1、临床诊断的内容和格式综合的临床诊断是医生制定治疗方案的重要依据，必 须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：1.病因诊断：如风湿性心瓣膜病、 结 核性脑膜炎等。 对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床 诊断内容。2.病理解剖诊断（形态）：如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。3.病理生理诊断（功能）：是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等。它不仅是机体和脏器功能判断所必须的，而且也可由此作出 预后判断和劳动力鉴 定。4.疾病的分型与分期：大叶性肺炎可有消遥型、休克型；传染性肝炎有甲乙丙丁戊己庚等多种类型；肝硬化有肝功能代偿
2、期与失代偿期等。5.并发症的诊断：是指原发疾病的发展，导致机体、 脏器的进一步损 害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、 风心病并发亚 急性感染性心内膜炎等。6.伴发疾病诊断：是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿 、肠蛔虫症等。有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征 为主题的“待诊” 方式来处理，如发热待诊、黄疸待诊、血尿待 诊等。举例如下：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能级慢性扁桃体炎肠蛔虫症1、患者，男，58 岁。反复发作胸闷痛 2 年，发作与劳动及情绪有关，休息可缓解
3、。 3h 前突然出现持续性剧烈胸痛，含服硝酸甘油不能缓解，伴气促，不能平卧，大汗淋漓，四肢冰冷。入院体查：血压 120/70mmHg，双肺散在哮鸣音和湿罗音，心界向左下扩大， HR120 次/分，律不齐，心尖区 S1 减弱，可闻及 3/6 级 SM。舌质紫暗，苔白滑，脉沉细无力。ECG 示、aVL、V 5、V6导联 ST 段抬高，、aVL 有病理性 Q 波，频发室性早搏。问题：目前中西医诊断。 （4 分）为进一步明确诊断，应作何检查 ？（2 分）请分析患者 S1 减弱及杂音产生的可能机制。 （2 分）患者可能出现哪些并发症？（2 分）请制订中西医治疗方案。 （5 分）答：中医诊断：真心痛（阳气
4、虚衰，寒凝心 络）；西医诊断：冠心病急性心肌梗死； 血清心肌标志物（心肌酶、肌钙蛋白等）、超声心 动图 、胸部 X 线检查、血常规、 ESR 等检查。 S1 减弱的原因：心肌因严重、持续缺血而坏死，心肌收缩力减弱。杂音产生的机制可能是由于二尖瓣乳 头肌缺血，功能失调，产生二尖瓣关闭不全。 心衰、心源性休克、室壁瘤、心脏破裂、乳头肌断裂或功能失调、梗死后综合征等。 中医治疗：益气温阳、化瘀通络；方药用参附汤 合枳实薤白桂枝汤加减：人参、附子、桂枝、薤白、瓜蒌、厚朴、枳实等。西医治疗：A 绝对卧床休息，保持安静，减少探视；吸氧；监测心电图及生命体征的变化；加强护理；B 止痛，度冷丁 50100mg
5、 肌注，或用 吗啡 510mg，可加用硝酸甘油； C 心肌再灌注，进行溶栓治疗，可用尿激 酶或 rt-PA，或急 诊 行 PTCA；D 利多卡因消除心律失常；E 治疗心衰，可使用卡托普利；F 极化液（氯化钾 1.5g、胰岛素、葡萄糖）、促 进心肌代谢药物（VitC 、辅酶 A、细胞色素 C、VitB6）。2、患者，男，21 岁。因间歇全身浮肿伴乏力、纳差、腹 胀 2 年入院。舌 质淡，苔白腻，脉细弱。BP125/70mmHg。尿检示：RBC/HP，蛋白质（），可 见脂肪管型，24h 尿蛋白定量 4.7g。血浆白蛋白 28g/L。问题：中医诊断及辨证分析。 （3 分）目前西医诊断及其依据。 （3
6、 分）为进一步确诊，需作何 检查？（ 2 分）患者可能出现哪些并发症？（2 分）请制订中西医治疗方案。 （5 分）答：中医诊断：肾水，证属脾气亏 虚。脾虚失健，运化失司，水湿 贮留，泛溢肌肤而为水肿；脾虚水谷不化，故腹胀、 纳 差、乏力；脾虚失于固摄，精微下注，故出现蛋白尿。西医诊断：肾病综合征。依据：大量蛋白尿（尿蛋白 4.7g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白 28g/L），水肿，尿沉渣见脂肪管型。应进一步检查血脂、肝 肾功能、电解质及二氧化碳结合力、肾穿刺活检等。感染、高凝状态 、血栓与栓塞、急性肾衰等。中医治疗：健脾益气，利水消肿 ，可用 实脾饮加减，党参、白术、茯苓、泽泻、厚朴、大腹
7、皮、 车前子、木香、桂枝、甘草。西医治疗：A 注意休息，适量 优质蛋白和低 盐饮食， 预防和控制感染； B 利尿消肿，可用双氢克尿塞加螺内酯，或输注白蛋白； C 肾上腺糖皮 质激素，可用强的松，首始量要足，减量要慢，维持时间要长；D 可加用细胞毒性药物如环磷酰胺协同激素治疗。患者，男性，50 岁，干部，上海籍。因误服青鱼胆后恶心、呕吐、腹泻伴少尿 1 天入院。患者因视力不佳，听信偏方传闻，吞服青鱼（2 条，重约 5kg/条）胆 2 枚，服后 4 小时出现恶心，伴呕吐胃内容物，未见咖啡 样物，至入院 时 已达 10 余次，量不多。服鱼胆后约 6 小时有腹泻，粪外形糊状至水样便，共 6 次，量不详
8、。当日晚发现排尿减少，翌晨到我院急诊。24 小时内解尿 约 300ml，查体：巩膜黄染，皮下水肿不明显，无贫血外貌，血压 15/11kPa，（112.5/82.5mmHg），带来的尿液检及蛋白+，红细胞 510/HP，白 细胞 12/HP ，管型 12/LP。肝功能示肝细胞性黄疸，谷丙 转氨酶及谷草转氨酶均超过400U，BUN20mmol/L，SCr450mol/L，血 钾 5.5mmol/L，CO2CP15mmol/L。急 诊收治入院。来急诊后至入院共 6 小时，未排尿。既往尚健康，无高血压、肾病史。未服可致肾毒性药物。无烟酒嗜好，家族史无特殊。入院体检：T37.5，P90 次/分， R22
9、 次/分，BP20/12 kPa（150/90mmHg）。神志清楚，发育营养中等，皮肤粘膜可见轻度黄染，皮下稍有浮肿 ，以下肢 为重，浅表淋巴结未扪及。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部未见蜘蛛痣，两肺呼吸对称，略增 强 ，叩诊清音，听诊呼吸音清晰。心界不大，心律 齐，各瓣膜区未 闻及病理杂音，未闻 及心包摩擦音。腹平 软，肝肋下及 1.5 指，质软，有触痛，肝区叩 击痛（+ ），脾未及，腹水征（- ）。双 肾区叩击痛（），脊柱平直四肢活动自如，未见肝掌，未引出病理反射。实验室检查与辅助检查：血红蛋白 125g/L，白细胞 12.8109/L，分类中性粒细胞占 0.86，淋巴细胞 0.12，嗜酸
10、粒细胞及单核细胞各 0.01。网织红细胞 0.008。尿 检( 未排尿,即急诊时化验结果)。粪检：糊状，白 细胞01/LP。粪培养无 细菌生长。呕吐物潜血试验（）。肝功能总胆红素与直接胆红素较急诊时更高， 转氨酶仍高于 400U，病毒性肝炎血清标志物 测定均（-），BUN29mmol/L，SCr630mol/L，血钾5.6mmol/L，CO2CP13mmol/L。血钙 2.2mmol/L，血磷 1.0mmol/L。X 线胸片示心影如常，两肺无活动性病变。心电图为窦性心律，胸 导联 T 波尖耸，提示高 钾血症。B 超示双肾增大，右肾 110mm60mm58mm，左 肾113mm64mm56mm 肾间质有水 肿图像。住院经过：入院后第 2 天，因无尿 2 日伴高钾血症，予以透析治 疗。约经 5 次透析后，重新开始排尿，约2 周后肌酐与 BUN 开始下降， 电解 质与酸碱始终保持平衡。肝功能约在入院后 1 周开始改善，胆 红素下降，转氨酶活性降低。 约在入院后第 17 天尿量增多， 进入多尿期，历时约 1 周后好转。入院第 28 日施行肾活检，光镜下肾小球形态大致正常， 间质 有水肿及淋巴细胞浸润，并 见灶性 纤维化，肾小管细胞有肿胀变形，可见点灶状坏死灶，小管腔内见有透明管型存在。再 2 周后病人各项指标 接近或达到正常，遂出院，门诊随访。
