1、外科普外部分考试复习总结1颈部疾病颈部肿块是颈部最常出现的疾病之一， Skondalakis诊断总结出“80%规律”：对于非甲状腺的颈部肿块，有大约 20%属于炎症、先天性疾病；而其余 80%属于真性肿瘤。对于属于真性肿瘤的病人中，又有大约 20%属于良性肿瘤，80%为恶性来源；同时与性别有关，女性约占 20%，男性占 80%。在颈部恶性肿瘤中，有 20%为颈部原发，而绝大多数为来源于全身其它部位恶性肿瘤的转移灶（占 80%）。颈部的转移灶有 80%来源于头面部，20%来源于人体躯干部位。对于颈部原发的肿瘤，局部根治疗效可靠。而对于颈部的转移癌，必须首先找出原发部位，在原发部位病灶控制的条件下
2、，可同时行颈部淋巴清扫术，同样可获得较好疗效。而对于原发部位不明的颈部转移癌，可针对转移癌作颈部淋巴清扫术或放射治疗及综合治疗，并继续寻找原发病灶，此类患者疗效不佳，预后不良。（1）颈部肿块的查体、检查方法和诊断。1、查体：首先注意观察两侧颈部是否对称，有无局部肿胀，瘘管形成等现象。然后进行颈部扪诊。检查时受检者头略低，并倾向病侧，使颈部肌肉松弛，便于肿块之扪摸。检查时注意肿块之部位、大小、质地、活动度、有无压痛或搏动，并应两侧对照比较。如前所述，成人颈部肿块应考虑转移性恶性肿瘤可能，因此，应常规检查耳鼻咽喉、口腔等处，以便了解鼻咽、喉等处有无原发病灶。必要时可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检查。2
3、、检查方法：（1）影像学检查 颈部 CT扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。为查找原发病灶，可酌情作鼻窦、鼻咽和喉侧位等 X线拍片检查。对于颈部鳃裂瘘管或甲状舌管瘘管，可行碘油造影 X线拍片检查，以了解瘘管走向和范围。（2）病理学检查 穿刺活检法：以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得的组织， 1进行细胞病理学检查。适用于多数颈部肿块者，惟其取得之组织较少，检查阴性时，应结合临床作进一步检查。 切开活检法：应慎用。 2（2）甲状腺结节的诊断和处理原则。重点是手术指征，围手术期处理。1、甲状腺结节的诊断
4、：病史和理学检查十分重要。（1）病史：大多数甲状腺结节无临床症状，由患者偶然或在体格检查时发现。如短期内突然发生甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；若过去存在甲状腺结节，今日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿的可能。少数结节内出血可出现局部疼痛或压痛，毒性甲状腺腺瘤或滤泡状甲状腺癌所致的结节有时出现甲亢症状。询问病史时应注意甲状腺结节癌变的易患因素，有颈部放射治疗史者，尤其儿童，发生恶性肿瘤的几率较高。单发结节并短期内进行性肿大，甲状腺癌的可能性较大。有吞咽困难、声音嘶哑等局部压迫症状时应警惕结节为恶性。（2）体格检查：应注意结节的大小、数量、质地、活动度，与周围组织是否粘连，有无压痛，
5、局部淋巴结有无肿大等。一般认为，单发甲状腺结节者甲状腺癌的发生率较多结节者高，特别是儿童及青少年单结节恶性的可能性较大，男性较女性癌变的机会增加。结节质地坚硬、边缘模糊、形态不规则及活动度差的应考虑甲状腺癌。（3）辅助检查：主要有血清学检查（甲状腺球蛋白水平）、核素扫描（补充体格检查所见，还能提供甲状腺功能活动情况）、B 超检查（鉴别囊肿、混合型结节和实质性结节，并提供甲状腺的解剖信息）、针吸涂片细胞学检查。2、甲状腺结节的处理原则：（1）甲状腺多发性结节一般多属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间的甲状腺素治疗，结节可能消退；如继发甲亢或疑有癌变者，应手术治疗。（2）甲状腺单发性结
6、节，如放射性核素扫描为热结节，一般无恶性可能，常采用放射性核素治疗或手术切除；如放射性核素扫描为冷结节，多需手术治疗。对发展快、质地硬的单发结节，特别是伴有颈部淋巴结肿大的，或儿童及男性病人的单发性结节，更应早行手术治疗。（3）手术时，如为单个囊性结节，可行囊肿摘除术。如为实性结节，应将结节连同其包膜和周围至少 1cm的正常甲状腺组织整块切除，或直接行患侧甲状腺大部切除。同时术中应作快速病理检查，如为恶性，即行患侧腺体和峡部全部切除以及对侧腺体的大部切除。颈部淋巴结清扫与否要根据有无肿大淋巴结而定。术后口服甲状腺素治疗。（4）如术中快速病理报为良性，而术后蜡切片报为恶性，应再次手术，施行患侧腺
7、体和峡部全切，以及对侧腺体大部切除。(3）甲状腺功能亢进的手术指征、术前准备、手术要点、术后并发症及处理1、手术指征：甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者；结节性甲状腺肿伴功能亢进者；胸骨后甲状腺；不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。2、术前准备：甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。（1）首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。（2）术前检查：除全面的体格检查外，还应包括
8、：测定基础代谢率，T3T4 检查及 131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。喉镜检查，确定声带功能。心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部 X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。 （3）药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。如病人基础代谢率高，可用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶 、他巴唑等）。此类药物能阻止碘的有机化过程，使氧化碘不能与酪氨酸结合。另外，其本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲状腺素的合成，并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血
9、，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol 氏液），每日 3次口服，从 3滴开始，每日每次增加 1滴，至 16滴止，维持此量 35 日。碘剂对增生状态的甲状腺的作用在于在最初 2448 小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安使用剂量每 6小时给药一次，口服、每次 4060 毫克。心得安半衰期
10、 36 小时。因此，最末一次口服心得安要在术前 12 小时；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安 47 日。心得安是一种 受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的 受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。心得安不能抑制甲状腺素释放。3、手术要点：（1）麻醉：局部麻醉在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。（2）手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。离胸骨上缘两横指处做切口，横断或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固
11、有膜间隙，即可分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。这样，不但可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的 8090，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外，必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺峡部
12、亦需予以切除。术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流 2448 小时，以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。（3）加强术后观察和护理，密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化。术后继续服用复方碘化钾溶液，每日 3次，从 16滴开始，逐日逐次减少 1滴。如术前合用心得安作术前准备，术后继服心得安47 日。病人应取半卧位，以利呼吸及切口引流。帮助病人排痰，床旁放置气管切开包及手套,以备万一病人窒息时及时做气管切开。4、术后并发症及处理：局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管。应立即在床旁拆除缝线
13、，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。喉返神经或喉上神经损伤，引起发音嘶哑（约占 0.5%）。完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性，经针刺、理疗等治疗后，一般可在 36 个月内逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦；发作时立即静脉推注 10葡萄糖酸钙或氯化钙 1020 毫升。口服葡萄糖酸
14、钙或乳酸钙 24 克，每日 34 次。同时加用维生素 D2，每日 5万10 万单位，以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。甲 状 腺 危 象 ： 危 象 一 旦 发 生 ， 应 及 时 予 以 抢 救 治 疗 。 治疗 措 施 包 括 A.复 方 碘 溶 液 3 5 毫 升 ， 口 服 ， 紧 急 时 可 用 10 碘 化 钠 5 10 毫 升加 入 500 毫 升 10 葡 萄 糖 液 中 静 脉 滴 注 ， 以 减 少 甲 状 腺 素 的 释 放 。 B.用 受 体 阻滞 剂 或 抗 交 感 神 经 药 ， 常
15、用 的 有 心 得 安 5 毫 克 ， 加 入 5 葡 萄 糖 液 100 毫 升 静 脉 滴注 ， 或 口 服 40 80 毫 克 ， 每 6 小 时 一 次 。 利 血 平 2 毫 克 肌 肉 注 射 ， 每 6 小 时 一 次 。C.氢 化 考 地 松 ， 每 日 200 400 毫 克 ， 分 次 静 脉 滴 注 。 D.镇 静 剂 ： 常 用 鲁 米 那 钠100 毫 克 或 冬 眠 合 剂 号 半 量 ， 肌 肉 注 射 ， 6 8 小 时 一 次 。 E.降 温 ： 一 般 配 合 冬眠 药 物 物 理 降 温 ， 使 病 人 体 温 尽 量 保 持 在 37 左 右 。 F.静
16、 脉 输 入 大 量 葡 萄 糖 液 并保 持 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 。 G.吸 氧 ， 以 减 轻 组 织 的 缺 氧 。 H.如 有 心 衰 者 可 给 与 毛地 黄 制 剂 ， 如 有 肺 水 肿 可 给 与 速 尿 。 永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后 10年约占 10%15%；长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。局部伤口感染。 术后复发：一般以非手术治疗为主。7（4）甲状腺癌的病理、诊断、治疗和预后。1、病理：主要分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌。2、 诊 断 ： （ 1） 甲 状 腺 肿 块 多 数 在 无 意 中 或 普
17、 查 时 发 现 ， 增 长 速 度 较 快 ， 有 的病 人 出 现 声 音 嘶 哑 或 呼 吸 和 吞 咽 困 难 ， 亦 有 甲 状 腺 肿 块 不 明 显 而 首 先 发 现 颈 淋 巴 结 肿大 者 。 检 查 时 肿 块 边 界 欠 清 ， 表 面 高 低 不 平 ， 质 硬 ， 活 动 度 小 或 完 全 固 定 ， 颈 部 常 可扪 及 肿 大 淋 巴 结 。 髓 样 癌 约 有 15%左 右 病 例 呈 家 族 性 倾 向 ， 可 伴 发 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞瘤 和 甲 状 旁 腺 瘤 等 内 分 泌 系 统 新 生 物 。 （ 2） B 超 有 助 于 诊 断 。 放
18、 射 性 核 素 扫 描 ，则 大 多 数 甲 状 腺 癌 表 现 为 “冷 结 节 ”。 （ 3） 血 清 降 钙 测 定 对 早 期 诊 断 甲 状 腺 髓 样癌 有 十 分 重 要 的 价 值 ， 用 放 射 免 疫 法 测 定 ， 患 者 大 多 在 0.2g/L(200pg/ml)以 上 。（ 4） 最 后 确 诊 应 依 靠 冰 冻 切 片 或 蜡 切 片 检 查 。3、 治 疗 ： （ 1） 对 可 疑 甲 状 腺 癌 性 结 节 的 处 理 ： 比 较 合 理 的 方 案 是 进 行 筛 选 ，对 所 有 甲 状 腺 结 节 常 规 做 131 扫 描 。 除 了 131 扫
19、描 显 示 为 功 能 性 或 炎 性 结 节 外 ，都 采 用 了 手 术 探 查 。 尤 其 有 下 列 情 况 者 更 应 早 期 手 术 治 疗 。 不 除 外 癌 性 结 节 。 直 径 大 于 3 5cm 囊 性 结 节 ， 或 穿 刺 检 查 找 到 癌 细 胞 或 2 3 次 穿 刺 后 不 消 失 者 。 超 声 检 查 为 实 质 性 肿 物 。 对 单 发 结 节 的 术 式 选 择 ， 由 于 单 发 结 节 癌 的 发 生 率 高 ， 可达 5 35 ， 至 今 又 无 可 靠 方 法 判 断 ， 甚 至 术 中 冰 冻 切 片 检 查 也 有 个 别 漏 诊 者 ，
20、 而且 单 纯 结 节 摘 除 后 ， 术 后 复 发 率 较 高 。 可 达 16 7 。 因 此 ， 我 们 常 规 对 甲 状 腺 单发 实 性 结 节 、 囊 实 性 结 节 及 囊 性 结 节 4cm 者 均 行 患 侧 腺 叶 切 除 加 峡 部 切 除 术 ， 术中 未 发 现 淋 巴 结 肿 大 者 ， 不 给 颈 清 术 。 （ 2） 对 已 确 诊 为 甲 状 腺 癌 者 应 采 用 何 种 处理 规 则 ， 要 取 决 于 患 者 的 体 质 情 况 ， 癌 肿 的 病 理 类 型 和 临 床 分 期 。 乳 头 状 癌 ： 临床 上 具 有 恶 性 程 度 低 ， 颈
21、淋 巴 结 转 移 率 高 ， 好 发 于 中 青 年 妇 女 等 特 点 ， 所 以 手 术 治 疗必 须 考 虑 以 上 这 些 因 素 。 如 果 癌 肿 局 限 在 一 侧 的 腺 体 内 ， 可 将 患 侧 腺 体 连 同 峡 部 全 部切 除 ， 同 时 行 对 侧 腺 体 大 部 切 除 。 但 如 果 癌 肿 已 侵 及 左 右 两 叶 ， 则 需 将 两 侧 腺 体 连 同峡 部 全 部 切 除 。 手 术 后 5 年 治 愈 率 可 达 80 以 上 。 临 床 实 践 证 明 ， 对 没 有 颈 淋 巴 结转 移 的 乳 头 状 腺 癌 不 需 同 时 清 除 患 侧 颈
22、 淋 巴 结 ， 预 防 性 颈 淋 巴 结 清 除 不 能 提 高 治 愈 率 。但 应 强 调 术 后 随 访 有 重 要 性 ， 然 而 对 边 远 山 区 或 农 村 的 患 者 缺 乏 随 访 条 件 应 区 别 对 待 。对 颈 部 有 淋 巴 结 肿 大 的 患 者 ， 进 行 包 括 颈 淋 巴 结 清 扫 术 在 内 的 甲 状 腺 癌 联 合 根 治 术 ，国 内 外 的 方 案 都 是 一 致 的 。 滤 泡 状 腺 癌 ： 虽 是 低 度 恶 性 甲 状 腺 癌 ， 但 它 的 转 移 方式 主 要 是 血 道 转 移 ， 淋 巴 结 转 移 约 占 20 ， 临 床
23、上 无 颈 部 淋 巴 结 肿 大 者 ， 一 般 不 作预 防 性 颈 清 扫 术 。 有 颈 淋 巴 结 转 移 者 不 一 定 同 时 有 血 道 转 移 ， 所 以 治 疗 性 颈 清 扫 术 还是 必 要 的 。 髓 样 癌 ： 恶 性 程 度 中 等 ， 常 沿 淋 巴 道 及 血 道 转 移 ， 一 旦 颈 部 淋 巴 结 转 移 ，即 可 较 快 浸 润 到 包 膜 外 ， 累 及 周 围 组 织 ， 所 以 确 诊 后 不 管 临 床 能 否 捫 及 肿 大 淋 巴 结 ，一 律 做 选 择 性 颈 淋 巴 结 清 扫 术 。 伴 有 嗜 铬 细 胞 瘤 者 ， 在 甲 状
24、腺 手 术 以 前 首 先 要 处 理 嗜铬 细 胞 瘤 ， 否 则 术 中 会 激 发 高 血 压 ， 影 响 手 术 顺 利 进 行 。 未 分 化 癌 ： 由 于 本 病 病程 短 ， 进 展 快 ， 首 诊 时 大 多 数 已 失 去 根 治 机 会 ， 预 后 恶 劣 ， 不 宜 手 术 治 疗 或 仅 能 做 活检 以 明 确 诊 断 。 但 偶 尔 有 病 灶 较 小 ， 适 宜 手 术 的 还 应 积 极 争 取 作 根 治 性 手 术 。 (3)化 学 治 疗 ： 分 化 型 甲 状 腺 癌 对 化 疗 反 应 差 ， 仅 有 选 择 的 和 其 他 治 疗 方 法 联 用
25、于 一 些 晚期 局 部 无 法 切 除 或 远 处 转 移 的 病 人 。 以 阿 霉 素 最 有 效 ， 反 应 率 可 达 30 45 ，可 延 长 生 命 ， 甚 至 在 癌 灶 无 缩 小 时 长 期 生 存 。 相 比 而 言 ， 未 分 化 癌 对 化 疗 则 较 敏 感 ，多 采 用 联 合 化 疗 ， 常 用 药 物 ， 阿 霉 素 (ADM)环 磷 酰 胺 (CTX)， 丝 裂 霉 素 (MMC)， 长春 新 硷 (VCR)， 如 COA 方 案 CTX0 8d1VCRl 4mg m2d1d8,ADM 30 40mg m2dl。 每 2l 天 l 周 期 。 (4)内 分
26、泌 治 疗 ： 甲 状 腺 素 能 抑 制 TSH 分 泌 ，从 而 对 甲 状 腺 组 织 的 增 生 和 分 化 好 的 癌 有 抑 制 作 用 ， 对 乳 头 状 癌 和 滤 泡 状 癌 有 较 好 的治 疗 效 果 。 因 此 ， 在 上 述 类 型 甲 状 腺 癌 手 术 后 常 规 给 预 抑 制 TSH 剂 量 甲 状 腺 素 ，对 预 防 癌 有 复 发 和 转 移 灶 的 治 疗 均 有 一 定 效 果 ， 但 对 未 分 化 癌 无 效 。 国 内 一 般 每 天 用干 燥 甲 状 腺 片 80 120mg， 以 维 持 高 水 准 的 甲 状 腺 激 素 的 水 平 。
27、(5)放 射 治 疗 ： 各种 类 型 的 甲 状 腺 癌 对 放 射 线 的 敏 感 性 差 异 很 大 ， 几 乎 与 甲 状 腺 癌 的 分 化 程 度 成 正 比 ，分 化 越 好 ， 敏 感 性 越 差 ， 分 化 越 差 ， 敏 感 性 越 高 。 因 此 ， 未 分 化 癌 的 治 疗 主 要 是 放 射治 疗 。 甲 状 腺 癌 有 一 定 吸 碘 能 力 。4、 预 后 ： 在 恶 性 肿 瘤 中 ， 甲 状 腺 癌 的 预 后 总 的 说 来 是 好 的 ， 不 少 甲 状 腺 癌 已 有转 移 ， 但 病 人 仍 能 存 在 活 十 余 年 。 涉 及 预 后 的 因 素
28、 很 多 ， 诸 如 年 龄 、 性 别 、 病 理 类 型 、病 变 的 范 围 、 转 移 情 况 和 手 术 方 式 等 ， 其 中 以 病 理 类 型 最 为 重 要 。 分 化 良 好 的 甲 状 腺癌 患 者 ， 95%可 以 较 长 期 存 活 ， 特 别 是 乳 头 状 腺 癌 的 生 物 学 特 性 倾 向 良 好 ， 预 后 最 好 ，但 少 数 也 可 间 变 为 恶 性 程 度 极 高 的 未 分 化 癌 ； 未 分 化 癌 的 预 后 最 差 ， 病 人 往 往 在 半 年内 死 亡 。 肿 瘤 体 积 越 大 ， 浸 润 的 机 会 越 多 ， 其 预 后 也 越
29、差 。 据 有 关 统 计 学 资 料 ， 有 无淋 巴 结 转 移 並 不 影 响 病 人 的 生 存 率 ， 原 发 肿 瘤 未 获 控 制 或 出 现 局 部 复 发 可 致 死 亡 率 增高 ， 肿 瘤 直 接 蔓 延 或 浸 润 的 程 度 比 淋 巴 强 巴 转 移 更 具 有 重 要 性 。2 乳 腺 疾 病（1）乳房的检查方法。及时而正确地进行乳房检查，对早期发现乳癌有着重要意义。乳房的检查方法，主要是望诊和触诊，尤以触诊最为重要：1、望诊：嘱患者端坐，解开上衣，将两侧乳房完全显露，以作详细比较。注意乳房体积的变化，有无增大或缩小；乳头的位置，有无内缩或抬高；乳房皮肤有无颜色改
30、变，有无结节、凹陷或橘皮样改变，有无湿疹样病变等。2、触诊：先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。将手指并拢平放乳房上轻轻按触，切勿用手指去抓捏，否则会将所抓捏的腺体组织错误地认为乳房肿块。以乳头为中心，将乳房分为四个象限，依次检查上内一上外一下内一下外。继之，检查乳晕区，注意有无血性液体自乳头溢出，最后按摸腋窝、锁骨下及锁骨工区域淋巴结。触诊时应注意以下几个问题：发现乳房内有肿块时，应注意肿块的位置、数目、大小、形态、边界、硬度、表面情况及活动度；肿块是否与皮肤有粘连，可用手指轻轻提起肿块附近的皮肤，以确定与皮肤有无粘连；肿块与筋膜、胸肌是否已有粘连固定，先在不同方向检查肿块的活动度，然后让
31、病人双手叉腰，使胸大肌收缩紧张，再检查其肿块的活动度，前后进行比较，以确定肿块与筋膜、胸肌有无粘连。3、腋窝及锁骨下淋巴结检查法：按腋窝淋巴结的分布，有次序进行检查，检查者自前面用左手伸人病人右腋窝或用右手伸人左腋窝，然后让病人将上臂靠近胸壁，前臂松弛放在检查者的手臂上，让腋窝完全松弛，以便清楚地按摸腋窝中央群、胸肌群的肿大淋巴结。最后站在病人的背后检查腋后淋巴结（肩胛下群）和锁骨上淋巴结。4、X 线检查：常用钼钯 X线摄影术和干板静电摄影术。钼钯 X线的穿透性较弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块，并能清晰地观察其形态和结构。良性肿瘤可见块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂
32、肪圈；恶性肿瘤的块影多不规则或呈分叶状，中心区密度较高。干板静电摄影具有“边缘增强效应”，大大增强了影象的对比性，使一些原来胶片分辨不清的组织也能分辨出来。良性肿瘤可见边缘整齐的圆形、椭圆形阴影，四周透亮；恶性肿瘤则见肿块中心致密，边缘不整呈毛状，在肿块内部或其附近可见数量较多的砂粒样钙化点或长条形钙化带。5、活体组织检查：乳房如有肿块，要警惕乳癌的可能，而组织学检查是目前确定肿块性质最可靠的方法。因此，当怀疑为恶性肿瘤时，应考虑做活体组织检查。（2）乳房肿块的鉴别诊断要点。纤维腺瘤 乳腺病 乳头状瘤 乳癌 乳腺肉瘤 乳腺结核年龄(岁) 2025 2540 4050 4060 中年 2040病
33、程 缓慢 缓慢 缓慢 快 快 缓慢疼痛 无 周期性 无 无 无 较明显肿块数目 常单个 多数成串 不易触及 常单个 单个 不定肿块边界 清楚 不清 不易触及 不清 清楚 不清活动度 不受限 不受限 不易触及 受限 不受限 不受限 乳头溢液 无血性、棕色黄色鲜红血性暗棕色黄色血性黄色黄绿色无无转移病灶 无 无 不易触及 局部 LN 血行 无 脓肿形成 无 无 无 无 无 冷脓肿注意：乳腺囊性增生症也称慢性囊性乳腺病、纤维囊性乳腺病，简称乳腺病。既非炎症，也非肿瘤，是乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性变化。特征是乳房胀痛和肿块。1、有粘连而无炎症表现，警惕乳腺癌。2、良性肿瘤的边界清楚，活动度
34、大。3、恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。4、最后还应检查乳头有无糜烂、湿疹与乳头溢液，若有溢液，应依次挤压乳晕四周，并记录乳液来自哪一乳管。（3）急性乳腺炎的诊断、预防和治疗。1.、诊断：（1）病史 哺乳期的妇女有乳汁淤积或乳头皲裂 不良哺乳习惯等（2）临床表现哺乳期妇女出现一侧乳房局部胀痛 皮肤红 肿 热或有肿块 压痛 甚至出现寒战 高热 全身疲乏无力 局部形成脓肿时有波动感而不同时期的乳腺炎有各自的特点：急性单纯性乳腺炎 初期 乳房胀痛 皮温高 压痛 因乳汁的淤滞 静脉和淋巴的回流不畅 乳房局部出现边界不清的硬结 此阶段如能正确处理 则炎症可消散急性化脓性乳腺炎 局部皮肤
35、红 肿 热 痛 硬结明显 触痛加重 病人寒战高热 头痛 无力 脉快等全身中毒症状 同侧腋窝淋巴结肿大 疼痛。脓肿形成期 急性乳腺炎局限化 即形成急性乳房脓肿 此时肿块波动感 表浅的脓肿波动相对明显 脓肿可以向外破溃 也可以向内破溃穿入乳管 自乳头排出脓液当脓肿破入乳房后至胸大肌前疏松组织中则形成乳房后脓肿 此时应禁止哺乳（3）辅助检查 白细胞计数升高 B超及 X线检查显像支持乳腺炎症存在 亦可穿刺证实深部脓肿形成2、防治原则(1)预防：关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤和保持乳头清洁。(2)治疗：1)早期应积极排空乳汁，控制感染。2)首选青霉素，或耐青霉素酶的苯唑西林钠。对青霉素过敏者改用红霉
36、素3)患侧应暂停哺乳而用吸乳器将乳汁吸出。4)局部还可作热敷，水肿明显者可用 25硫酸镁湿热敷。5)当肿块中心变软或出现波动时可诊断脓肿。6)脓肿形成后，应及时作脓肿切开引流 a)为避免术后乳瘘，应采用沿乳头的放射状切口b)乳晕下脓肿沿乳晕边缘作弧形切口c)深部脓肿或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流d)切开后应以手指分离脓肿间隔，以利引流e)脓肿较大时，可作低位对口引流。7)一般不停止哺乳因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸空乳汁。8)脓肿引流术后并发乳瘘或者双侧或严重的急性乳腺炎病人，应终止哺乳。（4）掌握乳房囊性增生病的诊
37、断和治疗。1、诊断：乳腺囊性增生病诊断依据：(1)乳房疼痛程度可轻可重。多数在经期前发生，可放射到肩部、背部，一般病程较长。(2)乳房外形正常，多可触及腺体增厚或结节，质韧不硬，分界不清，触痛。腋下淋巴结不肿大，偶有乳头溢液。(3)红外线扫描、乳房钼靶摄片可协助诊断。(4)穿刺行细胞学检查或切片活检可明确诊断。（5）掌握乳腺癌的诊断与治疗原则。1、诊断：（1）查体及临床表现：1)常见于乳房的外上象限2)早期表现是患乳出现无痛、单发的小肿块。3)肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清、常不易推动。4)隐性乳癌或微小乳癌则既无肿块也无临床征象，需经 X线检查发现。5)酒窝征：癌肿若侵及周围组织或
38、 Cooper韧带，使该韧带收缩可导致肿块表面皮肤凹陷6)邻近乳头的肿块因侵犯乳管使之收缩，可将乳头牵向患侧7)乳头深部肿块也可因侵犯乳管而使乳头变扁、内陷和回缩。8)当肿块继续增长时，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而导致局部淋巴水肿9)由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现很多点状凹陷，形成所谓“橘皮样”改变。10)卫星结节：癌细胞广泛扩散到乳腺及其周围皮肤，发生许多硬的小结节或小索11)铠甲状癌：指晚期乳癌，累及胸肌、筋膜、背部、对侧胸壁，融合成片，可紧缩胸壁，限制呼吸12)手臂白色水肿：癌细胞堵塞腋窝主要的淋巴管，引起该手臂淋巴回流障碍，则发生蜡白色的手臂
39、水肿。13)手臂青紫水肿：锁骨下或腋窝变硬的淋巴结压迫腋静脉，则引起该手臂青紫色水肿。14)若乳房发育较差而癌肿较大时，肿块可凸出于乳房表面15)特别是较大的硬癌有时可使整个乳房收缩，而肿块明显凸出。16)可浸润大片皮肤，有时皮肤可破溃而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭。17)炎性乳癌a)不多见，一般发生于年轻妇女。b)发展迅速，可在短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞。c)乳房明显增大，皮肤充血、发红犹如急性炎症。d)触诊时整个乳房肿大发硬，而无明显的局限性肿块。e)炎性乳癌转移早而广，对侧乳房常被侵及，预后差。f)如不积极治疗，病人常在发病后数月即死亡。18)乳头湿疹样癌(Paget 病)
40、a)少见b)恶性程度低，发展慢。c)原发灶在乳头区的大乳管内，渐移行至乳头。d)初发症状是乳头刺痒、灼痛。接着出现慢性湿疹性病变，乳头和乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，痂皮下为糜烂面。e)病变皮肤发硬，边界较清。f)病变继续发展，则乳头内陷、破损。g)有时可在乳晕深部触到肿块、淋巴转移出现较晚。（2）辅助检查：B 超、ECT、X 线钼靶、远红外线扫描、2、治疗原则：雌激素依赖性肿瘤、全身性疾病（1）手术方式的变迁：目前国内乳腺癌改良根治术（2）化疗：CAF 方案（3）放疗指征及副反应（4)内分泌治疗3腹外疝（1）腹股沟区的解剖。腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层：1）
41、皮肤、皮下组织和浅筋膜。2）腹外斜肌： 腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。腱膜深面与腹内斜肌之间有髂腹下神经及髂腹股沟神经通过，在施行疝手术时应避免其损伤。3）腹内斜肌和腹横肌 4）腹横筋膜：在腹股沟中点上方 2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索或女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。5）腹膜外脂肪和壁层腹膜。上述可见，在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙存在，在腹股沟湘侧 12 部分，腹壁强度较为薄弱，这是腹外疝好发于腹股沟区的重要原因。（2）腹外疝的检查方法、诊断和鉴别诊断。1、腹外疝
42、的诊断应包括以下几个方面：是否为腹外疝;位于什么部位;属何种病理类型;是否继发于其他疾病。腹外疝的特点是疝块必然位于疝环处，于平卧或休息时可回纳消失。即使疝内容物被嵌顿或绞窄，追问病史以往也应有疝块回纳史。如疝块较小或尚未突出体表，用手指按住疝环，使病人咳嗽局部有冲击感。其次要确定疝环的解剖位置，明确腹外疝的部位以决定选择何种手术方式。确诊腹外疝后，还应判断疝内容物有无嵌顿或绞窄，否则会贻误嵌顿或绞窄性疝的手术时机。嵌顿性与绞窄性疝的鉴别在于确定疝内容物的活力。2、鉴别诊断：（1）睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈
43、囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。（2）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。（3）交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。（4）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。（5）髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。（6）急
44、性肠梗阻：体检时注意细致检查腹股沟区（3）腹股沟斜疝与腹股沟直疝的鉴别诊断要点。斜疝与直疝的鉴别斜 疝 直 疝发病年龄 突出途径疝块外形回纳疝块后压住内环精索与疝囊的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系嵌顿机会多见于儿童及青壮年 经腹股沟管突出，可进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多多见于老年 由直疝三角突出，不进阴囊半球形，基底较宽疝块仍可突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧极少（4）腹股沟疝的手术方法、注意事项及术后处理。可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。相见课本 P528（5）嵌顿性疝与绞窄性疝的诊断和治疗原则。嵌顿性疝具备下列情况这可
45、先试行手法复位：1）嵌顿时间在 3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张的腹膜刺激征者；2）年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术前应做好必要的准备。如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。判断嵌顿肠管的生命力应先扩张或切开疝环，在解除疝环压迫前提下，根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。凡肠管呈紫黑色，
46、失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。但如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。所以，不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。如果检查后认为肠袢生命力可疑，可在其系膜根部注射 025普鲁卡因6080ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，1020分钟后，再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有生命力，可回纳入腹腔。如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身
47、情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或生命力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；714 日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。（邹勇）4.腹部损伤（1）掌握实质性脏器和空腔性
48、脏器损伤的临床表现。实质器官 空腔器官主要临床表现腹腔内（腹膜后）出血 弥漫性腹膜炎休克 失血性休克（较常见） 感染性休克（严重时发生）腹痛 持续性，一般不剧烈，痛处提示损伤位置（胆管、胰管断裂时腹膜刺激症状明显） 。肩部放射痛提示肝（右肩） 、脾（左）损伤。上消化道损伤时，腹膜刺激症状明显、早期出现；下消化道破裂时，化学刺激轻，腹膜炎体征渐进出现，程度轻，但感染严重包块 肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时可见一般无发热 一般无 随腹膜炎发展逐渐出现出血 明显 量一般不大其他特殊 1. 移动性浊音提示内出血2. 肾损伤可有血尿1. 腹胀、肠鸣音消失2. 呕血、新鲜血便等3. 腹膜后十二指肠破裂可有睾丸疼痛、阴囊血肿或阴茎异常勃起（2）掌握腹部闭合性损伤的诊断步骤及辅助诊断方法A有无内脏器官损伤a了解受伤史b全身情况的检查：重点观察有无休克征象c体格检查：主意腹部压痛、反跳痛及肌紧张的程度和范围，肝浊音界的改变，肠蠕动是否抑制，直肠指诊。主意腹部以外部位的损伤。d实验室检查：血细胞比容下降、血液浓缩-大量失血，血象升高 -创伤应激，血尿淀粉酶脂肪酶-胰腺损伤、胃肠道破裂，血尿-泌尿系统损伤。以下症状重点提示器官损伤：早期出现休克；持续或进行性腹痛及其他消化道症状；明显腹膜刺激症状；气腹；腹部移动性浊音；便血、呕血、尿血；直肠指诊前壁压痛或波动感，出血。B确定损伤脏器
