Ⅱ期临床试验方案样板.doc

1、临床批件号：XXXXXXXXXXXXXX 用于镇痛的期临床试验方案临床研究组长单位：XXXXXXXXXXXXXXX临床研究负责人：XXXX临床研究参加单位：XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX申报单位：X XXXXXXXXX试验负责人：XXXX11 研 究 题 目XXXX 与 XXXX 对 照 治 疗 术 后 疼 痛 和 癌 性 疼 痛 疗 效 和 安 全 性 的 多 中 心 、 随 机 双 盲 、平 行 对 照 临 床 试 验2 研 究 背 景XXXX 为 全 合 成 强 效 镇 痛 药 ， 化 学 名 为 XXXXXXXXXXXXX。 其

2、 结 构 和 药 理 活 性与 XXX 相 似 。 由 XXX 公 司 研 制 ， 于 1957 年 上 市 (商 品 名 ： XXXX)。 国 外 临 床 前 研 究认 为 ， XX 与 XX 同 属 于 XX 受 体 激 动 剂 。 其 镇 痛 强 度 约 为 XX 的 4 倍 ， XXXX12-50 倍 ，用 药 后 15-30 分 钟 起 效 ， 1 小 时 血 药 浓 度 达 峰 值 。 半 衰 期 比 XX 长 ， 因 而 作 用 时 间 也 较长 ， 长 期 用 药 后 ， 体 内 有 一 定 的 蓄 积 作 用 。 其 毒 副 作 用 与 XX 相 似 ， 依 赖 性 潜 力

3、与 XX相 当 。 可 能 的 不 良 反 应 有 ： XXXXXXXXXXXXXXXXX 等 ， 这 些 反 应 发 生 率 均 较 低 ，且 随 用 药 时 间 延 长 会 逐 渐 减 轻 和 消 失 ， 或 于 停 药 后 消 失 。本 品 由 XXXXXXXXXX 研 制 ， 现 经 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 批 准 XXXXX)进 行 II期 临 床 试 验 研 究 ， 由 XXXXXXXXXXXX(国 家 药 品 临 床 研 究 基 地 )为 临 床 研 究 负 责 单 位 ，XXXXXXXX、 XXXXXXXX 和 XXXXXXXXX 为 参 加 单 位 。3研

4、究目的考 察 XXXXXXXXX 临 床 镇 痛 的 有 效 性 和 安 全 性 。4 申 报 单 位 和 研 究 单 位申 报 单 位 ： XXXXXXXXXXXX 地 址 ： XXXXXXXXXXXX试 验 负 责 人 ： XXX： xxxxxxxxxxx E-mail: xxxxxxxxxxxxx临 床 监 查 员 ： XXX： xxxxxxxxxxx E-mail:xxxxxxxxxxxxxXXX： xxxxxxxxxxx E-mail:xxxxxxxxxxx临 床 研 究 单 位 ： XXXXXXXXXXXXXX地 址 ： XXXXXXXXXXXX试 验 负 责 人 ： XXXX：

5、电 话 ： xxxxxxxxx E-mail： xxxxxxxxxxx5. 试验设计采 用 多 中 心 、 随 机 双 盲 、 平 行 对 照 试 验 设 计 。6. 病例选择6.1 入 选 标 准 ： 6.1.1 术 后 疼 痛 ：2 受 试 对 象 ： 手 术 麻 醉 期 过 后 或 撤 掉 自 控 泵 后 出 现 中 、 重 度 疼 痛（ PI 4） 的 患 者 年 龄 ： 18-70 岁 。 男 女 不 限 住 院 病 人 由 主 管 医 生 确 认 在 试 验 期 间 ， 如 因 发 生 恶 心 、 呕 吐 等 不 良 反 应 ， 不 至于 影 响 患 者 伤 口 愈 合 或 带 来

6、 其 他 不 良 事 件 者 ； 签署知情同意书6.1.2 癌 痛 组 ： 年 龄 ： 18-70 岁 ， 一 般 情 况 尚 好 可 适 当 放 宽 ； 男 女 不 限 ； 疼痛强度为中、重度 (即疼痛强度评分 XX)； 预 计 生 存 期 在 2 个 月 以 上 的 住 院 患 者 ； 入 选 前 一 周 内 曾 经 使 用 XX， 全 日 剂 量 在 40-60 毫 克 ， 疼 痛 强 度 可 缓解 到 2； 或 入 选 前 一 周 内 曾 使 用 其 他 镇 痛 药 ， 其 全 日 剂 量 相 当 于 上 述 XX 剂量 ； 非 放 疗 期 或 疼 痛 部 位 为 非 照 射 部 位

7、接 受 化 疗 者 ， 应 选 择 间 歇 期 并 由 主 管 医 生 确 认 化 疗 后 效 应 无 止 痛 作 用 ； 签署知情同意书6.2 排 除 标 准 ： 本研究开始前 4 周内曾参加过其他临床试验 正 在 服 用 或 本 试 验 开 始 前 2 周 内 曾 服 用 MAO 抑 制 剂 者 (如 优 降 宁 、 苯 乙 肼等 ) 癌 痛 患 者 24 小 时 内 用 过 XXX 类 镇 痛 药 或 5 日 内 用 过 XXX 患 者 骨 转 移 患 者 ， 近 4 周 内 接 受 同 位 素 内 放 疗 或 /和 接 受 双 磷 酸 盐 类 药 物 治 疗 呼吸抑制、（肺）气道阻塞或

8、组织缺氧 胆道疾病 心脏疾患（即级和级以上心功能） 血压高于正常值3 血液系统疾病 肝、肾功能明显异常( 即指标高于正常值一倍以上) 脑部疾病，判定能力异常 对 XX 药 物 过 敏 者 对 XX 药 物 药 耐 受 者 药物及或酒精滥用 孕妇或哺乳期妇女6.3 淘 汰 标 准 不 符 合 入 选 标 准 和 病 例 报 告 表 记 录 不 规 范 的 病 例 非 因 不 良 反 应 或 疗 效 不 佳 而 退 出 试 验 的 病 例6.4 受 试 者 中 途 撤 出 标 准 研 究 者 从 医 学 角 度 考 虑 受 试 者 有 必 要 中 止 试 验 患 者 自 己 要 求 停 止 试 验

9、7. 病例数及分组方法7.1 病 例 数按 II 期 临 床 试 验 1： 1 对 照 、 20 富 余 的 原 则 ， 总 病 例 数 选 定 为 240 例 ， 试 验 组 与对 照 组 各 120 例 。 应 该 完 成 全 程 观 察 病 例 数 不 低 于 100 对 。 各 试 验 中 心 病 例 数 分 配 方 案如 下 ：疼 痛 分 类 承 担 任 务 单 位 对 照 试 验 单 位XXXX XXX 代 码术 后 痛 XXXXXXXXX 与XXXXXXXXXXXXX 42 例 42 例 1 XXXXXXXXXXXXX 42 例 42 例 2癌 痛 XXXXXXX 36 例 36

10、 例 3合 计 120 例 120 例 7.2 随 机 分 组 方 法在 组 长 单 位 指 导 下 ， 研 制 单 位 采 用 随机化方法，分别对单次用药组和一周用药组进行随机编码。单次用药组共 168 份，采用分层区组随机方法，层数为 2，区段为 14，区组长度为 6；一周用药组共 72 份，采用随机区组随机方法，区段为 12，区组长度为 6。每4一个编码设有对应的应急信封。盲 底 由 组 长 单 位 与 本 试 验 无 关 的 人 员 保 存 。8试验药物8.1 试 验 药 物试 验 药 ： XXXXXXXXXXX， Xmg/Xml/支 ， 由 XXXXXXXXXXXXX 生 产 提 供

11、 。批 号 ： XXXXX， 有 效 期 ： 暂 定 X 年 。对 照 药 ： XXXXXXXXXX， 每 支 X 毫 升 Xmg， 由 XXXXXXXXXXXXXXX 生 产 。批 号 ： XXXX， 有 效 期 ： X 年 。所有临床研究用药均已在符合 GMP 条件的车间制备，并已按国家药品监督管理局审批的质量标准检验合格。药品的生产日期，有效期均在使用时提供，请注意核对。8.2 药 品 包 装在 临 床 试 验 开 始 之 前 ， 将 所 有 试 验 药 物 （ 无 论 试 验 组 还 是 对 照 组 ） 按 相 同 方 法 包 装 。并 按 照 随 机 表 在 该 份 药 品 的 包

12、装 上 注 明 该 份 药 品 的 顺 序 号 。 具 体 包 装 方 法 如 下 ：8.2.1 术 后 疼 痛 组该 组 试 验 用 药 共 有 168 人 份 ， 每 人 份 内 装 1 支 药 品 ， 每 人 份 包 装 上 和 每 支 安剖上均 附 有 标 签 。包 装 的 标 签 内 容 为 ：XXX 临床试验用药（一次用药组）（仅供临床研究用）【适应症】： 术后疼痛【数量】： 1 支/盒【用法】：1 支/次 共 12 次【药物编号】: 【储藏】： 避光，干燥、室温保存【药物供应单位】： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX安 剖 上 的 标 签 内 容 为 ：1 支/次，共 1

13、2 次仅供临床研究用药物编号：8.2.2 癌 性 疼 痛 组该 组 试 验 用 药 共 有 72 人 份 ， 每 人 份 为 一 个 包 装 ， 内 装 7 盒 药 品 ， 每 盒 内 装 8 支 药5品 ， 每 人 份 包 装 、 每 盒 药 品 包 装 和 每 支 安剖上 均 附 有 标 签 。每 人 份 包 装 和 每 盒 包 装 的 标 签 内 容 为 ：XXX 临床试验用药（一周用药组）（仅供临床研究用）【适应症】： 癌症疼痛【数量】： 8 支/盒【用法】： 12 支/次，每 48 小时 1 次，1 天最大量为 8 支【药物编号】: 【储藏】： 避光，干燥、室温保存【药物供应单位】：

14、 XXXXXXXXXXXXXXX安 剖 上 的 标 签 内 容 为 ：12 支/次，每 48 小时 1 次，1 天最大量为 8 支仅供临床研究用药物编号：8.3 药 品 的 分 发 与 保 存本试验所用试验药和对照药全部按 XXX 药品管理。各中心接受试验用药须签署药品接收单，双人签字，一式 2 份，组长单位和各试验中心各执一份。试验药品置常温、避光、干燥保存，各研究中心需设专人、专柜、上锁保管。每一份药物的发放及回收均应在专门记录单上及时记录。药品管理人员将编有顺序号码的试验药物按受试者就诊先后顺序依次发给，每个受试者只能使用一个编码。研究结束收回剩余药品及空安剖，双方签署药品回收单。研究中

15、及时收回剩余药品，并妥善保管好所有试验药品和应急信封，研究结束后一并交给申办者。9给药方法9.1 单次给药用 于 手 术 后 疼 痛 , 试 验 组 与 对 照 组 用 药 方 法 一 样 ， 都 是 一 次 肌 注 X 支 ， X 小 时 后无 效 ， 可 再 使 用 X 支 ， 仍 无 效 者 可 改 用 其 他 镇 痛 药 。9.2 一周给药试 验 组 与 对 照 组 用 药 方 法 一 样 ， 都 是 每 次 肌 注 X-XX 支 ， 每 X XX 小 时 X 次 ，连 续 用 药 一 周 。 用 药 第 X-XX 日 应 进 行 剂 量 调 整 ， 可 以 改 变 给 药 剂 量 或

16、 改 变 给 药 次 数 ，6使 PI 2， 第 XX-XXX 日 剂 量 维 持 。 若 全 日 剂 量 为 8 支 仍 无 效 ， 视 为 无 效 病 例 （ 但 为试 验 合 格 病 例 ） ， 可 改 用 其 它 镇 痛 药 。9.3 合 并 用 药患 者 在 试 验 期 间 不 允 许 使 用 排 除 标 准 所 列 药 物 （ 如 XXX、 XXX、 XXX、 XXX、 XXX 等 ） 。如 果 出 现 突 发 性 疼 痛 可 以 给 予 其 他 镇 痛 药 ， 但 必 须 详 细 记 录 在 病 例 记 录 表 中 。 10. 疗 效 评 估10.1 镇 痛 效 果 观 察 指

17、标10.1.1 疼 痛 强 度 (Pain intensity, PI) ：疼 痛 强 度 评 分 分 级 ： 采 用 0-10 数 字 疼 痛 强 度 分 级 法 。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 为 无 痛 , 10 为 剧 烈 疼 痛 , 1-3 为 轻 度 疼 痛 , 4-6 为 中 度 疼 痛 , 7-9 为 重 度 疼 痛 。疼 痛 临 床 分 级 ：轻 度 疼 痛 ： 虽 有 疼 痛 但 可 忍 受 ， 并 能 正 常 生 活 ， 睡 眠 不 受 干 扰 。中 度 疼 痛 ： 疼 痛 明 显 ， 不 能 忍 受 ， 要 求 使 用 镇 痛 药 ， 睡 眠 受 干

18、扰 。重 度 疼 痛 ： 疼 痛 剧 烈 不 能 忍 受 ， 必 须 使 用 镇 痛 药 物 ， 睡 眠 受 到 严 重 干 扰 ， 可 伴 有 植物 神 经 功 能 紊 乱 表 现 或 被 动 体 位 。由 患 者 记 录 或 由 患 者 提 供 数 据 ， 医 务 人 员 记 录 。 手术后疼痛的受试者，于 用 药 后0.5， 1， 2， 3， 4， 5， 6， 8h 各 记 录 一 次 。 癌 症 疼 痛 受 试 者 ， 用 药 第 1-4 日 于 早 上 8 时用 药 前 和 早 晨 用 药 后 1， 4， 8， 12 小 时 各 记 录 一 次 。 5-7 日 每 日 早 上 8 时

19、 和 晚 上 8 时 各记 录 一 次 。10.1.2 疼 痛 缓 解 度 （ Pain Relief, PAF）由 医 务 人 员 根 据 病 人 疼 痛 缓 解 的 临 床 表 现 如 睡 眠 、 情 绪 、 体 位 等 变 化 情 况 参 照 疼 痛减 轻 程 度 进 行 综 合 判 定 予 以 记 录 。 0 度 ： 未 缓 解 (疼 痛 未 减 轻 ); 1 度 ： 轻 度 缓 解 (疼 痛 减轻 约 1/4); 2 度 ： 中 度 缓 解 (疼 痛 减 轻 约 1/2)； 3 度 ： 明 显 缓 解 (疼 痛 减 轻 约 3/4 以 上 )； 4度 ： 完 全 缓 解 (疼 痛 消

20、 失 )。 记 录 时 间 与 疼 痛 强 度 同 步 。10.2 镇 痛 效 果 判 断 指 标疼 痛 强 度 差 (Pain intensity difference, PID): 指 患 者 用 药 前 的 疼 痛 强 度 与 用 药 后 每 次测 定 的 疼 痛 强 度 之 差 值 。疼 痛 缓 解 率 (Pain relief, PAR)： 各 疼 痛 缓 解 度 人 数 占 总 人 数 的 比 率 。有 效 率 ： 显 效 率 =完 全 缓 解 率 +明 显 缓 解 率 ； 有 效 率 =中 度 缓 解 率 ； 部 分 有 效 率 =轻度 缓 解 率 ； 无 效 率 =未 缓 解

21、率 ； 总 有 效 率 =显 效 +有 效 。710.3 生 活 质 量 评 价评 价 治 疗 前 后 疼 痛 对 日 常 生 活 、 情 绪 、 行 走 能 力 、 正 常 工 作 、 与 他 人 关 系 、 睡 眠 和生 活 乐 趣 等 的 影 响 。 于 用 药 前 和 试 验 结 束 时 进 行 评 价 。11. 安 全 性 评 价11.1 生 命 体 征 观 察 和 实 验 室 检 查单 次 给 药 组 于 用 药 前 和 用 药 后 1、 4、 8 小 时 记 录 受 试 者 呼 吸 、 心 率 和 血 压 。 入 组 前一 周 内 须 进 行 血 常 规 、 尿 常 规 、 肝

22、功 能 、 肾 功 能 和 心 电 图 的 检 查 化 验 。一 周 给 药 组 于 用 药 后 每 日 上 午 8 时 记 录 受 试 者 呼 吸 、 心 率 和 血 压 ， 一 律 进 行 试 验 前 、后 血 尿 常 规 、 肝 肾 功 能 及 心 电 图 检 查 。11.2 不 良 事 件11.2.1 定 义 ： 是 病 人 应 用 药 物 后 所 发 生 的 任 何 不 良 医 疗 事 件 ， 该 事 件 可 能 与 治 疗 无关 。11.2.2 不 良 事 件 的 观 察 记 录对 受 试 者 在 试 验 过 程 中 发 生 的 任 何 不 良 事 件 ， 包 括 实 验 室 检

23、查 异 常 都 必 需 仔 细 询 问和 追 查 。 所 有 不 良 事 件 都 必 须 判 定 其 性 质 、 严 重 程 度 和 与 药 物 的 相 关 性 ， 并 严 格 记 录 在病 例 报 告 表 中 。11.2.3 相 关 性 评 估不 良 事 件 与 试 验 用 药 相 关 性 有 ： 肯 定 有 关 ,很 可 能 有 关 ,可 能 有 关 ,可 能 无 关 ,肯 定 无关 。 其 中 用 肯 定 有 关 很 可 能 有 关 可 能 有 关 统 计 不 良 反 应 发 生 率 。 具 体 判 断 标 准 见 附录 1。11.2.4 严 重 程 度 评 价不 良 事 件 的 强 度

24、 或 严 重 程 度 按 下 标 准 分 为 三 级 ： 轻度：通常为一过性的，且不影响正常日常活动 中度：相当不适而影响到正常日常活动，受 试 者 自 觉 症 状 明 显 ， 但 可 忍 受 ，无 须 停 药 重度：无法进行正常日常活动，受 试 者 自 觉 症 状 显 著 ， 不 能 忍 受 ， 需 要 停药11.2.5 试验期间及试验之后对不良事件的处理研究者应随访观察和记录所有不良事件的转归，跟踪由于不良事件而退出试验的患者直至不良事件完全解除。研究者必须判断不良事件是否与研究药物有关，并提供支持这一8判断的依据。11.3 严重不良事件11.3.1 定义：临床试验过程中发生需住院治疗、延

25、长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。11.3.2 严重不良事件的报告出 现 严 重 不 良 反 应 时 应 在 24 小 时 内 报 告 组 长 单 位 及 申 报 单 位 ， 并 填 写 严 重 不 良 事件 表 （ 见 附 录 2） 。XXXXXXXXXXXXXXXXXXX， 联 系 人 ： XXX XXXXXX XXX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX， 联 系 人 ： XXX XXXXXX11.4 对 药 物 过 量 不 良 事 件 的 处 理药 物 过 量 可 出 现 嗜 睡 、 神 志 不 清 、 呼 吸 抑 制 等 ， 抢 救

26、方 法 除 对 症 等 一 般 常 规 处 理 外 ，拮 抗 药 可 使 用 XXX， 0.X-0.XXmg/次 。11.5 试 验 中 紧 急 破盲方法受试者出现严重的不良反应，必要时可由中心负责人开启应急信封紧急破盲，并在病例观察表中记录打开的原因、日期。随后通知组长单位和申办单位。已被解盲的受试者需要研究者与申办者讨论决定该受试者是否从研究中退出。12. 数 据 管 理 与 统 计 分 析各 试 验 中 心 完 成 的 病 例 观 察 表 由 监 查 员 审 查 后 收 回 ， 交 与 组 长 单 位 进 行 数 据 处 理 。病 例 报 告 表 的 数 据 采 用 双 人 双 份 录

27、入 ， 经 核 查 确 认 无 误 后 锁 定 数 据 库 。 行 第 一 次 揭 盲 ，分 出 A、 B 两 组 。 计 量 资 料 用 均 数 和 标 准 差 描 述 ， 计 数 资 料 用 例 数 和 百 分 数 描 述 。 应 用SAS6.12 统 计 软 件 分 别 对 意 向 性 治 疗 集 和 符 合 方 案 集 进 行 统 计 分 析 。 首 先 对 两 组 入 选 病例 的 人 口 统 计 学 特 征 进 行 基 线 分 析 ， 考 察 两 组 的 均 衡 性 和 可 比 性 。 然 后 再 对 两 组 的 有 效性 指 标 、 安 全 性 指 标 进 行 比 较 。对 实

28、验 组 与 对 照 组 间 年 龄 、 疼 痛 强 度 、 血 压 和 心 率 等 定 量 资 料 的 比 较 用 成 组 设 计 的两 样 本 比 较 的 t 检 验 ； 性 别 等 两 分 类 指 标 的 比 较 用 2 检 验 或 确 切 概 率 法 。 疼 痛 缓 解 率 、临 床 疗 效 等 采 用 成 组 设 计 两 样 本 比 较 的 秩 和 检 验 。 所 有 统 计 检 验 均 采 取 双 侧 检 验 ， p 值小 于 或 等 于 0.05 被 认 为 所 检 验 的 差 别 有 统 计 学 意 义 。统 计 分 析 结 束 行 第 二 次 揭 盲 ， 分 出 试 验 组 和

29、 对 照 组 。913. 临 床 试 验 总 结 报 告组 长 单 位 负 责 完 成 总 结 报 告 ， 同 时 负 责 统 计 各 试 验 中 心 资 料 ， 将 数 理 统 计 结 果 提 供给 各 试 验 中 心 ， 各 中 心 完 成 各 自 试 验 小 结 报 告 ， 并提供两例试验组的典型病例，A 4 纸 打印 5 份 ， 加 盖 公 章 。 临 床 试 验 小 结 与 总 结 报 告 要 按 新 药 形 式 审 查 格 式 撰 写 。14. 质量保障和质量控制14.1 各 临 床 试 验 中 心 设 课 题 负 责 人 1 名 ， 固 定 课 题 组 成 人 员 2-4 人 。

30、 严 格 按 临 床试 验 方 案 要 求 进 行 。 申 报 单 位 任 命 监 查 员 1-2 人 ， 随 时 监 查 、 配 合 组 长 单 位 及 试 验 单 位工 作 。 组 长 单 位 技 术 人 员 随 时 与 各 试 验 中 心 保 持 密 切 联 系 ， 并 于 试 验 早 、 中 、 后 期 前 往各 试 验 中 心 检 查 病 例 观 察 记 录 情 况 ， 及 时 解 决 可 能 出 现 的 问 题 。14.2 实验室的质量控制：参与临床试验的医院实验室要建立实验观察指标的标准操作规程和质量控制程序。各项实验检测项目必须采用国家法定的计量单位。实验检测报告单必须项目齐全

31、，包括日期，检测项目，检测结果及其正常值范围。有关人员应签名。15. 伦理标准本试验的方案,病例报告表, 知情同意书均应取得 XXXXXX 伦理委员会的书面批准后，方可进 行 。研究者或研究者授权的人员将负责向每名患者、患者的合法代表或公证见证人解释参加试验的收益及风险，并应在患者进入试验前(在筛选检查和试验药物用药前)取得书面的知情同意。所 有 由 受 试 者 或 其 合 法 代 表 以 及 主 持 知 情 同 意 过 程 的 人 员 共 同 签 名 并 签 署 日 期 的 知情 同 意 书 原 件 应 由 研 究 者 保 存 。16. 资料的保存研究者应当使资料保存完整，有固定地方存放并落

32、锁保管，以备今后查看。按照我国 GCP 原则，对于研究方，资料保存至少年。17. 研究进度XXXX 年 XX 月 召 开 第 一 次 协 作 组 会 议 ， 讨 论 临 床 试 验 方 案 ， 确 定 各 单 位 任 务 。 临床 试 验 观 察 工 作 XX 个 月 ， 临 床 试 验 资 料 的 统 计 处 理 及 各 单 位 撰 写 报 告 约 XX 个 月 。 18签字申办单位：X XXXXXXXXXXXXXX负责人：年 月 日10组长单位：X XXXXXXXXXXXXXXXXXX课 题 负 责 人 ：年 月 日参加单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX课 题 负 责 人 ：年 月

33、 日XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX课 题 负 责 人 :年 月 日XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX课 题 负 责 人 ：年 月 日11附录 1.不良事件与试验用药的相关性评价标准 肯 定 有 关有 服 用 试 验 药 物 证 据 ； 不 良 事 件 的 出 现 与 服 用 试 验 药 的 时 间 顺 序 是 可 信 的 ； 不 良 事件 的 产 生 由 试 验 药 解 释 较 其 他 原 因 更 合 理 ； 撤 药 反 应 阳 性 ； 重 复 用 药 试 验 阳 性 ； 不良 事 件 模 式 与 既 往 对 这 种 或 这 类 药 物 的 了 解 一 致 。 很 可 能 有

34、关有 服 用 试 验 药 物 证 据 ； 不 良 事 件 的 出 现 与 服 用 试 验 药 的 时 间 顺 序 是 可 信 的 ； 不良 事 件 的 产 生 由 试 验 药 解 释 较 其 他 原 因 更 合 理 ； 撤 药 反 应 阳 性 。 可 能 有 关有 服 用 试 验 药 物 证 据 ； 不 良 事 件 的 出 现 与 服 用 试 验 药 的 时 间 顺 序 是 可 信 的 ； 不良 事 件 的 产 生 可 能 由 试 验 药 导 致 ， 也 可 能 由 其 他 原 因 所 致 ； 撤 药 反 应 阳 性 。 可 能 无 关有 服 用 试 验 药 物 证 据 ； 不 良 事 件 更

35、 可 能 由 其 他 原 因 导 致 ； 撤 药 反 应 为 阴 性 或 摸棱 两 可 ； 重 复 用 药 试 验 阴 性 或 模 棱 两 可 。 肯 定 无 关患 者 未 服 用 试 验 药 ； 或 不 良 事 件 的 出 现 与 服 用 试 验 药 的 时 间 顺 序 不 可 信 ； 或 有其 他 显 著 的 原 因 可 导 致 不 良 事 件 。不 良 事 件 与 试 验 用 药 的 相 关 性 评 价 标 准 表肯 定有 关很 可能 有 关可 能有 关可 能无 关肯 定无 关与 药 物 有 合 理 时 间 顺 序 为 已 知 的 药 物 反 应 类 型 停 药 后 反 应 减 轻 或

36、消 失 再 次 给 药 后 反 应 复 出 现 ？ ？ ？ 无 法 用 受 试 者 疾 病 来 解 释 12附录 2.严重不良事件报告表（SAE） 新药临床研究批准文号： 编号：报告类型 首次报告 随访报告 总结报告 报告时间： 年 月 日医疗机构及专业名称 电话申报单位名称 电话中文名称：试验药品名称英文名称：药品类别 中药 化学药 新生物制品 放射性药 进口药 其它 第 类临床研究分期 期 期 期 期 生物等效性试验 临床验证 剂型：姓名： 性别： 出生年月： 民族：受试者情况疾病诊断：SAE 情况 导致住院 延长住院时间 伤残 功能障碍 导致先天畸形 危及生命或死亡 其他 SAE 发生时间 ： 年 月 日 SAE 反应严重程度： 轻度 中度 重度对试验用药采取的措施继续用药 减少剂量 药物暂停后又恢复 停用药物SAE 转归 症状消失（后遗征：有 无） 症状持续 死亡（死亡时间： 年 月 日）SAE 与试验药的关系 肯定有关 可能有关 可能无关 无关 无法判定破盲情况 未破盲 已破盲（破盲时间： 年 月 日）SAE 报道情况 国内： 有 无 不详 国外：有 无 不详SAE 发生及处理的详细情况：报告单位名称： 报告人职务/职称： 报告人签名：13