1、外伤性颅内血肿病人观察护理自 2001 年 1 月2004 年 1 月，我科共手术治疗外伤性颅内血肿 52 例，并在专科 ICU 病房采用多参数监护仪，现将该组病例的术前临床观察及护理报告如下。1 临床资料本组 52 例中，男 40 例，女 12 例，年龄 680 岁，平均 39 岁。车祸伤 33 例，坠跌伤10 例，斗殴伤 4 例，物体砸伤 5 例。伤后有不同程度生命体征变化 38 例，有原发性昏迷40 例，其中出现中间清醒期 15 例，一侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失 25 例。全部病例均经 CT、X 线摄片及 MRI(核磁共振 )扫描确诊，并经手术证实。其中硬膜外血肿 23 例，硬膜下血肿
2、 18 例，脑内血肿 4 例，硬膜外合并硬膜下血肿 4 例，硬膜下合并脑内血肿 3 例。合并颅骨骨折 35 例，颅底骨折 8 例，合并脑挫裂伤 15 例，蛛网膜下腔出血 2 例，脑干损伤 5 例，入院即有脑疝者 6 例。开颅行血肿清除术 45 例，钻颅血肿冲洗引流术 7 例。痊愈46 例，植物生存 4 例，自动出院 2 例。2 护理体会外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最严重的继发性病变，占颅脑损伤的 3%10% ，占重型颅脑损伤的 40%50%。病情具有易变、多变、突变的特点。颅脑损伤后的继发性颅内血肿，主要是通过观察意识变化发现的，故掌握伤后意识障碍的各期表现及演变规律，有利于及时了解病情
3、变化。如伤后意识稳定或由昏迷逐渐清醒，常为病情好转的表现，原发性昏迷逐渐加深或原发性昏迷很深，说明脑损伤严重；出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现。中间清醒期在伤后 224h，大多数为612h。本组 15 例伤后出现中间清醒期平均 9h。经过本组观察，出现以下情况提示有早期颅内血肿形成：(1)原来意识清醒，而后出现嗜睡。(2)原来嗜睡但易醒，而后出现呼之不应，或需用较强刺激才能清醒。(3)躁动之后，突然进入昏睡状态。 (4)意识虽清醒，但出现大、小便失禁现象或在定期进行性检查中，痛觉反应渐迟钝。(5)意识虽清
4、醒但出现剧烈头痛、频繁呕吐，并出现一侧瞳孔散大，光反射迟钝，消失或出现凝视现象1。瞳孔是反映颅内病情变化的窗口，可较早地反映有无颅内血肿。通过观察瞳孔大小、形态及对光反射的敏感程度，便于进一步判断病情变化。因此，笔者对怀疑有颅内血肿者，每隔 510min 观察瞳孔 1 次。本组观察到在瞳孔散大前先出现缩小现象 7 例。随着血肿逐渐增大，动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，对光反射也随之减弱乃至消失。瞳孔散大的早晚，也与血肿的部位有关，颞部血肿出现瞳孔改变较早而额部血肿则较晚。由于动眼神经瘫痪的症状可因强脱水剂的应用而即刻恢复，故观察瞳孔时，亦应注意脱水剂的影响。绝大多数瞳孔散大出现在血肿同侧，故具
5、有定侧意义。如伴有脑干损伤，双侧瞳孔极度缩小，或时大时小。颅内压增高，脑血循环淤滞，发生脑缺氧，出现代偿性的血压增高，脉搏、呼吸减慢的所谓 Cushing 反应，为诊断颅内血肿的主要依据。本组血压增高140/90mmHg 32 例，脉搏减慢60 次/min 20 例，呼吸减慢 16 次/min 14 例，是由于脑血管自动调节功能已濒于丧失，提示病情危重。一般于伤后 2472h，每 1530min 观察 1 次，并记录。观察时按先呼吸，次脉搏，再血压，最后检查意识的顺序，尽量避免刺激患者引起躁动而影响结果的精确性。注意呼吸和脉搏的频率、节律变化。了解血压、脉搏、呼吸三者之间的变化关系，本组 3例
6、单纯血压增高，可能与既往有高血压病史有关；单是呼吸减慢，病情不呈进行性恶化，可能是脑挫裂所致，本组 1 例单纯脉搏变慢，可能既往有窦性心动过缓史。若同时出现进行性血压升高和呼吸、脉搏减慢，则是颅内血肿引起颅内高压，导致脑血循环障碍和脑干受压的表现。本组 12 例出现“二慢一高”现象，其中 1 例出现呼吸不规则，脉搏节律紊乱(脑疝晚期濒死的征象)，虽经积极手术抢救，仍无效，死亡。迟发性颅内血肿因出血较缓慢，做 CT 检查距受伤时间短，常不易发现问题。因此，不能因 CT 检查正常而放松警惕。对首次 CT 检查正常、轻度异常或有颅骨骨折者，若经保守治疗症状无改善，或病情恶化，都应行跟踪复查。本组 8 例后清醒者，初次 CT 检查正常，4 例留观 614h 出现意识障碍，1 例留观 25h 出现昏迷现象，经 CT 复查，证实为颅内血肿，均予及时手术而脱险。
