1、 04 学年卷- 75 by 陈嘉健妇产科学 Q&A 精典篇ACT01 卵巢功能及周期性变化卵巢功能： 产生成熟卵的生殖功能 产生女性激素的内分泌功能和产生多肽激素局部调节因子卵巢周期性变化：性成熟卵巢建立周期性排卵功能，其形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期卵泡的发育及成熟：卵泡自胚胎期形成后进入自主发育和闭锁的轨道，此过程不依赖促性腺激素。始基卵泡窦前卵泡卵泡颗粒细胞出现 FSH 受体，FSH 作用下颗粒细胞迅速促进 FSH 受体 ，并诱导并激活颗粒细胞芳香化酶合成 窦腔卵泡FSH 作用下卵泡颗粒细胞获 LH 受体并在其协同下卵泡产生雌激素量成熟卵泡从外向内：卵泡外膜卵泡内膜颗粒细胞 卵泡
2、腔卵丘放射冠；分泌雌激素并产生孕酮排卵： 多在月经前 14d排卵前 LH/FSH 峰出现卵泡产生的雌二醇达对下丘脑其正反馈调节作用的峰值200pg/ml下丘脑 GnRH 大量释放垂体释放LH/FSH 排卵峰及少量孕酮的协同作用，LHFSH孕酮协同作用溶解卵泡壁；排卵前卵泡液前列腺素 E 和 F 系列排卵时达高峰促卵巢内平滑肌收缩帮助排卵黄体形成及退化：卵 泡 壁 在 LH 排 卵 峰 作 用 下 黄 素 化 形 成 颗 粒 黄 体 细 胞 和 卵 泡 膜 黄 体 细 胞 产 生 因 子 促 进 无 血 管 颗 粒 细 胞 转 化 为 血 管 化 的 黄 体 组 织 排 卵 后 8/9d 黄 体
3、 血 管 达 高 峰 血体 ， 若 卵 子 未 受 精 则 黄 体 排 卵 后 910d 退 化 黄体细胞缩小纤维化，白体 黄 体 衰 退 后 月 经 来 朝 ， 卵巢 开 始 新 的 周 期ACT02 月经生理调节有关激素和它们的作用 雌、孕激素的生理作用月经周期性变化，是通过在 CNS 控制下的下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌系统的兴奋和抑制作用来调节的，参与的激素有：下丘脑促性腺激素释放激素：GnRH，由下丘脑弓状核的 GnRH 神经细胞合成和分泌，呈持续的脉冲式节律分泌，其生理作用为调节垂体FSH 和 LH 的合成和分泌。控制下丘脑的 GnRH 分泌的反馈有长反馈性腺分泌的性激素 、短反馈垂
4、体激素的负反馈和超短反馈GnRH对其本身抑制 ，此外来自 CNS 更高中枢的信号通过多巴胺等一系列神经递质调节 GnRH 的分泌垂体生殖激素 ：有 促性腺激素包括卵泡刺激素FSH 促卵泡周围间质分化成卵泡膜细胞使卵泡细胞增生及细胞内芳香化酶系统活化和黄体生成素LH 作用于已分化的卵泡膜细胞使卵泡完全成熟，与 FSH 协同促性激素合成和分泌，卵泡成熟后 LH 大量释放诱发排卵 ，由垂体同一种细胞分泌，对 GnRH 脉冲式刺激起反应 催乳激素PRL 与雌孕激素协同作用促使乳房发育和乳腺分泌作用雌激素和孕激素：雌激素 孕激素子宫肌 肌纤维增大，子宫发育增大，血运促进维持子宫发育 抑制收缩，利于胎儿宫
5、内生长发育子宫内膜 腺体、间质及血管生长 增生期分泌期内膜，为着床作准备宫颈 粘液分泌，颈管开放 抑制粘液分泌，颈口关闭，阻止精子及微生物进入外生殖器 阴唇发育，色素加深 抑制增生，转分泌期阴道 上皮增生、角化，细胞内糖原含量，维持酸性环境 上皮中表层细胞脱落体温中枢 N 升温作用输卵管 管壁肌层发育，收缩振幅度加强 抑制输卵管收缩振幅第二性征 乳腺腺管增生，乳晕着色 促进乳腺腺泡发育卵巢 协同 FSH 促卵泡发育 N雌孕激素协同和拮抗作用：雌激素促子宫内膜修复及生长，孕激素抑制生长并促其进入分泌期，孕激素在雌激素作用基础上进一步促生殖器乳房发育；其拮抗作用还表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘
6、液性状变化等代谢 促水钠潴留，升高 HDL，促进钙吸收 N骨代谢 促进骨生成 促进骨生成雌激素：卵泡开始发育时雌激素分泌很少月经第 7d 分泌雌激素排卵前达高峰排卵后暂时排卵 12d 黄体分泌雌激素排卵78d 黄体成熟雌激素又一高峰低于第一高峰黄体萎缩雌激素急剧月经期达最低水平孕激素：成 熟 卵 泡 颗 粒 细 胞 在 LH 排 卵 峰 下 黄 素 化 分 泌 少 量 孕 酮 ， 排 卵 后 黄 体 分 泌 孕 酮 至 排 卵 后 黄 体 成 熟 达 高 峰 后 ， 月 经 来 潮 达 卵 泡 期 水 平雄激素 ：促第二性征阴毛和腋毛生长，与雌孕激素协同作用促进钙在骨质中沉积等，女性雄激素主要
7、来自肾上腺，卵巢仅分泌少量ACT03 前置胎盘 分类、临床表现、诊断孕 28w 后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。其病因可能为子宫内膜损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓，高危人群有高龄孕妇、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女。临床分类有完全性中央性 宫颈内口全被胎盘覆盖 、部分性宫颈内口部分被胎盘覆盖 、边缘性前置胎盘胎盘下缘附着于子宫下段但未超越宫颈内口 ，由于胎盘下缘与宫颈内口的关系随子宫下段的逐渐伸展、宫颈管的消失、宫颈口扩张而改变，故前置胎盘的分类可随妊娠的继续、产程的进展而发生改变。对母儿影响有：产时、产后出血胎盘不易剥离及开放的血窦
8、不易关闭 植入性胎盘致使胎盘剥离不全贫血及感染 围生儿预后不良出血多时胎儿缺氧宫内窘迫临床表现突 发 性 无 诱 因 无 痛 性 阴 道 流 血 妊 娠 晚 期 或 临 产 时 ， 完 全 性 者 出 血 早 且 多 、 贫 血 反 复 出 血 、 休 克 一 次 大 量 出 血 、 胎 位 异 常 常 见 胎 头 高 浮 ， 臀 先 露 多 见 诊断与鉴别诊断病史无痛性流血、多次刮宫史分娩史体征贫血貌重者休克表现，腹部症状：子宫大小 =停经月份、胎头高浮臀先露等、出血多时胎心异常 阴道检查：在备血、输液输血或可立即手术的条件下进行，怀疑前置胎盘时禁止肛门检查辅助检查B 超最有价值；MRI 用
9、于确诊但昂贵；产后检查胎盘胎膜：胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处为胎盘前置部分，胎膜破口距胎盘边缘 7cm 以内为边缘/部分性前置胎盘应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂鉴别，并排除阴道壁病变、宫颈癌、宫颈糜烂及息肉引起的出血处理处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 04 学年卷- 76 by 陈嘉健 期待疗法：适用于出血不多，生命体征平稳胎儿存活胎龄1/3 胎盘面积，多见于重度妊高征，突发持续性腹痛腰背痛，重者恶心呕吐有休克征象，临床表现程度与流血量不相符，子宫硬如板状胎盘剥离处压痛明显，子宫大小妊娠月份；剥离面1/2 胎盘面积可有胎心消失诊断与鉴别诊断病史临床表现辅助
10、检查B 超(可协助了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度，并可确定胎儿大小及存活情况)、实验室检查了解贫血程度及凝血功能，血尿常规肝肾功能等，重者行以下试验如 DIC 筛选试验、纤溶确诊试验、血小板计数等 轻型不典型，B 超判断；重型典型，了解严重程度器官衰竭及凝血障碍处理纠正休克 面罩给氧、输血 了解胎儿宫内安危状态 及时终止妊娠 剖宫产适用于重型胎盘早剥、阴道分娩主要用于轻型患者处理凝血功能异常补充血容量和凝血因子、应用肝素、抗纤溶治疗防止肾衰出现少尿无尿时使用呋塞米或甘露醇，可血液透析ACT05 前置胎盘、胎盘早剥和先兆子宫破裂的鉴别诊断前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂发病相关因素 多经产妇
11、多妊高征或外伤史 头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛 无腹痛 发病急，剧烈腹痛 强度宫缩，烦躁不安阴道出血 外出血，出血量正比于全身失血症状 内出血为主，出血量与全身失血症状不成正比，重者血尿 少量流血、可有血尿子宫 软、=妊娠月份 板样硬、压痛、可妊娠月份 病理缩复环、子宫下段压痛胎位胎心 胎位清楚、胎心正常 胎位不清、胎心弱或消失 胎位清楚、胎儿宫内窘迫阴道检查 子宫口内触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及胎盘检查 无凝血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘0.24 精 神 紧 张 气 候 变 化 家 族 有 高 血压 或 重 度 妊 高 征 病 史 者 ； 全 身 小 动 脉 痉 挛 是 其
12、 基 本 病 变 ， 表 现 为 血 压 、 水 肿 、 蛋 白 尿 及 血 液 浓 缩 。 对母儿影响有 ： 母 体 易 并 发 心 力 衰 竭 、 脑 出 血 、 胎 盘 早 剥 等 ，胎 儿 影 响 主 要 有 早 产 、 羊 水 过 少 、 胎 儿 宫 内 窘 迫 、 死 胎 等 。 平 均 动 脉 压 MAP 妊 娠 20 28w 测 定 ， 85mmHg 为 分 界 值 、 翻 身 试 验 、 血 液 流 变 学 试 验 、 尿 钙 排 泄量测定等可以预测妊高征。预防妊高征的措施有：健全妇幼保健网加强教育坚持定期产前检查 指导其保持良好情绪及足够休息足够营养避免高盐 孕 20w 其
13、常规补钙2g/d临床表现妊娠 20w 后出现水肿、高血压、蛋白尿三大症侯群，轻者无症状或轻度头晕伴水肿，重者伴有头痛、眼花甚至抽搐、昏迷，血压 尿蛋白明显水肿妊娠高血压综合征分类分类 临床表现轻度妊高征 血压140/90mmHg150/100mmHg0.5g/24h 和/或水肿，无自觉症状或有轻度头晕等高度妊高征 先兆子痫：血压160/110mmHg，蛋白尿(+)5g/24h 和/或水肿，有头痛眼花胸闷等自觉症状 子痫：出现抽搐或昏迷诊断与鉴别诊断病 史 症 状 血压、蛋白尿、踝部开始的凹陷性水肿、自觉症状、子痫发作 辅 助 检 查 肝肾功能检查、血尿检查、凝血功能测定、眼底检查(可反映严重程
14、度)、其他如心电图超声心动图 CT 等妊高征的鉴别诊断鉴别项目 妊娠高血压综合征 原发性高血压合并妊娠 慢性肾炎合并妊娠既往史 孕前无高血压病史 有高血压史或高血压家族史 孕前有肾炎史现病史 多孕 20w 后发病 孕前或孕 20w 前发病 孕前或孕 20w 前发病高血压 多200/120mmHg，少自觉症状 多疾病晚期有不同程度高血压水肿 下肢开始不同程度 一般无 明显，有眼睑浮肿尿常规检查 尿蛋白量不定，无管型 一般无蛋白尿、无管型 蛋白尿(+)，各种管型及红细胞眼底检查 小动脉痉挛，视网膜絮状渗出、出血或剥离 小动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜絮状渗出出血产后随访 逐渐恢复正常 减轻至孕前
15、情况 减轻至孕前情况 子痫应与癫痫、癔症、脑出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别处理轻度妊 高 征 的 处 理 ： 休 息 及 左 侧 卧 位 、 饮 食 管 理 、 产 前 检 查 每 周 1 2 次 、 药 物 治 疗 一 般 不 需 、 终 止 妊 娠 病 情 不 加 重 、 胎 儿 已 成 熟 ， 可 在 37w 后 考 虑 中、重度妊高征的处理：解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿、适时终止妊娠 解痉：缓解全身小动脉痉挛缓解症状预防子痫，首选硫酸镁，治疗中、重度妊高征主要方法硫酸镁的作用机制： 阻断神经肌肉间传导使骨骼肌松弛 降低 CNS 兴奋性及脑细胞含氧量，降低血压抑制抽搐发生
16、降低机体对血管紧张素的反应性 促使血管内皮合成前列环素减少内皮素的产生缓解血管痉挛状态 解除子宫胎盘血管痉挛改善母儿间血氧交换及围生儿的预后硫酸镁的用药方案：静注：首剂量硫酸镁 5g葡萄糖液 100ml 半小时滴完，后再用 10g1000ml 葡萄糖液缓慢滴入，午夜后 5g利多卡因臀肌深部注射 肌注：首剂量硫酸镁 5g，后 46h/次维持 24h硫酸镁的毒性反应：膝反射消失呼吸困难、肢体无力复视等 呼吸肌麻痹甚至呼吸、心跳骤停 一旦中毒立即停药并静注葡萄糖酸钙，肾功能不全少尿者应适当减量，必要时血酶浓度监测 严密监测膝反射存在 、呼吸16 次/分 、尿量25ml/h 镇静：地西泮 胎儿 4h
17、内分娩者慎用 ，苯巴比妥钠、吗啡、冬眠药物等可在子痫时紧急控制抽搐 降压：舒 张 压 110mmHg 或 平 均 动 脉 压 140mmHg 时 使 用 ， 肼 屈 嗪 首 选 心 衰 者 慎 用 、 拉 贝 洛 儿 常 用 、 硝 酸 甘 油 青 光 眼 禁 用 、 硝 普 钠 分 娩 前 慎 用 等 适当扩容 ：扩容前先解痉，禁忌征为心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等 利尿：仅妊高征并发急性心衰、肺水肿脑水肿、全身浮肿、肾功能不全少尿无尿、以及扩容治疗时，有呋塞米心衰肺水肿 、甘露醇少尿无尿及先兆子痫伴脑水肿 适时终止妊娠：引产或剖宫产，终止妊娠指征：先兆子痫患者治疗 2448h 无好转
18、 先兆子痫患者孕周超过 36w 先兆子痫患者孕龄不足 36w 但胎儿成熟 先兆子痫患者孕龄不足 36w 胎儿未成熟可给地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后 612h 处理子痫 ：控制抽搐硫酸镁并适当镇静剂 、护理、密切观察病情恶化早期发现处理并发症、产后仍有子痫发作的可能需严密监护ACT08 新生儿阿普加评分 标准及其意义生后 1 分数内应得的分数体征0 分 1 分 2 分每分钟心率 0 100呼吸 0 浅慢而不规则 佳肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢活动好对刺激反应 无反应 有些动作如皱眉 哭、咳嗽、恶心等皮肤颜色 全身苍白 躯干红，四肢青紫 全身红润* 满分 10 分为正常新生儿；7 分
19、只需一般处理；47 分缺氧较重需清理呼吸到、吸氧给药等；3cm 2/3 包入腹膜 浅 / 深 1 / 2 2 / 4 4 / 6卵巢 右（左） 浅 / 深1 / 4 2 / 16 4 / 20 薄膜 1 / 致密 4 2 / 8 4 / 16输卵管 右 / 左 薄膜 1 / 致密 4 2 / 8 4 / 16直肠子宫陷凹封闭 部分 4 / 全部 40处理 04 学年卷- 79 by 陈嘉健治疗原则：根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等选择治疗方法，治疗个体化；轻者期待治疗，有生育要求者先药物治疗后保留生育功能手术，年轻无生育要求者保留卵巢功能手术并辅以激素治疗，严重而无生育要求者
20、行根治性手术 期待治疗：定期随访，对症处理病变引起的轻微经期疼痛，适用于轻度异位症且无明显症状者 药物治疗：适用于有慢性盆腔通、经期痛经明显、无生育要求及无卵巢囊肿形成的患者，包括对症治疗和激素抑制治疗 达那唑：抑制 FSH、LH 峰，抑制卵巢甾体激素生成能力，直接与子宫内膜的雌激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增生导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，称假绝经疗法 孕三烯酮：有抗孕激素和抗雌激素的作用 促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a：调节垂体 LH 和 FSH 分泌，其与 GnRH 受体亲和力强，长期连续应用可使垂体 GnRH 受体耗尽，而对垂体产生降调节作用，即垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢
21、激素明显下降出现暂时闭经，称为药物性卵巢切除 假孕疗法：高效孕激素长期服用以抑制垂体促性腺激素释放并直接作用与子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经的治疗方法 手术治疗： 手术目的：确诊及进行临床分期、切除病灶及异位囊肿、分离粘连及恢复正常解剖结构、增加生育力、止痛 手术指征：附件包块、盆腔疼痛、不孕 手术方法：经腹腔镜手术和经腹手术，有保留生育功能的手术去除可见病灶分离粘连、恢复正常解剖结构保持生殖器官完整，适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者 、保留卵巢功能的手术去除盆腔病灶切除子宫、保留至少一侧或部分卵巢，适用于、期患者、症状明显且无生育要求的 45y患者 、根治性手术A 去势手术
22、 (双侧卵巢切除，适用于近绝经期、症状明显而子宫正常的患者) B 全子宫双附件及子宫内膜异灶切除术(适用于重症患者尤其是盆腔粘连严重导致输卵管压迫或狭窄的患者) C 手术药物或药物手术药物联合治疗ACT12 子宫颈癌 转移途径宫颈癌是最常见妇科恶性肿瘤之一，其发病相关因素有初次性生活时间及性伴侣数目、性卫生及分娩次数、病毒感染及其他如口服避孕药时间长等。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间形成的区域称为移行带区，此区细胞增生活跃为宫颈癌好发部位。移行带区的形成过程中鳞状上皮替代柱状上皮的方式有鳞状上皮化生和鳞状上皮化，宫颈癌的癌前病变为宫颈上皮不典型增生CIN ，其原位癌仅少数可自行消退，
23、多进展为浸润癌。宫颈浸润癌主要病理类型有鳞状细胞癌巨检有外生型、内生型、溃疡型、颈管型，镜检有微小浸润癌 MIVCs 和宫颈浸润癌和腺癌镜检有粘液腺癌、宫颈恶性腺瘤又称微偏腺癌 MDC 和宫颈腺鳞癌 。诊断应包括临床表现、妇科检查并以病理组织学检查确诊宫颈刮片细胞学检查、碘试验及氮激光肿瘤固有荧光诊断法、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切等 ，需与各种宫颈病变鉴别，活组织病理检查为主要鉴别诊断依据，包括宫颈良性病变宫颈糜烂、息肉等宫颈良性肿瘤宫颈粘膜下肌瘤等宫颈恶性肿瘤原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤等 。治疗包括手术治疗适用于aa 期患者 、放射治疗、手术及放疗联合治疗和化疗静
24、脉或动脉灌注 ，妊娠 20w 后诊断的a 或b 小病灶若要求继续妊娠者可延缓到胎儿成熟，a 1阴道分娩，a 2剖宫产，同时子宫全切或子宫根治术转移途径及临床分期转移途径有直接蔓延最常见，癌组织局部浸润向邻近器官及组织扩散和淋巴转移累及淋巴管形成瘤栓，随淋巴液阴流如淋巴结经淋巴阴流扩散，一级组包括宫颈旁、闭孔、髂内髂外、髂总、骶前淋巴结，二级组有腹主动脉旁淋巴结 ，血行转移少见，晚期至肺、肝或骨骼宫颈癌临床分期期别 肿瘤范围0 期 原位癌 浸润前癌期 癌灶局限于宫颈a 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深4cm 3期 癌灶超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下 1/3a
25、/b 癌累及阴道，无宫旁浸润 / 癌累及宫旁期 癌灶超过宫颈，阴道浸润达下 1/3，宫旁浸润达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者a 1选用经腹筋膜外子宫全切术，要求保留生育者行宫颈锥形切除术a 2选用改良广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术ba 多选用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术a/b 癌累及阴道为主，达下 1/3 / 癌浸润宫旁为主，达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者期 癌散播超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜a/b 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 / 癌浸润超出真骨盆，有远处转移临床表现早期无症状和明显体征，发展后可出现症状和体征有： 症状：阴道流血早期接触性出血后期不规则流血，年青者可表现为经期 经
26、量 、阴道排液白色或血性水样腥臭，晚期大量泔水样或脓性恶臭样白带 、晚期症状不同继发症状，器官神经受累尿急便秘疼痛等，癌肿压迫或累及输尿管输尿管梗阻尿毒症等，晚期有贫血等全身衰竭症状 体征：早期无明显病灶，随癌发展出现不同体征如息肉状菜花状赘生物伴感染易出血外生型 、宫颈肥大质硬内生型 、溃疡空洞伴恶臭晚期癌组织坏死脱落等ACT13 妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠对母儿的影响妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病GDM ，其对孕妇的影响有孕早期自然流产发病率 多见于血糖未及时控制者易并发妊高征一旦发生则病情极其复杂糖尿病孕妇抵抗力 易并发感染泌尿系统感染常见羊水过
27、多的发病率 巨大胎儿、难产、产道损伤等 易发生糖尿病酮症酸中毒糖尿病孕妇死亡主要原因，孕早期还可致畸，发生于妊娠中晚期加重胎儿慢性缺氧 ；对胎儿的影响有巨大胎儿发生率胎儿长期高血糖状态胎儿宫内发育迟缓早产发生率胎儿畸形率；对新生儿的影响有NRDS孕妇高血糖胎儿胰岛素分泌高胰岛素血症 拮抗糖皮质激素促进表面活性物质合成及释放新生儿低血糖离开母体环境但高胰岛素血症尚存 。White分类法D、F、R级糖尿病者不宜妊娠ACT14 子宫肌瘤 分类、临床表现、处理原则子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成故又称子宫平滑肌瘤，3050 岁为高峰年龄组。发病相关因素包括雌激素最主要 、孕
28、激素、生长因子等。肌瘤变性是指因肌瘤局部供血不足所致的退性性变或恶变，常见有玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变及其他如脂肪变性、钙化及继发感染，恶变很少分类 按肌瘤生长部位：宫体肌瘤90和宫颈肌瘤 按肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤6070，肌瘤位于子宫肌壁间 、浆膜下肌瘤20，肌瘤向子宫浆膜面生长并突出 04 学年卷- 80 by 陈嘉健于子宫表面，子宫常增大，外形不规则表面凹凸不平 、粘膜下肌瘤肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔表面为粘膜层覆盖，使宫腔增大变形，常为单个临床表现症状：可无明显症状，常有经量增多及经期延长多于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤者，伴坏死时持续不规则流血或血样脓
29、性排尿 下腹包块多于浆膜下肌瘤患者压迫症状子宫前壁下段压迫膀胱引起尿急尿频等，后壁下腹坠胀不适、便秘等 其他如排液量或血样分泌物粘膜下肌瘤 、急性腹痛 浆膜下肌瘤蒂扭转 、剧烈腹痛伴发热 肌瘤红色样变等体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关，妇科检查有子宫增大、表面不规则结节或包块状突起、宫口扩张等症状诊断与鉴别诊断病史临床表现辅助诊断B 超、宫腔镜、腹腔镜、输卵管造影需与妊娠子宫注意肌瘤囊性变 vs 妊娠子宫先兆流产 、卵巢肿瘤多无经量增多等症状，呈囊性位于子宫一侧，注意实质性卵巢肿瘤 vs 带蒂浆膜下肌瘤、肌瘤囊性变 vs 卵巢囊肿 、子宫腺肌病继发性进行性加重痛经病史，B 超确诊 、
30、子宫恶性肿瘤子宫肉瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等鉴别 、其他如卵巢巧克力囊肿等相鉴别处理根据年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小数目全面考虑观察随访 36mon/次 药物治疗10w 妊娠，月经过多伴贫血，有膀胱直肠压迫症状或肌瘤生长较快，保守治疗失败时考虑；可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下进行肌瘤切除术(35 岁下妇女可保留生育功能)或子宫切除术(肌瘤大个数多症状明显不要求保留生育功能或疑有恶变)ACT15 卵巢肿瘤 原发性卵巢癌 FIGO 分期、卵巢良恶性肿瘤鉴别诊断卵巢肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，缺乏早期诊断方法故诊断时多为晚期。组织学上分成四类：体腔上皮来源的肿瘤多 、生殖细胞肿瘤
31、、特异性性索间质肿瘤和恶性转移性肿瘤，发病相关因素包括内分泌因素、遗传和家族因素和环境及其他因素。良性肿瘤除疑为卵巢瘤样病变者可作短期观察外，一经确诊应手术治疗；恶性肿瘤手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗转移途径与分期转移途径主要有直接蔓延及腹腔种植癌细胞直接侵犯包膜累及邻近器官 、淋巴道转移卵巢血管卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结 卵巢门淋巴管髂内、外淋巴结髂总淋巴结腹主动脉旁淋巴结 圆韧带髂外及腹股沟淋巴结 ，右膈下淋巴丛最易受犯，血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜、肝原发性卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期 FIGO期 肿瘤局限于卵巢a / b 肿瘤局限于一侧a/两侧b卵巢，包膜完整，表面无肿瘤
32、，腹水或腹腔冲洗液中未查见恶性细胞c 局限于单侧或双侧卵巢，伴有以下任何一项者：包膜破裂、卵巢表面有肿瘤、腹水或冲洗液中查见恶性细胞期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔内转移a 肿瘤蔓延和/或转移到子宫和/或输卵管，腹水或冲洗液中无恶性细胞b 肿瘤蔓延到其他盆腔组织，腹水或冲洗液中无恶性细胞c a 或b 病变，但腹水或冲洗液中查见恶性细胞期 一侧或双侧卵巢肿瘤，镜检证实盆腔外有腹膜转移和/或区域淋巴结转移a 淋巴结(-)，组织学证实盆腔外腹膜表面有镜下转移b 一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实盆腔外腹膜表面转移，直径2cm 和/或腹膜后区域淋巴结(+)期 远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）临床表
33、现与并发症 卵巢良性肿瘤：早无症状，增大时腹胀或腹部肿块且活动度差，边界清晰；妇科检查子宫一/双侧球形肿块多囊性，与子宫无粘连；叩诊无移动性浊音 卵巢恶性肿瘤：早无症状，主要腹胀、腹部肿块及腹水，晚期恶病质征象；妇科检查肿块多双侧，常伴腹水；可锁骨上或腹股沟触及肿大淋巴结并发症有： 蒂扭转常见，扭转静脉回流受阻瘤体增大动脉血流受阻坏死可破裂或继发感染 破裂外伤性和自发性，腹部压痛肌紧张腹水症，原有肿块摸不到等感染少见，发热腹痛、肿块及腹部压痛等恶变良性者可恶变，生长迅速尤其双侧者怀疑鉴别诊断 卵巢良性肿瘤：卵巢瘤样病变多单侧，23 月自行消失 、输卵管卵巢囊肿不孕或盆腔炎史双侧附件区条行囊性包
34、块 、子宫肌瘤多发与子宫相连并伴月经异常 、妊娠子宫停经史，HCG 测定 、腹水移动性浊音(+)，B 超 卵巢恶性肿瘤：子 宫 内 膜 异 位 症 进行性痛经、月经多，不规则流血等，必要时剖腹探查 、 结 核 性 盆 腹 膜 炎 常合并腹水，多结核史、全身症状等 、生 殖 道 以 外 的 肿 瘤 腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌 、 转 移 性 卵 巢 肿 瘤 多双侧等大肾形活动性肿块，消化道癌、乳腺癌史，胃镜 、 慢 性 盆 腔炎 流产或产褥感染病史，发热下腹痛，抗菌素有效，B 超卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤病史（年龄/病程） 2050 岁 / 长，生长缓慢 50 岁
35、 / 短，迅速增大体征（包块部位性质/腹水征） 单侧多，囊性，光滑，活动 / 无 双侧多，实性或囊实性，不规则，固定 / 可血性腹水，查见恶性细胞一般情况 良好 可有消瘦、恶病质阴道 B 超 肿瘤边界清晰，液性暗区，有隔光带 界限不清，暗区内有杂乱光团，光点CA125（50 岁） 35U/ml (+)，65U/ml (+)ACT16 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血简称功血，是指卵巢性激素分泌机制失常引起的异常子宫出血，而无生殖道器质性病变及内科疾病，分为排卵性和无排卵性两类。排卵性月经失调多发生于育龄妇女，常见有黄体功能不足LPD 指黄体期黄体分泌孕酮不足使月经周期中的黄体期缩短(1mo
36、n 刺激子宫内膜生长与引起子宫内膜脱落出血的雌激素浓度只见存在半定量依赖关系 ；子宫内膜出血自限机制包括组织脆性子宫内膜异常增厚结构不稳定脆性，常因血供不足自发崩解出血 、内膜脱落不完全致使修复困难缺乏足够组织丢失量刺激内膜再生和修复雌激素突破性出血难以自止 、血管结构和功能异常孕酮作用的子宫内膜螺旋动脉高度螺旋化，雌激素作用的子宫内膜缺乏螺旋化内膜脱落时暴露的血管残端多渠道开放 、血管舒缩因子异常子宫肌血管扩张子宫肌合成 PGI2 明显增加 、凝血与纤溶子宫内膜局部纤溶亢进、内膜血管结构及其收缩机制缺陷凝血功能缺陷等。临床表现为周期紊乱往往有数周或数月停经然后有多量出血 ，经期延长经量不定甚
37、至大出血，可导致贫血和休克诊断与鉴别诊断 病史年龄月经史全身慢性疾病等，月经过多、月经频发、子宫不规则出血、子宫不规则过多出血时考虑 体格检查 全身检查、妇科检查 排卵测定 辅助检查血凝功能测定、红细胞计数及血细胞比容、尿妊娠试验 (排除妊娠及妊娠相关疾病)、诊断性刮宫、B 型超声或宫腔镜、基础体温测定(单向性)、宫颈粘液性状检查、激素测定(经前测定血孕酮为卵泡期水平)排出以下病理原因子宫出血以鉴别诊断： 妊娠及妊娠有关疾病：异位妊娠、自发流产、滋养细胞肿瘤等 出血性疾病：凝血功能缺陷或出血性疾病者 生殖道疾病 ：宫颈癌和子宫内膜癌、内膜息肉、子宫肌瘤等 其他内分泌疾病：甲状腺功能减退或亢进、
38、高催乳激素血症等 其他器官严重器质性疾病：肝功能衰竭、肾功能衰竭等 药物性：药物避孕或绝经后激素替代等处理 一般治疗：加强营养、抗生素预防感染、贫血休克者输血 药物治疗：确诊后先行药物治疗。包括止血、调整周期和诱发排卵 3 个阶段。采用性激素止血和控制月经周期；出血期辅以抗纤溶和促凝药物促进止血：A 性激素疗法：止血和调整周期 止血：大量出血者 8h 内止血；孕激素止血法适用于有一定雌激素水平患者；雌激素止血法适用于雌激素水平偏低内膜较薄青春期功血者；雄激素制剂；联合用药止血法 调整周期：止血后用孕激素控制月经周期；目的：A 年轻者定期给生理剂量孕激素促进排卵功能建立和恢复 B 直接作用于内膜
39、控制出血阻止雌激素对子宫内膜持续作用预防子宫内膜癌发生；雌孕激素序贯法适用于内源性雌激素水平偏低青春期功血；雌孕激素联合法适用于雌激素水平偏高内膜较厚止血周期撤退性出血较多者；孕激素后半周期法适用于常在停经一段时间后发生功血者 宫内孕激素释放系统 内膜增生过长病变转化：良性者药物疗法，不典型手术切除子宫B 诱发排卵青春期功血生理剂量的控制周期疗法，生育年龄针对病因用诱发排卵药物C 出血期辅助用药促凝药物、抗纤溶药物、抗前列腺素制剂 手术方法：刮宫术即刻止血并具诊断价值 、子宫切除术适用于不能坚持用药物控制的功血及子宫内膜发生癌前病变者 青春期及绝经过渡期功血治疗原则异同：青春期患者以促进排卵功
40、能的建立和恢复为治愈目标，绝经过渡期患者以调整周期、控制出血量和防止子宫内膜病变为目标ACT17 闭经 诊断闭经是妇科疾病常见症状而非疾病的诊断，可因全身或局部性疾病引起。凡 16 岁第二性征已发育但月经还未来朝者或 14 岁尚无第二性征发育着为原发性闭经，月经建立后停止其停经时间相当于既往 3 个月经周期以上的总时间或月经停止 6mon 者为继发性闭经。病因包括原发性闭经：先天性疾病和生殖道畸形，或功能失调及继发疾病发生于青春期前 继发性闭经：继发的器官功能障碍或肿瘤病理生理 中枢神经-下丘脑性闭经：精神应激性、下丘脑多巴胺分泌、体重神经性厌食、运动性闭经、无嗅觉综合征下丘脑 GnRH 先天
41、性分泌缺陷，同时伴嗅觉丧失或嗅觉减退的低促性腺激素性腺功能低落 、药物性闭经、肿瘤如颅咽管瘤等 垂体性闭经：垂体病变使促性腺激素分泌，常见获得性垂体病变有垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、希恩综合征由于产后出血和休克导致腺垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起一系列腺垂体功能低下症状 卵巢性闭经 ：性腺先天性发育不全、抵抗性卵巢综合征、卵巢早衰 子宫性闭经 ：先天性无子宫、Asherman 综合征 先天性下生殖道发育异常：处女膜无孔、阴道下 1/3 段缺如等诊断 病史月经史、婚育史、服药史、子宫手术史等以及一些伴随症状 体格检查身高体重、第二性征发育状况、畸形等，原发性闭经性征幼稚者检查嗅觉，头痛
42、或溢乳者行视野测定 妇科检查内外生殖器发育情况、已婚者检查阴道壁厚度及宫颈粘液了解体内雌激素水平 实验室检查：评估雌激素水平、宫颈评分法、阴道上皮脱落细胞检查、孕激素试验、雌激素试验、激素测定催乳激素、促性腺激素等 、垂体兴奋试验等处理全身治疗 减少运动、心理疏导等内分泌药物治疗抑制垂体催乳激素过多分泌如溴隐亭、甲状腺粉，诱导排卵药物如氯米芬、促性腺激素，雌孕激素替代治疗(雌孕激素人工周期替代疗法用于低雌激素性腺功能低落患者，单用孕激素用于体内有一定内源性雌激素水平的度闭经患者，避孕药疗法用于多囊卵巢综合征)手术治疗 针对器质性病因采用相应手术治疗辅助生育治疗ARTACT18 不孕症 男性不孕
43、症的诊断反婚后未避孕、有正常性生活，同居2y未妊娠者称为不孕症，发病原因中女方原因有排卵障碍中枢下丘脑功能失调、垂体性、卵巢因素、其他如甲状腺功能失调等输卵管因素机械因素、体液不孕子宫因素发育异常、内膜异常、子宫肿瘤宫颈因素炎症、发育异常、肿物外阴、阴道因素发育异常、炎症 ；男方原因有精液异常先天发育异常、全身原因、局部因素精子运送受阻炎症、结核、阳痿早泄免疫因素生殖道免疫屏障破坏等内分泌功能障碍垂体、甲状腺功能障碍等 04 学年卷- 82 by 陈嘉健性功能障碍发育不良、阳痿等 ；双方因素缺乏性生活基础知识男女双方盼孕心切紧张过度免疫因素；男性检查包括既往慢性病史了解有无性交困难除全身检查外
44、重点检查外生殖器畸形或病变，尤其是精液常规检查射精量2ml、精子浓度20*106/ml、总精子数40*106/ml、向前运动精子(a+b级)50%、正常形态30%、75%活精，低于以上指标为异常 ；女方检查包括病史采集体格检查卵巢功能检查排卵监测、黄体功能及卵巢储备能力检查输卵管通畅试验B超腹腔镜诊断迅速明确原因宫腔镜检查了解宫腔内情况性交后精子穿透力试验宫颈粘液、精液相合实验抗精子免疫学检查ACT19 计划生育 激素避孕机制、宫内节育器适应证、禁忌证、放置时间激素避孕的禁忌证包括：严重心血管疾病患者急慢性肝炎或肾炎血液病或血栓性疾病内分泌疾病如糖尿病恶性肿瘤、癌前病变、子宫乳房肿块哺乳期月经
45、稀少或年龄45y 原因不明阴道异常流血精神病生活不能自理者；副反应 有类早孕反应阴道流血停经或月经体重色素沉着其他如头痛、乳房胀痛等；分有口服避孕药、注射长效避孕针、缓释系统避孕药和透皮贴剂。药物流产以米非司酮与米索前列醇配伍为最佳方案，其作用原理是：米非司酮具有抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性，与孕酮受体结合能力强于孕酮，可与孕激素竞争受体，阻断了孕酮与孕酮受体结合和孕激素活性的出现，同时由于妊娠蜕膜坏死释放内源性前列腺素促进子宫收缩及宫颈软化；米索前列醇是前列腺素的衍化物，对妊娠子宫有明显收缩作用激素避孕机制抑制排卵：抑制下丘脑释放LHRH垂体FSH和LH、同时直接影响垂体对LHRH反应
46、LH峰不出现无排卵对生殖器官直接作用：改变宫颈粘液性状 宫颈粘液量高度粘稠精子不易穿透改变子宫内膜膜的形态与功能干扰雌激素效应子宫内膜增殖变化受抑制同时腺体提早发生类分泌期变化不适合着床改变输卵管的功能复方避孕药持续雌孕激素作用输卵管正常分泌和蠕动改变受精卵运动速度改变干扰着床宫内节育器 避孕机制：子宫内膜长期受异物刺激引起无菌性炎性反应，有：吞噬细胞吞噬精子、隔离囊胚与内膜、产生蛋白酶溶解受精卵透明带影响发育 炎性细胞 毒害胚胎前列腺素作用子宫收缩输卵管蠕动异常 受精卵运动速度与子宫内膜发育不同步影响着床，又可增加雌激素作用抑制蜕膜反应溶黄体作用 纤溶作用囊胚溶解吸收免疫作用免疫球蛋白具对抗机体囊胚着床的免疫耐受性活性物质作用： 含铜 IUD：改变宫腔内膜、宫腔液及宫颈粘液等宫内局部环境其抗生育作用，A 增加炎症反应和前列腺素产生 B 提高环境含铜量增加对精子毒性 C 抑制粘液合成溶解内膜粘液 内膜表面粘着性 影响着床 D 抑制 淀粉酶活性锌的酶系统活性影响内膜分泌功能阻碍着床及囊胚发育 含孕酮 IUD：长期少量释放孕酮子宫内膜腺体萎缩间质蜕膜化 酶活性改变子宫粘液稠厚影响着床，同时影响代谢
