理：术后六小时后可进食流质，以温凉为宜。术后第二天可进食半 流质。5、遵医嘱备气管切开包。四、健康教育：1、用药指导：甲亢患者术后继续服药，注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状；2、饮食：选用高热量、高蛋白和富含维生素的软食；3、休息：劳逸结合，适当休息和活动；4、心理调适：合理控制自我情绪，保持精神愉快。5、随访：病人出院后定期门诊复查甲状腺功能，有异常及时就诊。2 护理2. 1 术前护理 2. 1. 1 一般护理 患者入院后首先要要测量呼吸、脉搏、血压、体温,详细询问发病经过、院外处理情况,特别是药物治疗史
4、及相关过敏史,对于术前药物治疗患者,要详细记录服用药物的种类、剂量以及治疗效果,详细情况见表 1。嘱患者按时服用药物,做好各种术前检查准备。表 1 术前药物治疗患者服用药物种类、剂量及疗程病情阶段药物种类用药剂量疗程(W)控制阶段甲巯咪唑 2060 mg/(dbid) 412 减量阶段甲巯咪唑 24W 减去上述药物用量的1 /31 /21216 维持阶段甲巯咪唑 2. 55. 0 mg/d 501002.1. 2 心理护理 甲状腺功能亢进患者多数伴有急躁、敏感、多疑等心理状态,伴严重甲状腺肿大的患者,因其影响外观,还会产生自卑心理。对于手术存在的焦虑和恐惧进一步加剧了这种负性心理状态,使情绪反
5、应处于高度紧张与激烈的波动中,常会因为很小的事情与人争吵,事后患者又觉得非常内疚,并且对于自己这种情绪波动感觉无能为力,这些不良的心理状态会导致病情加重,甚至引发甲状腺功能亢进危象2。所以,术前做好患者的心理护理,对于提高护理质量 ,良好的心态是手术成功的关键3。本组病例中,我们注重在日常的护理工中,培训护士态度要和蔼,言语要温和,尽量消除一切引起患者激动因素,防止矛盾激化。通过建立良好的护患关系稳定患者的情绪,然后根据患者的职业、文化背景、心理素质进行心理疏导,讲解相关疾病知识,帮助患者以科学的态度认识和对待疾病,让患者认识到情绪和性格的改变是由于疾病所致,当甲状腺功能亢进得到控制后就会好转
6、,指导患者进行自我心理调节。对于高功能腺瘤患者,要使其意识到甲状腺瘤是良性的,可以完全治愈,使用患者能以积极、乐观的心态面对手术。其次对患者家属也要做好相关疾病知识的讲解,让他们理解患者的情绪改变,避免加重患者不良心理。对精神过度紧张或失眠者的 21 患者,我们给予苯巴比妥 0. 1 mg 肌注或苯二氮艹卓类抗焦虑药一次 12mg,一日 3 次病人多能平稳渡过围手术期。2.1. 3 饮食护理 甲状腺功能亢进患者的基础代谢较为旺盛,体内各种物质的分解代谢加速,我们指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物,使术前通过饮食改善患者的营养状态,以平稳渡过手术期和围手术期。2. 1. 4 手术体位训练
7、 甲状腺次全切除术,常规手术体位要求患者肩背部垫高,头部后仰,达到下颏、气管、胸骨接近直线,以利于术野最佳显露,但这种手术体位会压迫颈部神经、血管,使颈椎周围组织疲劳,手术过程中长时间保持此体位会引起患者术中烦躁不安,甚至躁动,不仅影响术中操作,还可能在操作中误伤周围组织、神经及血管,引起严重并发症。为了保证患者在术中的良好配合,我们对 126 例病人在术前 1 周,循序渐进地练习颈部过伸体位。具体的训练方法为:患者取仰卧位 ,双肩垫 2030 cm 高软枕 ,颈部后伸, 2 次/d,每次持续时间从 30 min 逐渐延长至 12 h。本组 126 例患者均在术中有良好的配合,未发现操作中有损
8、伤周围组织、神经及血管等严重并发症出现。2. 2 术后护理2. 2. 1 术后并发症的护理 所有病例术后护士均严密观察病情,重点观察患者颈部有无紧压感、切口有大量渗血、呼吸是否费力、气急烦躁、心率加快、发绀、甚至窒息等,如发现异常立即报告医师。如出血严重,在积极处理的同时联系手术室,并做好手术准备。对于术后痰多不易咳出者,应做好呼吸道通畅的护理,帮助和指导患者咳痰或作雾化吸入,如果出现痰液阻塞应及时进行吸痰,无效时则要做好气管切开的准备。对于术后各种引流管应妥善固定,避免引流管受压、打折、扭曲或脱落,确保引流管通畅,每日更换无菌引流袋,认真记录各引流管引流液的量、性质。本组病例中术后出血压迫气
9、管者 3 例、术后肺部感染者 2 例均及时处理后病情好转,无严重并发症发生。我们对护士进行了甲状腺危象病情观察的培训,加强对甲状腺危像的认识,病区的护士对甲状腺危象的病因、发病机制、病理生理、急救及后期处理都有清楚的认识。尽管本组病例中没有病例发生甲状腺危象,但鉴于甲状腺危象病情凶险,若抢救不急时,后果严重等特点,因此对相关护士的业务培训对于提高甲状腺功能亢进术前术后的护理仍是不可缺少的。甲状腺功能亢进患者术后还会出现甲状旁腺功能降低,多发生于手术后 13 d,轻者只有面部、口唇周围和手、足针刺感、麻木感和强直感,重者可出现面肌和手足阵发性、疼痛性痉挛或手足抽搐,甚至发生喉和膈肌痉挛,引起窒息
10、死亡。本组病例术后有 5 例出现抽搐,护士在及时发现病人抽搐后,立即用压舌板垫于上下磨牙间,并静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10 ml。5 例病人均在术后 23 周内症状消失,与文献报道4的结果相一致。2. 2. 2 术后疼痛护理 本组病例术后 1224 h 内诉疼痛者 112 例。我们对术后患者的疼痛进行了准确评估,根据疼痛的特点、部位和程度识别疼痛的存在和性质给予不同的处理。其中对于 65 例患者建议绝对卧床休息,并做好必要的解释工作,增强患者的耐受能力而好转;对于另外的 47 例患者病痛性质较重者给予盐酸曲马多 0. 1 mg,肌注后好转。2. 2. 3 术后健康教育 本组 126 例病例
11、均在出院前接受健康教育,教育的内容包括嘱患者注意休息,避免劳累,休息 3 个月后可恢复正常工作;指导患者进行正确的颈部肌肉训练方法,防止瘢痕挛缩所致的功能障碍,对于伴发心脏损害患者( 本组病例中有 12 例), 嘱患者每月检测心功能指标;同时嘱患者按时服药 ,定期复诊。3 结果甲状腺功能亢进症手术护理常规甲状腺功能亢进症(简称甲亢 )是由于甲状腺素分泌过多引起的内分泌疾病。临床以弥漫性甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进多见。(一)主要护理问题1疼痛由手术伤口引起。2生活自理能力缺陷与伤口位置有关。3潜在并发症出血、甲亢危象。(二)术前护理措施1完善术前各项检查：(1)全面体格检查，做必要的化验。(2)
12、颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位。(3)检查心脏有无扩大、杂 音或心律不齐等，作心电图检查。(4)测定基础代谢率，应在完全安静、空腹时进行。(5)检查神经肌肉的应激性是否增高，测定血钙、血磷含量了解甲状旁腺功能状态。2甲亢病人的药物准备：(1)开始用碘剂，2-3 周后甲亢症状得到基本控制 (睡眠好转，体重增加，脉率每分钟 90次以下，基础代谢率维持在20%之间便可行手术。(2)先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂 12 周，再进行手术。(3)若服碘剂 2 周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待症状基本控制，停硫脲类药物后再继续服用碘剂 12 周后手术。3心理支持：多
13、与病人交谈，消除病人的顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。必要时可遵医嘱用药。4饮食护理：给予高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并给予足够的液体摄入。少食多餐，禁用对中枢神经有兴奋作用的饮料。5其它措施：(1)术前教会病人头低肩高体位。(2)指导病人深呼吸、学会有效咳嗽的方法。(3)突眼者注意保护眼睛，防止发生溃疡。(三)术后护理措施1体位和引流：病人回病室后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利于呼吸与引流。2病情观察：监测生命体征的变化。观察伤口的渗血情况，引流液的量、色及病人有无声哑、呛咳、误咽等。3指导病人康复锻炼：保持头颈部位于舒适体位。指导病人深呼吸、有效咳嗽，帮助病人及时排出
14、痰液。4饮食与营养：术后清醒病人可进少量凉水，如无不适可过渡到流质饮食，以后可逐步过渡到半流质和软食，少食多餐、加强营养。5特殊药物的应用：甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日 3 次，以每次 16滴开始，逐日每次减少一滴，直至病情平稳。 患者术后恢复良好,无甲状腺危象发生,无喉返神经、喉上神经损伤。病例随访,并发甲状腺功能低下 3 例,予以甲状腺素片维持。无护理相关并发症发生。4 讨论甲状腺功能亢进的手术治疗存在一定的并发症,术中可能损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺,术后存在发生甲状腺危象的风险,因此甲状腺功能亢进患者的围手术期护理涉及多个方面,每一个方面都会影响手术的治疗效果。例如,患
15、者体位不仅影响术中操作,还影响到患者术后的康复。在颈部极度后仰的情况下,使椎间孔周围韧带变形、内凸而压迫颈神经根,特别是下颈段脊神经受压迫明显,耳大神经、枕小神经受压迫表现为头部疼痛,膈神经受压迫可引起恶心、呕吐5,同时椎前肌肉和韧带长时间处于持续过伸或受挤压状态 ,可因缺血疲劳而损伤,术后引起头颈部疼痛。此外头颈部过度后仰时,使椎动脉扭曲、受压迫,并可能发生痉挛而使血流受阻,使脑组织处于缺血状态,术后出现头晕、恶心、呕吐6。有人对此进行的一项对比研究认为,患者术前手术体位训练能够减轻术中患者躁动,防止误伤神经、血管和甲状旁腺,减轻术后疼痛7,因此我们认为甲状腺功能亢进患者术前进行体位训练可以作为护理常规在临床上推广应用。甲状腺功能亢进患者术后并发症可危及患者生命,所以术后护理人员要认真、细致、精心地护理,及时发现病情变化,作出相应的处理,避免和减少各种并发症的发生,确保患者的康复和手术治疗的效果。
