1、1泸县卫生局文件泸县卫发 2012233 号泸 县 卫 生 局关于开展 2012 年医疗机构校验工作的通 知县内注册各医疗机构：为进一步加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，根据医疗机构管理条例、 医疗机构管理条例实施细则和医疗机构校验管理办法（试行）等有关规定，现就 2012 年医疗机构校验工作通知如下：一、时间安排：2012 年 9 月 20 日至 2012 年 12 月 31 日。二、校验对象：县内注册各医疗机构。其中，村卫生室由当地镇（中心）卫生院或社区服务中心统一组织校验。三、校验程序：第一步：校验申请。医疗机构于校验期满前 3 个月向泸县政务服务中心卫生局窗口提交校验申请材料
2、。工作人员对申请人提2交的书面资料进行审查，审查附合要求的，发出医疗机构申请校验受理单；资料不齐全或不符合规定内容及形式的，则不予受理，并当场书面告知在 5 日内需要补正的相关材料及内容。第二步：资料复核。由卫生局行政审批股对申请资料进行复核，经复核不符合规定内容及形式的，通知医疗机构在 5 日内补正相关材料及内容。第三步：现场审查。经复核或补正相关资料及内容后符合要求，且需要进行现场审查的医疗机构，由县卫生局组织有关专家对申请机构进行现场审查。第四步：校验登记。经审查合格的医疗机构，对其进行校验登记，在医疗机构许可证副本上加盖检验合格章；审查不合格的医疗机构，予以“暂缓 校验” ，下达整改通
3、知 书，并视情况给予 1-6 个月的暂缓校验期。第五步：公示。对校验结果进行公示。四、提交资料（一）医疗机构校验申请书；（二）医疗机构执业许可证副本原件；（三）本校验期内年度工作总结（包括执业情况自查）；（四）医疗机构卫生技术人员名录（包括姓名、职称、职务、所在科室、医师执业证书编号、注册地点、执业范围等内容）及从业人员执业资格证件复印件；（五）校验期内重大事项变更登记表（包括诊疗科目、床位（牙3椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况）；（六）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况登记表；（七）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况以及卫生技术人员违法违规
4、执业及其处理情况登记表；（八）特殊医疗技术项目开展情况登记表；（九）取得放射诊疗许可证的医疗机构，还需要提交：1、放射诊疗许可证校验申请表；2、放射诊疗许可证副本；3、验期内放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表；4、放射工作人员有效个人剂量监测合格报告、放射职业卫生健康体检表和放射卫生技术培训合格证明；5、校验期内放射诊疗设备放射防护性能检测和工作场所放射防护检测合格报告；6、放射事件发生与处理情况。（十）门诊部、医院还需提供组织机构代码证复印件；（十一）镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心统一校验村卫生室时，还应当提交村卫生名单。五、材料要求：（一）提供的医疗机构校验申请书和放射诊疗许可证校
5、验申请表及相关附表填写要准确、完整，不得空项，对同一项目的4填写应当一致；未开展的项目要有注明。（二）申报资料使用 A4 纸规格纸张双面打印；申报内容应完整、清楚；不得任意涂改；涂改后，应加盖印章。（三）复印件应当清晰并与原件一致，须注明“与原件相符” 并加盖印章。（四）使用中国法定计量单位和符号。 附件：1、 医疗机构校验申请书；2、放射诊疗许可证校验申请表；3、医疗机构卫生技术人员名录；4、校验期内重大事项变更登记表；5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况登记表；6、校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况登记表；7、特殊医疗技术项目开展
6、情况登记表；8、放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表；二一二年九月二十日泸县卫生局办公室 2012年9月20日印5附件 1 医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 -(医疗机构代码)申请日期 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制6填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发2002117 号关于下发的通知的有关规定填写。3、表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填
7、一个。5、表 1 服务对象 填写要求同 4。6、表 1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表 2 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表 2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、表 3 在每项空格中填写相应项目的人数。11、
8、.表 3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表 3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表 4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表 5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数15、 .表 5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表 5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表 5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包
9、括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、 .表 5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表 5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日7表 1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） -所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4 ）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（ 2）其他非营利性（ 3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区
10、、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4 ）省辖市区、地辖市属（5 ）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8 ）村属（9 ）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （ 2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码 姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数备注8
11、表 2-1 医疗机构诊疗科目申报表（一）请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 07.05 小儿心脏病专业02 全科医疗科 07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业03. 内科 07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业 07.09 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科专业 07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业 07.12 其他03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业 08. 小儿外科03.07 内分泌专业 08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫学专业 08.02 小
12、儿骨科专业03.09 变态反应专业 08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业 08.04 小儿胸心外科专业03.11 其他 08.05 小儿神经外科专业08.06 其他04. 外科04.01 普通外科专业 09. 儿童保健科04.01.01 肝脏移植项目 09.01 儿童生长发育专业04.01.02 胰腺移植项目 09.02 儿童营养专业04.01.03 小肠移植项目 09.03 儿童心理卫生专业04.02 神经外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.03 骨科专业 09.05 儿童康复专业04.04 泌尿外科专业 09.06 其他04.04.01 肾脏移植项目04.05 胸外科
13、专业 10. 眼科04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业 11. 耳鼻咽喉科04.06.01 心脏移植项目 11.01 耳科专业04.07 烧伤科专业 11.02 鼻科专业04.08 整形外科专业 11.03 咽喉科专业04.09 其他 11.04 其他05. 妇产科 12. 口腔科05.01 妇科专业 12.01 口腔内科专业05.02 产科专业 12.02 口腔颌面外科专业05.03 计划生育专业 12.03 正畸专业05.04 优生学专业 12.04 口腔修复专业05.05 生殖健康与不孕症专业 12.05 口腔预防保健专业05.06 其他 12.06 其他06.
14、妇女保健科 13. 皮肤科06.01 青春期保健专业 13.01 皮肤病专业06.02 围产期保健专业 13.02 性传播疾病专业06.03 更年期保健专业 13.03 其他06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业 14. 医疗美容科06.06 其他14.01 美容外科07. 儿科 14.02 美容牙科07.01 新生儿专业 14.03 美容皮肤科07.02 小儿传染病专业 14.04 美容中医科07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业9表 2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注15. 精神科 31. 病理科15.01 精神病专业15
15、.02 精神卫生专业 32. 医学影像科15.03 药物依赖专业 32.01 X 线诊断专业15.04 精神康复专业 32.02 CT 诊断专业15.05 社区防治专业 32.03 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专业 32.04 核医学专业15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业15.08 其他 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16. 传染科 32.08 神经肌肉电图专业16.01 肠道传染病专业 32.09 介入放射学专业16.02 呼吸道传染病专业 32.10 放射治疗专业16.03 肝炎专业 32.11 其他16.04 虫媒传染病专业16.05
16、 动物源性传染病专业 50. 中医科16.06 蠕虫病专业 50.01 内科专业16.07 其他 50.02 外科专业50.03 妇产科专业17. 结核病科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业18. 地方病科 50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业19. 肿瘤科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业20. 急诊医学科 50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业21. 康复医学科 50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业22. 运动医学科 50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业23. 职业病科 50.16 急诊科专业23.01 职业中毒专业 50.17 预
17、防保健科专业23.02 尘肺专业 50.18 其他23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业 51. 民族医学科23.05 职业健康监护专业 51.01 维吾尔医学23.06 其他 51.02 藏医学51.03 蒙医学24. 临终关怀科 51.04 彝医学51.05 傣医学25. 特种医学与军事医学科 51.06 其他26. 麻醉科 52. 中西医结合科27. 疼痛科30. 医学检验科30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业30.06 其他10表 3-1人 员 情 况（一）职
18、工总数: 其 中 卫 生 技 术 人 员 数: 其他技术人员数: 行政后勤人员数:主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士中医医生主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士西医医生主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中药人员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西药人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放射技术人员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口腔技术人员中西医结合医师 其他
19、技师 其中：营养 师 助产士 其他技士 其中：营养士其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长其他卫技人员研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教 授 副 教 授 讲 师 助 教教学人员11表 3-2人 员 情 况（二）主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士其他技术人员 其中：高级 中级 初级管理人员无职称人员高
20、级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员工程技术人员高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员财会人员高级职称： 中 级 职 称：其他人员工 人： 康复治疗人员：乡村医生： 村卫生员：12表 4 仪 器 设 备 情 况名 称 数量 名 称 数量（1）伽玛刀 （12 ）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI ） （13 ）碎石机（3）全身 CT （14 ）彩色多普勒成像仪（4）头部 CT （15 ）自动生化分析仪（10 万元以上）（5）钴-60 治疗机 （16 ）血液透析机（6）加速器 （17 ）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X 光机 （18 ）PET（8）800mA X 光机 （19
21、 ）X 刀（9）1000mA 以上 X 光机 （20 ）超高速 CT（UFCT）（10 ）r 照相机 （21 ）眼科准分子激光治疗仪大型仪器设备（11 ）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。13表 5 上一年度业务工作概况门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张） 出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款 业务收入集资捐款 贷 款 其它收入来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他门诊收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费
22、 诊查费 其 他住院收入分类（万元）人 员 开 支支 出 基本工资 奖金补贴 离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置 维修固定资产折旧 其他（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）14计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他表 6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件（一） 医疗机构校验申请书 ； （ ）（二） 医疗机构执业许可证副本原件； （ ）（三）本校验期内年度工作总结（包括执业情
23、况自查） ； （ ）（四）医疗机构卫生技术人员名录； （ ）（五）校验期内重大事项变更登记表； （ ）（六）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况登记表； （ ）（七）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况登记表； （ ）（八）特殊医疗技术项目开展情况登记表； （ ）（九）取得放射诊疗许可证的医疗机构，还需要提交其他相关资料。 （ ）医疗机构申请校验意见 法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日15上级主管部门签署意见 负责人签字: (公章) 年 月 日设置地的县（市、区）卫生局意见 负责人签字: (公章) 年 月 日审查（调
24、查核实）人员意见签字： 年 月 日表 7 校 验 结 论 登 记 事 项16 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 使用未经核准的名称4、 超范围执业5、 聘用非卫生技术人员6、 限期改正期间7、 停业整顿期间8、 发布虚假违法医疗广告9、 出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他： 校验机关 （章）经办人 （签名）校验科室意 见：签字： 年 月 日主管领导意
25、见： 签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：表 8 核 准 校 验 事 项17表 9 执 业 许 可 证 登 记 号 （ 医 疗 机 构 代 码 ） ： 医 疗 机 构 类 别 ： 名 称 ：地 址 ： 邮 编 ： 法 定 代 表 人 （ 主 要 负 责 人 ） ： 所 有 制 形 式 ： 分 类 性 质 ：注 册 资 金 （ 资 本 ） ： 职 工 人 数 ：服 务 对 象 ： 服 务 方 式 ：占 地 面 积 ： 平 方 米 建 筑 面 积 ： 平 方 米诊 疗 科 目 ：床 位 数 ： 牙 椅 数 ：其 它 项 目 ：核 准 药 品 种 类 ：18医 疗 机 构 校 验 归
26、 档 、 公 告 情 况校 验 文 号 校 验 日 期办 理 人 签 字 ： 日 期 ：受 理 人 签 字 ： 日 期 ：登 记 文 件证 件 、 资 料归 档 情 况档 案 管 理 人 员 签 字 ： 年 月 日医 疗 机 构校 验 公 告刊 登 情 况记 录记录人签字： 年 月 日备注附件 2： 19泸县放射诊疗许可校验申请表申请项目医疗机构 （盖章）申请日期泸县卫生局制受理编号：泸卫放校（ ）第 号 受理日期： 年 月 日20填 写 说 明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、本申请表格式不得擅自修改，否则无效。三、申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体
27、小 4 号字，英文使用 12 号字） ，申报的各项内容应真实、完整；凡文字前后有 “ ”者，应当选择与申请内容相符的 “ ”内打“ ” 。四、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。21泸县放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法 定代表人地 址 邮编联系人 电话 传真机 构总人数 放射工作人员数放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断
28、 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗申请许可项目X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断22提交资料1.放射诊疗许可证副本2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表3.放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况4.本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告5.放射事件发生与处理情况申报单位承诺书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规
29、范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法 定 代 表 人 （ 签 字 ） 单 位 （ 公 章 ）年 月 日卫生监督机构审查意见经办人(签字) 审查机构(盖章)年 月 日县卫生局审批意见经办人(签字) 卫生行政部门(盖章)年 月 日23附件 3 医疗机构卫生技术人员名录医疗机构名称： 检验年度： 填表时间： 年 月 日姓名 职称 职务 科室 从事专业 资格证书编码 执业证书编码 备注24附件 4 校验期内重大事项变更登记表医疗机构名称： 检验年度： 填表时间： 年 月 日序号 变更事项 变更前内容 变更后内容1 诊疗科目2 床位（牙椅）3 卫生技术
30、人员4 业务科室5 大型医用设备25附件 5 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况登记表医疗机构名称： 检验年度： 填表时间： 年 月 日序号 检查时间 存在的主要问题 不良行为扣 分情况 整改情况26附件 6 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况登记表医疗机构名称： 检验年度： 填表时间： 年 月 日医疗民事赔偿（补偿）情况序号 时间 简要情况 赔偿（补偿）金额27（续）卫生技术人员违法违规执业及其处理情况序号 时间 简要违规事实 处理情况28附件 7 特殊医疗技术项目开展情况登记表医疗机构名称： 检验年度： 填表时间： 年 月 日序号 项目名称 开展时间 开展情况 备注29附件 8 放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表医疗机构名称： 检验年度： 填表时间： 年 月 日内容 清单及变动情况校验周期初始情况 校验周期末情况放射诊疗设备设备名称 数量 设备名称 数量30校验周期初始人员名单 校验周期末人员名单人员清单
