1、甲基丙二酸血症这是一个多月的毛头，面容上看不出有什么特殊，在外院治疗新生儿黄疸时，偶尔发现血小板少，大多持续在 405010#9/L 之间，追问病史呢，除了吃奶呛奶，别的没什么异常表现。这次也主要是因为吃奶呛奶后突然气急/口唇发紫来看诊的。查体时有些发热 39 度，心率/ 血压/血氧都正常，甲床有些苍白，双肺听诊有哮鸣音，肝肋下 3cm，脾肋下 1cm。门诊血常规：CRP1 WBC 6.610#9/L GR占 17.1% LY 占 73.9% RBC 2.1610#9/L HGB 70g/L PLT 7410#9/L。拟诊为二系减少原因待查/贫血/ 吸入性肺炎住院后，就开始紧锣密鼓的做各种检查
2、，查了血气/肝肾功/心肌酶/血培养/ 痰培养/外周血涂片 /网红/ 胸片/心电图，做了骨穿（因为想明确会不会是 ITP，MODS，噬血细胞综合征之类）。肝肾功及电解质中除了 ALB 稍低 29.4g/L 外，其余均正常，CK 217 CK-MB 59 升高的并不太多，血气分析示阴离子间隙正常的代酸表现：PH 7.28，HCO3- 16mmol/L，SBE -9.4。骨穿示粒系增生明显，巨核细胞减少，网红升高 3.3%。因为外周血涂片示：淋巴细胞 80%，然后加查了 CMV/EBV/HSV 等病毒抗体（结果均阴性）以及细胞免疫与体液免疫系列(IgG，CD3,CD4,CD8 轻度降低，CD19 高
3、)。痰培养：肺炎克雷伯杆菌。血液科会诊之后说不考虑血液病，更像是因为重症肺炎所致的贫血与血小板低。治疗呢，也就是以抗感染，纠正酸碱平衡紊乱为主。后来的一周内，这个孩子肺部感染控制好转，血小板也莫名其妙的升到了正常范围，但红细胞却直线下降，血红蛋白低到了 58g/L，而相关的血管内溶血或血管外溶血证据均为阴性。入院 10 天后，自己升到正常范围的血小板又开始慢慢下降，一直至降到 2010#9/L，再也没有恢复正常过。期间复查过骨穿，结果同上，没什么大的异常。复查过肝肾功/血气分析，除了 ALB 25.9 稍低，也没什么异常。不过值得引起人警惕的是血气分析，虽然经过多次纠酸治疗后，还是处在代酸状态
4、。转眼入院半月，那天孩子突然出现腹泻，以为是院内感染，只好对症治疗，纠正水电解质紊乱。入院 20 天，小孩子开始水肿，再复查肝肾功， ALB 低到了 14.4g/L，除了尿里有点微量蛋白丢失，我们真的想不到，这孩子的白蛋白都去哪儿了。到了这时候，感觉好像进了一个死胡同，这个孩子肯定存在问题，可是到底存在什么问题，我们无从查起。简单总结一下，这个孩子存在的问题，主要有 3 个：1.血小板/ 血红蛋白低，低到了危险值，骨髓造血无明显障碍，无血液丢失/破坏，无明显感染，为什么会这么低，原因不明。2.难以纠正的低蛋白血症，全身水肿（天天补白蛋白， ALB一直维持在 18.6 左右） 3. 腹泻，水电解
5、质紊乱，难以纠正的代谢性酸中毒。后来，因为经济原因，那家人家决定放弃治疗，临走之前上级医师嘱咐那家人家查了个串联质谱，以排除遗传代谢病。此举证明上级英明。一周后，结果回报，确诊是遗传代谢病：甲基丙二酸血症。这种毛病我连听都没听过。但是下载相关资料，一一对照之后，发现用这个病解释那个毛头治疗过程中所出现的诡异症状，倒也勉强说的通（具体见附注）。今日记下这个毛病，想提醒刚入门的小小医生们，在遇到无法用一元论解释的怪毛病时，别忘了还可能是遗传代谢病。就像以前我写的那个肉碱转移障碍的心肌病，只要你能想得到，就能多救一条命。附注：甲基丙二酸是异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、胆固醇和奇数链脂肪酸分解代
6、谢途径中甲基丙二酰辅酶 A 的代谢产物，正常情况下在甲基丙二酰辅酶 A 变位酶及或其辅酶钴胺素的作用下转化生成琥珀酸，参与三羧酸循环。所以当甲基丙二酰辅酶 A 变位酶缺陷或或钴胺素代谢障碍时，甲基丙二酸、丙酸、甲基枸橼酸等代谢物会异常蓄积，从而引起神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤。神经损伤：尤其是脑损伤，大多位于双侧苍白球，可表现为惊厥，运动功能障碍，以及舞蹈手足徐动症等。智力障碍 生长发育障碍：大多患儿体格发育落后，可见小头畸形。肝肾损伤：部分患儿出现肝脏肿大及肾小管酸中毒、间质性肾炎、慢性肾衰。血液系统异常：多见巨幼细胞性贫血、粒细胞及血小板减少，严重时出现骨髓抑制。免疫功能低下：少数患儿易合并皮肤念珠菌感染，常见口角、眼角、会阴部皲裂和红斑等。其他：患儿可并发肥厚性心肌病或血管损害（尤其合并同型半胱氨酸血症患儿），急慢性胰腺炎以及骨质疏松。一般实验室检查可见代谢性酸中毒、乳酸增加、电解质紊乱，白细胞、血红蛋白及血小板减少，血糖降低、血氨升高、尿酮体及尿酸升高，肝肾功能异常等。确诊依靠气相-色谱质谱检测尿、血、脑脊液中有机酸和串联质谱检测血丙酰肉碱。至于治疗请参见甲基丙二酸血症诊治研究进展，韩连书，临床儿科杂志, 2008, 26:724-727。
