1、1北京协和医学院护理学院护 理 病 历学习地点:建湖县人民医院 班 级: 08 级 姓名:_ I、一、一般情况姓名:_汪光复_ 性别:_男_ 年龄:_63_ 职业:_不详_ 病案号:_1570300_民族:_ 汉_ 籍贯:_江苏_ 婚姻:_已婚_ 文化程度:_初中_宗教信仰:_无_ 主管医师:_张亚静_ 收集资料日期:_2012-10-5_入院日期:_2012-10-5_ 床号：_17_入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入入院医疗诊断: 肾病综合征 微小病变入院原因及主要治疗经过:（包括本次入院后的主要治疗方法）患者于 2012 年 7 月底受凉后出现双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，就诊当
2、地医院查尿常规 PRO3+，WBC（+）测 BP130/80mmHg，诊断为肾病综合证，给予利尿、强的松等药物治疗，效果欠佳，于 10 月 3日来我院门诊就诊，查尿常规 PRO 3.0g/L,BLD25cell/ul，血 RT：WBC12.7*10*9/L，为进一步诊治于 10 月 5 日收入我院 。住院期间给予补钙，降蛋白，降脂，激素，利尿，保肝等药物治疗，并行肾活检明确诊断，二、健康状况(一)目前身体状况21、目前身体状况主诉:患者入院第一天，步入病房,双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理 ，未诉其他不适。2、饮食:1)饮食种类(1)基本膳食:普食、软食、半流食_天、流食_天、禁食_天、_
3、餐日(2)治疗饮食:_每餐主食二两_(3)忌食:_ 无食物禁忌_(4)其它:_日饮水量约 1000ml/天_2)食欲:正常、 增加亢进:_天周月、下降厌食:_ 天周月3)近期体重变化:无、增加下降:_Kg (原因_)4)咀嚼困难:无、有 (原因:_)持续时间:_5)吞咽困难:无、固体、液体 原因:_)持续时间:_ 6)其它:_3、休息睡眠:3休息后体力是否容易恢复:是、否 (原因:_)睡眠:正常、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠 辅助睡眠:无、药物:_ 其它:_4、排泄:1)排便:次数:_1 次/d_ 性状:_ 黄褐色成形软便_ 正常便秘腹泻 其它:_ 便失禁、造瘘口(类型:_、能否自理
4、:_)应用缓泻剂:无、口服:_ 灌肠:_ 栓剂:_其它:_2)排尿:_4-6_次天 颜色:_ 深黄清亮_ 性状:_ 病后尿中泡沫增多_ 量:_ 1500-2000mL _ML日 尿失禁、尿潴留、夜尿:_ 1-2_次夜 排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:_天 膀胱造瘘 其它:_5、自理:1)全部2)障碍:进食、沐浴卫生、穿着修饰、入厕 46、活动:1)活动范围:下床活动、床旁活动、卧床:自行翻身协助翻身2)活动能力:正常、容易疲劳:描述_3)步态:稳、不稳 (原因:_)4)医疗疾病限制:医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏单截)5)辅助工具:无、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其
5、它:_6)其它:_(二)既往健康状况:1、平素健康状况:良好、一般、较差2、传染病史:否认肝炎结核传染病史3、外伤史:否认4、手术史:否认5、过敏史:无 有过敏原因:药物 临床表现: 食物其它:56、其它疾病史:腰椎间盘突出多年，近两年用中药外敷治疗7、饮食、休息、睡眠、排泄习惯、活动情况:饮食：每日三餐，每餐主食二两，无食物禁忌，食欲好,日饮水量约 1000ml/天。睡眠：夜间睡眠时间可达 89 小时，醒后精神良好。排泄：大便规律日一次，黄褐色成形软便，排便不费力。小便：24 小时尿量约 15002000mL，日间 34 次，夜间起夜 12 次，每次约 300mL，尿色深黄清亮。8、嗜好:吸
6、烟:无、偶尔、经常:_40_年 平均_20_支日戒烟:未、已、约:_不详_年饮酒:无、偶有、经常约_30_年 平均_5_两日戒酒:未、已:约_不详_年药物依赖药瘾:无、有(药名:_ _年、_剂量日)其它:_9、月经及生育情况月经：末次月经日期_ 经量:少、一般、多痛经:无、有经期:规则、不规则妊娠:_次 顺产:_胎 流产:_胎 早产:_胎 死产:_胎6难产及病情:三、家族史父:健在、患病、已故 描述:_母:健在、患病、已故 描述:_兄弟姐妹:患病、已故 描述:_健康_子女:健康其它:无四、身体评估日期:_ 2012-10-5_ 时间:_5Pm_(一) 生命体征T:_ 36.5_ P:_ 78
7、次/分_ R:_ 20 次/ 分_ BP: 100/65mmHg 身高:_175_cm 体重:_ 101_kg 出入量: (二)一般状况:发育: 正常 不良 超常营养: 良好 中等 不良 恶病质面容: 无痛苦 急性病容 慢性病容 其它表情: 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 体位: 自主 半卧位 其它:步态: 正常 不正常神志: 清楚 模糊 谵妄 昏睡 昏迷 (三)皮肤: 7色泽:正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹:无 有(类型及分布):毛发分布: 正常 多毛 稀疏 脱落(部位)温度与湿度:正常 冷 干 湿弹性: 正常 减退水肿: 无 有(部位及程度)双踝轻度可凹性水肿肝掌: 无 有蜘蛛痣
8、 无 有(部位 数目):其它:(四)淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大、肿大(部位及特征)(五)头部: 1、头颅大小:正常、大、小 畸形、无、有(尖颅、方颅、变形颅) 其它异常:压痛、包块、凹陷(部位):无其它: 2、眼 眼睑:正常、水肿、下垂、倒睫结膜:正常、充血、水肿、出血眼球:正常、凸出、凹陷、震颤、运动障碍(左 右 )巩膜:无黄染、有黄染角膜:正常、异常(左 右 )8瞳孔:等圆、等大、不等、左_MM、右_MM 对光反射: 正常、迟钝(左、右)、消失(左、右)视力:正常:_ _ 远近视:_ 其它_ 异常:_视野:正常:_ _ 异常(描述):_ 3、耳 耳廓:正常、畸形外耳道分泌物:无、有(左
9、 右 性质)乳突压痛: 无、有(左 右 )听力粗测障碍:无、有(左 右 )助听器:有、无4、鼻 外形:正常、异常(描述):_其它异常:无、有(鼻翼扇动、鼻塞、分泌物)鼻旁窦压痛:无、有(部位: )嗅觉:正常、减弱、其它异常_5、口 唇:红润、发绀、苍白、疱疹、皲裂 粘膜:正常、异常(苍白、溃疡、部位: )舌:正常、异常 (舌苔、伸舌震颤、向左、右偏斜) 牙龈:正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着牙:齐、缺牙 义齿 扁桃体:正常、异常(描述):_9咽:正常、异常(描述):_声音:正常、嘶哑(六)颈部 抵抗感:无、有颈静脉:正常、充盈、怒张气管:正中、偏移(向左 向右)甲状腺:正常、肿大_度、对称_侧
10、为主 质软质硬其它:(七)胸部：胸廓:正常、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、胸骨叩痛:无、有乳房:正常对称:、异常:左、右(包块、压痛、乳头扁平、乳头凹陷、乳头分泌物)肺: 视诊:呼吸运动:正常、异常:左、右(增强、减弱)触诊:语颤:正常、异常:左 右叩诊:正常清音、异常清音、实音、过清音、鼓音(部位 )听诊:呼吸:规律、不规律 呼吸音:正常、异常(性质部位: )心: 视诊:心前区隆重起:无、有心尖搏动:正常、未见、增强、弥散 心尖搏动位置: 正常、移位(距左锁骨中线内外_cm)触诊:心尖搏动:正常、增强、抬举感、触不清、10震颤:无、有(部位时期: )叩诊:相对浊音界:正常、缩小、扩大(左 右
11、 )听诊:心率_82_次分 心律(齐、不齐)心音 S1 正常 异常 S2 正常 异常 S3 无 有 S4 无 有其它:(八)腹部:视诊:外形: 正常、膨隆、舟状腹式呼吸: 存在、消失其它异常:无、有(腹壁静脉曲张、条纹、手术疤痕、疝)_触诊:柔软、腹肌紧张 压痛: 无、有反跳痛:无、有腹部包块:无、有(部位、大小、质地)肝:未触及、可触及:脾:未触及、可触及:肾:未触及、可触及:叩诊:肝浊音界:存在、缩小、消失 移动性浊音:无、有11肾区叩痛:无、有(左 右 )听诊:肠呜音:正常、亢进、减弱、消失其它:(九)生殖器:未查、正常、异常_(十)肛门直肠:未查、正常、异常_(十一)脊柱四肢:脊柱:正
12、常、畸形(侧凸、前凸、后凸)棘突:压痛部位_腰椎_活动度:正常、受限四肢:正常、异常:畸形、关节红肿、关节强直、肌肉压痛、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、杵状指趾其它:(十二)神经系统检查:1、意识状态:清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识模糊、谵妄2、精神状态:定向力:正常、障碍、错觉、幻觉理解力:正常、障碍、妄想、思维混乱情 绪:正常、不稳定、情感淡漠、兴奋、躁动3、脑神经检查:(1)嗅神经:正常、减退、消失12(2)视神经:视野:正常、缩小(3)动眼、滑车、展神经:眼裂:等大、增大、变窄眼脸:正常、下垂眼球:正常、突出、内陷、斜视同向偏斜。 瞳孔:正常、偏小、扩大、对光反射(4)三叉神经:面部
13、感觉:正常、异常:描述:_咀嚼肌运动:正常、萎缩:描述:_角膜反射:正常、异常:描述:_(5)面神经:外观:正常、异常 描述:_运动:正常、异常 描述:_味觉:正常、异常 描述:_(6)位听神经:蜗神经:听力正常、减弱:_前庭神经:正常、异常、 描述:_(7)舌咽迷神经:运动:正常、异常:描述:_感觉:正常、迟钝、消失咽反射:正常、迟钝、消失(8)副神经:胸锁乳突肌力:正常、减弱:左、右斜方肌肌力:正常、减弱:左、右13(9)舌下神经:正常、舌偏斜、左、右、双侧4、运动系统检查:(1)肌肉形态:正常、萎缩、肥大、部位:_(2)肌张力:正常、减低、部位:_增高、描述:_(3)肌力:0 级、1 级
14、、2 级、3 级、4 级、5 级(4)共济运动:指鼻试验:阴性、阳性跟膝胫试验:阴性、阳性快速轮复试验:阴性、阳性反跳试验:阴性、阳性闭目难立征:阴性、阳性(5)姿势步态: 正常、异常，描述:_(6)不自主运动:无、有，描述:_5、感觉系统检查:(1)浅感觉:痛觉:正常、异常，部位:_温觉:正常、异常、部位:_触觉:正常、异常、部位:_(2)深感觉:运动觉:正常、异常14位置觉:正常、异常6、反射检查:(1)深反射:膝反射:正常消失、减弱、增强、左、右髌阵挛: 左、右 无，肱三头肌反射:正常、消失、减弱、增强、左、右 踝反射:正常、消失、减弱、增强、左、右 踝阵挛:左、右 无霍夫曼征:左、右
15、无(2)浅反射:腹壁反射:正常、减弱、消失(3)病理反射:Babinski: 阴性、阳性Oppenheim 征: 阴性、阳性Gordon 征: 阴性、阳性 1516五、心理社会评估(一)精神状态1、仪表行为:衣着:修饰、得体 行为:正常、异常(描述_)2、语言表达:清楚、含糊、不流利、语言困难、失语 3、思维过程:正常、异常:_4、情绪状态:镇静、悲哀、易激动、焦虑、恐惧、孤独、沮丧、欣快、敌意、无反应描述:(二)病人对健康与疾病的认识1、对健康的认识:认为身体没有疾病能正常劳动就是健康。2、对疾病的反应:接受、害羞、负罪感、无用感、无能为力、孤独无助感、自我否定 3、对疾病的认识:对肾病相关
16、知识，低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量的方法不了解，有了解的愿望。(三)人际关系1、职业与工作情况:固定职业、下岗、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力。2、社交:孤独感、被遗弃感、希望与更多的人交往、语言交流障碍、不愿与人交往。 描述:173、经济状况:医疗费用:自费、公费、大病统筹、其它_4、家庭关系:家庭对患者的健康需要:忽视、不能满足、能满足、寻求帮助、过于关心描述:(四)应对能力:1、住院顾虑:无、有 经济问题、自理能力、其它_2、近期生活事件:无、有(描述)_3、适应能力:能独立解决问题、寻求别人的帮助、依赖别人解决问题、其它:4、对现实的态度:正确面对现实、逃避现实、否认、推卸
17、责任5、适应的结果:问题解决、适应新角色、不能满足角色期望、无法做出选择、其它:(五)角色问题:无、有:角色概念冲突、角色行为冲突、缺乏角色意识、否认角色其它:(六)心理咨询、治疗史:无_ 有_(七)价值观信仰18宗教信仰:无、有 精神困惑:无、有 (八)人格类型:依赖独立 紧张松弛 内向开放 主动被动1920附表 1：日期 护理诊断及依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价212012- 10-55Pm2012- 10-55Pm1 潜在并发症：感染：与服用激素有关2 知识缺乏：缺乏低盐低脂饮食及正确记录 24小时出入量方法的相关知识。住院期间通过护士的观察和护理，一旦发现体温升高，立即通知医
18、生予及时处理。患者在 24 小时内能复述低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量的方法。（1）评估患者引起感染的危险因素。（2）监测白细胞变化、监测体温变化，一旦有异常立即通知医生予及时处理。 （3）病房内定时开窗通风，保持室内空气清新，注意保暖，阳光充足（4）限制探视人数，少去公共场所。（5）做好生活护理，保持床单位整洁，保持皮肤清洁。（6）适当进食富含优质蛋白、清淡易消化、高维生素食物。（7）必要时遵医嘱给予抗生素。（1）评估患者的知识水平，接受能力。（2）向患者宣教低盐低脂饮食，比如少吃含钠高的食物，如酱油、盐、海鲜等，避免进食过多高脂的食物，肥肉、油炸品等；正确记录 24 小时出入量的
19、方法：比如入量包含喝的水、吃的食物所含的水等。（3）解答患者提出的关于低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量的各种问题。（4）请患者复述低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量的方法。1）以便采取针对性的措施。（2）白细胞可提供患者抗感染能力的病情动态变化，体温升高表明患者被感染。（3）病房空气流通，可减少病原微生物的生长。（4）人过多，可造成病原微生物的繁殖。公共场所人多，杂，是病原微生物的繁殖的较好场所。（5）减少感染。（6）提高患者抵抗力。（7）抗生素可以杀死体内的细菌和病毒。（1）进行宣教前，先进行评估以确定教授方式、内容、使教授更具有针对性，提高学习效果。（2）使患者掌握低盐低脂饮
20、食及正确记录 24 小时出入量的方法。（3）使患者对低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量有更深一步的了解。（4）对患者遗忘的地方给予及时补充。2012-10-14 10Am目标完全实现，住院期间患者体温波动在36.037.0 度之间未发生感染。2012-10-6 5Pm目标完全实现，患者能复述低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量的方法。日期护理诊断及依据护理目标 护理措施 措施依据 评价222012- 10-6 9AM2012- 10-7 11：20 AM3 知识缺乏：缺乏肾穿刺的相关知识。4 潜在并发症：出血：与肾穿刺有关。患者在一日内能复述，肾穿的术前术后注意事项。(1)、 24
21、小时内通过护士密切观察，一旦发现肉眼血尿立即通知医生给予及时处理。(2)、住院期间通过护士密切观察，一旦发现肉眼血尿，剧烈腰通等肾周血肿现象，立即通知医生给予及时处理。（1）评估患者的知识水平及接受能力。（2） 讲解肾穿的过程，约半小时（3）讲解肾穿前练习憋气 20 秒以及床上排小便的意义。（4）讲解肾穿后绝对卧床 24 小时的意义。（5）讲解术后多饮水的意义。（6）讲解术中如何配合大夫的方法。（7）观察患者学习后的反应，让其复述相关的内容。（1）评估引起出血的原因及部位（2）密切观察患者生命体征变化，特别是血压及脉博变化，每半小时一次，直至平稳（3）密切观察伤口有无渗血，尿色及量有无改变。（
22、4）肾穿后绝对卧床 24 小时，伤口腹带加压包扎。（5）保持病房安静舒适。（6）经常巡视病房，询问病人有无肉眼血尿及腰痛等不适 （7）必要时遵医用止血药，备好抢救包，一但发现大出血，及时抢救。（1）根据情况制定有针对性的护理措施。（2） 患者在术中积极配合。（3）避免术中配合失误造成出血（4） 避免术后出血及血肿的发生（5） 促进排尿，利于排出血凝块，防止血栓形成。（6） 使手术顺利完成，避免或减轻患者术后的不适主诉。（7）补充患者遗忘的部分，有利于患者加强记忆。（1）根据情况有针对性的制定护理措施。 （2） 脉搏及血压变化直接反应出血程度。（3）、（6） 可便于及时发现问题及时处理。（4）
23、制动，加压，包扎，减少出血的发生。（5） 良好的环境有利于患者休养。（7）合理用药，防止出血，备好抢救物品，为抢救争取时间。2012-10-6 5PM 目标完全实现，患者能复述肾活检的术前术后注意事项。2012-10-8 11 ：30AM 目标完全实现，24 小时内病人未出现肉眼血尿。23日期 护理诊断及依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价2012107 11：30 AM5 部分生活自理能力缺陷：与肾穿刺术后卧床有关。患者主诉卧床期间生活所需得到满足。（1）评估患者生活自理程度（2）经常巡视病人，询问有何需求需要满足。（3）做好各项生活护理，如床上进食和大小便等（4）保持病房安静整洁。（5
24、）将传呼器置于病人床边伸手可及的位置。（1） 根据情况有针对性地制定措施. （2） 及时发现问题，及时解决.（3）满足病人基本的生活需要,让病人感到舒适.（4）良好的环境,有利于病人休养.（5）减轻卧床给患者带来的不适,病人有事护士可及时赶到。2012-10-8 11：30AM 目标完全实现，患者主诉卧床期间生活所需得到满足。24附表 2:护理记录2012105 5PM T 36.3C P84 次/分 R21 次/ 分 BP100/65mmHg患者曾在外院诊断为肾病综合证，为进一步诊治于今日收入院，患者一般情况较好，双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理。 已向患者介绍病区环境、探视制度，患者表
25、示理解。患者近期口服泼尼松片 75MG QD，提护理诊断：潜在并发症：感染。给予相关护理措施，如监测白细胞、监测体温变化，病房内定时开窗通风等。医嘱示：低盐低脂饮食及记录 24 小时出入量，患者主诉不了解低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量的方法，提护理诊断：知识缺乏 。也给予相关宣教，如解答患者提出的关于 低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量方法的各种问题等。WT101 Kg2008106 5PM T36.2C P74 次/ 分 R 18 次/分 BP130/70mmHg患者神清，精神好，11 :30AM 询问患者，已能够复述低盐低脂饮食及正确记录 24 小时出入量的方法。上午医嘱示
26、：明日行肾活检术，病人主诉对肾活检相关知识不了解，就此对病人进行宣教：1 术前最好洗澡。2 练习床上俯卧及憋气 20 秒以上。3 床上仰卧位解小便。4 嘱术前准备白开水或西瓜，术后多饮水。5PM询问病人，已能够描述肾穿刺的注意事项，并能认真练习。24H 入量 1650ML 尿量 2250ML WT99.5Kg2012107 5PM T36.0C P 80 次/分 R 20 次/分 BP120/80mmHg患者今日 10:50AM 于局麻下在 B 超引导下行肾活检术，术中过程顺利。 11：20AM 安返病房，给患者平卧位，伤口处腹带加压包扎，伤口无渗血，测 BP 140/90mmHg，心率 64
27、 次/ 分，嘱病人多饮水、多排尿。提护理诊断：潜在并发症：出血；部分生活自理能力缺陷。对此给予相应护理措施：如监测生命体征，密切观察伤口有无渗血、尿色及量有无改变等。卧床期间，满足患者的生理需要等。12AM 协助患者进食及饭后漱口，于 12:20PM 排第一次小便 450ML，尿色清亮，淡黄 ,未见肉眼血尿，伤口处未见渗血 .继续腹带加压包扎，将呼叫器放置床边，嘱病人有事呼叫。24H 入量 2130ML 尿量 3710ML WT98.5Kg2012108 11 :30AM T36.3C P 84 次/分 R 20 次/分 BP120/70mmH患者今日精神好，主诉昨晚睡眠好，有轻度腰痛，可耐受
28、。血压波动在110140/6090mmHm 之间，体温正常。于 11：20AM 解除腹带，伤口敷料清洁干燥无渗血，协助下床活动。主诉卧床期间生活需要得到满足 ，未出现肉眼血尿。24H 入量 2175ML 尿量 3220ML WT97Kg20121013 4PMT36.4 C P 80 次/分 R 20 次/分 BP140/90 mmHg患者神清，精神好，未诉不适，双踝轻度指凹性水肿已消退，遵医嘱已停止利尿药。今日肾穿结果回报：微小病变，复查双肾 B 超未见异常。2pm 医嘱示明日出院，对此为患者进行出院宣教。包括口服药物的相关知识及出院后的注意事项。24H 入量 2390 ML 尿量 1500
29、 ML WT98.5 Kg20121014 10AMT36.4 C P 76 次/分 R19 次/ 分 BP 130/85 mmHg25患者病情稳定，住院期间未发生感染及肾穿后并发症出血的发生。遵医嘱于今日出院，未诉不适，宣教已做。附表 3：病人/家属教育计划评估病人/家属学习能力和需求：26学习目标 教学内容（具体） 教学活动 评价1、 休养环境应安静、清洁、舒适，室内保持空气新鲜，早晚通风一次，每次 30 分钟以上，并根据天气情况增减衣服，避免受凉感冒。2、 营养：合理膳食，合理搭配，应予高热量、高维生素、优质蛋白质、低盐低脂饮食。少吃含钠高的食物，如酱油、盐、海鲜等；避免进食过多辛辣、刺
30、激、高脂的食物，如咖啡、浓茶、辣椒、肥肉、油炸品等；应较多进食优质蛋白质，如鸡、鸭、鱼、牛奶、鸡蛋等；还要多食蔬菜及水果。3、 生活有规律，保持大便通畅，保证休息。4、 生活中，要保持心情愉快，避免情绪过于激动而引起血压波动。5、 出院后注意劳逸结合，避免劳累，尽量少去人群聚集的公众场所。如有必要，需做好防护，防止呼吸道感染。6、 遵医嘱按时服药，尤其泼尼松片 ，务私自增减药量，注意复查血尿常规，并注意激素的副作用，如感染等。注意观察尿色、量的变化，如有异常或伴有腰酸、乏力、尿频等不适，应及时就诊。7、定期复查，肾内科专家门诊每周一上午 8：0012：00周五下午 1：305：30讲解，并给予制作的小手册出院前患者能够基本讲述出注意事项。27
