1、外科学总结第一章肠外营养1.肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 人体所需的营养素不经胃肠道而直接进入循环，以满足维持和修复机体组织的需要2.临床营养支持肠外营养 肠内营养 各种置管技术-中心静脉置管技术营养液配制技术-全营养混合液配制 疗效和并发症监测技术科研设计 营养支持会诊小组3.住院患者 PN 支持的适应证 (草案) 1）.A 类证据住院患者按 NRS 2002 评分标准 3 分者即有营养不良风险.需要进行营养支持连续 5-lOd 无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者 ,应当给予营养支持有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者要先考虑肠内营养支持，其次为肠外营养支
2、持头部创伤患者应及时开始临床营养支持.肠外与肠内营养支持方式均可2.）B 类证据急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时) 应给予 PN 支持3）临床肠内及肠外营养操作指南（草案）围手术期营养支持适应证营养摄入不足 高代谢状态 消化道上功能障碍 原发病所伴有的营养不良特殊病人疗效显著强适应证：胃肠道梗阻 贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、胃肠道闭锁。 胃肠道吸收功能障碍短肠综合征（广泛小肠切除术后） 肠瘘 克隆氏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、放射性肠炎；严重腹泻、顽固呕吐；疗效显著强适应证大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植 重症急性胰腺炎； 营养不良伴胃肠功能障碍严重的分解代
3、谢状态大范围的手术、大面积烧伤、严重的复合伤、破伤风等有疗效中适应证：中度应激、肠道炎性疾病、妊娠剧吐或神经性拒食、炎性粘连性肠梗阻 症反应综合症应激状态的病人 4. 每天需水约 30m1kg 体重成人每供给 4184kJ(1kcal)能量需 1 ml 水。每天大约需 25003000m1 水5. 用葡萄糖作能源应注意高浓度葡萄糖液渗透压高，应经中心静脉导管输入过量输入葡萄糖* 引起高血糖、糖尿、高渗性非酮性昏迷、沉积于肝脏机体利用葡萄糖* 最大利用率为 750gd实际用量宜 300400gd* 6. 大量输注葡萄糖，补充正规胰岛素* 每给 810g 糖加 1 单位胰岛素6. 白蛋白临床价值白
4、蛋白的生理：维持胶体渗透压 性和内源性物质的载体白蛋白血症的临床意义:发症发生率、死亡率和住院天数呈负相关性静脉内给予白蛋白与营养支持多数研究结果尚缺乏强有力证据说明静脉内给予白蛋白有利于接受肠外营养者7. 全营养混合液的优点* 简化了肠外营养步骤，减轻监护工作量* 大容器(3 升袋)，输液无需空气进入，减少了营养液污染，避免气栓的发生。* 营养物质混合后相互稀释，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应* 增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会。* 各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好 . 将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液
5、中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经 TNA 容器 3 升输液袋) 的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液最后混入脂肪乳剂配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀。8. 肠外营养的输注途径中心静脉：中心静脉置管和经外周中心静脉置管高渗葡萄糖为主要热源者外周静脉：用碳水化合物和脂肪乳剂作混合热源者预计病人只需短期(2 周)营养支持或中心静脉置管有困难时由外周静脉输入全合一营养液的应用增加了经外周静脉输入的机会。中心静脉插管锁骨下静脉(穿刺，锁骨上区或锁骨下区 )颈内静脉(穿刺)颈外静脉( 穿刺或切开)9. 适应证 *
6、 缺乏血管通道，或倾向 刺激性药物，如化疗* 高渗性或粘稠性液体，如 PN 输液泵或压力输液* 需反复输血或血制品，或采血 长期治疗禁忌症 * 感染源* 缺乏外周静脉通道 - 不能确认静脉* 既往史 - 在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史* 严重出血性疾病* 顺应性差10 肠外营养支持的禁忌证：* 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续肓目延长治疗者。* 病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。* 病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于 5 天。* 原发病需立即进行手术者。预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处第一章 肿瘤
7、血管生成 与抗肿瘤血管生成1. 血管生成 (angiogenesis) 血管生成是肿瘤、新生血管形成的关键因素。血管生成包括以下几个步骤:小血管内皮细胞的激活,细胞外基质的降解,细胞在基质中迁移、增殖,内皮细胞组建为中空管道,管道最终吻合形成新的毛细血管2. 抗肿瘤血管生成治疗临床应用1）血管生成抑制剂：基质金属蛋白酶抑制剂( TIMPs)、直接抑制内皮细胞的药物抑制促血管生成因子的药物、抑制整合蛋白分子的药物（整合蛋白(integrin) 、2）传统细胞毒化疗药物3. 抗肿瘤血管生成治疗的优点容易靶向血管:血管内皮细胞全部暴露在血液中 ,是药物经静脉途径首先到达的部位,药物不需渗透就能直接发
8、挥作用,达到小药物量而高效;对化疗、放疗具有增效作用抗肿瘤血管生成治疗通过降低肿瘤间质压力而增加了化疗药物进入肿瘤的几率避免肿瘤细胞的耐药性具有相对的肿瘤血管特异性,毒副反应小广谱性和广泛适用性4. 肿瘤微血管构筑表型异质性 肿瘤间质中新生微血管的密度、形态、结构(组成) 及其随肿瘤演进在瘤组织内的三维分布可统称为 “肿瘤微血管构筑表型”( tumor microvasculararchitecture phenotype, T-MAP) 。5. 肿瘤血管生成不仅与成年正常组织( 如卵巢黄体形成)和创伤愈合中的血管生成有明显不同,而且与慢性炎症血管生成也存在差别,这种差异性包括新生血管结构的成
9、熟度、血供特性、形态、内皮细胞增殖活性和基底膜特点、内皮细胞的分子遗传学改变、构筑异质性、启动细胞和因子、血管形成参与情况、淋巴管生成情况、血管生成相关性病变及结局等。有些作者将这类差异性称为“肿瘤血管异质性”。实际上,肿瘤血管异质性不仅表现为肿瘤血管与非肿瘤新生血管的差异性,还应包括不同肿瘤之间、同种肿瘤不同个体之间、同一肿瘤不同区域和发生与演进阶段之间的血管差异性。肿瘤微血管具有结构紊乱和功能不全的特性。一般认为,肿瘤的血管具有多样性但缺乏特异性。这是肿瘤病理诊断与鉴别诊断时一般不重视血管的主要原因。实际上,不同肿瘤的间质血管具有一定特点,在同类型肿瘤不同分化演进阶段,肿瘤血管常呈现相对特
10、征的表现第三章 胆系肿瘤.1. 胆系癌 系指胆囊癌与原发于胆管的癌肿(包括肝内、肝门周围和远端肝外胆管的癌肿) 。其中肝门周围的胆管癌,按 Bismuth 的分类可分为 4 型: 型,指肿瘤位于左右肝管汇合处以下;型: 指肿瘤已累及汇合处; a 和b 型:肿瘤占据总肝管和右或左肝管; 型:肿瘤为多中心或已累及左右肝管的汇合处及左右肝管本身2. 病理组织类型以腺癌、乳头状癌和粘液癌多见 ,而鳞癌、小细胞癌和间质肿瘤仅占 5%弱。虽然不同国家和地区胆系癌的发病数不尽相同,但约 2/3 的胆系癌是位于肝门周围,1/4 位于远端肝外胆管,其余的乃位于肝内。除胚胎性横纹肌肉瘤以外,所有类型的胆系癌的发病
11、率随年龄的增大而增加。 3.胆囊癌更多见于女性,可能与女性胆结石的发病率较高有关;胆囊癌的发病危险因子还有肥胖、高碳水化物摄入、胆汁有细菌感染(例如伤寒杆菌 ,不伴结石存在时,高至 80%病例将发生胆囊癌,若合并结石存在时,则为胆囊癌发生的强烈危险因子)、息肉( 直径1cm)、胆囊壁钙化(瓷胆囊)、胆总管囊肿等。 4.胆管癌则略多见于男性,这可能与男性更多患原发性硬化性胆管炎有关。从诊断原发性硬化性胆管炎至胆管癌发生约需 125 年,但至少有 1/3 的胆管癌是在 2 年内发生的。患有溃疡性结肠炎或长期存在的胆管内结石其发生胆管癌的危险也见增加。在东南亚,感染寄生虫(如华支睾吸虫等) 可使胆管
12、癌发生的危险增加2550 倍。 5.较为少见的胆管癌发病危险因子尚有胆管腺瘤、多发性胆管乳头瘤病、胆总管囊肿、Carolis 病(肝内胆管囊性扩张)等。尽管已经知道有这么多危险因子存在 ,然而很多胆管癌的发生并找不出明显的诱发证据。Vater 壶腹部的腺瘤,尤其是呈绒毛形态时,已知是一种癌前期病变 ;患家族性腺瘤样息肉病的病人发生壶腹部腺癌的危险比正常人高 100 倍。近年研究结果还显示,胆系癌的发生与某些基因的突变有关。6. 治疗方面手术 期的胆囊癌已可经腹腔镜切除胆囊而得到有效的治疗; 期的胆囊癌虽也可经腹腔镜得到根治,但若开腹作更广泛的清除,存活率更高。对于大多数、 和 期胆囊癌可作扩大
13、或根治性胆囊切除。除切除胆囊之外,邻近的肝组织和区域淋巴结也应切除;根据肝脏 受累范围可选作次段、双段、叶或扩大性叶切除。 只有日本的学者报告局限于粘膜层、肌层或粘膜下层的胆囊癌,作扩大性胆囊切除后,5 年存活率可达75%80%。然而 ,当胆囊癌已侵及十二指肠、胰腺、结肠或肾窝 ,其死亡率与并发症率均高,因此,除期和 期的病人外的存活率是令人沮丧的,而包括各期在内的胆囊癌的综合 5 年存活率只在 5%10% 之间。 肝内胆管癌一般只用肝切除治疗。肝门周围的胆管癌的手术治疗,取决于 Bismuth 分级。大多数作者报告约 1/3 病例可作根治性切除 ,但也有人指出可高至 2/3。 Bismuth
14、 型和 型肿瘤推荐作肝外胆管和胆囊的大块切除、区域淋巴结清扫和肝空肠 Roux-en-y 吻合术 ; 而 型肿瘤则尚需加作肝叶切除,切除时至少应距肿瘤边缘 5mm。由于 、 型的肿瘤常累及尾叶的胆管,所以推荐应作尾叶切除,以改善局部控制与存活率。远端肝外胆管癌和 Vater 壶腹癌首选的手术为胰十二指肠切除术 ,通常采用保留幽门的 Whipple 术放疗 胆系癌只用外照射放疗很难达到局部控制。化疗 术前或术后化疗并不能显著改善胆系癌的存活率或生活质量第四章胸心外科1 微创技术电视胸腔镜手术电视胸腔镜胸部外科胸腔镜辅助的小切口手术微创心脏外科手术机器人配合胸心外科手术2.电视胸腔镜胸部外科手术能
15、治疗的胸部疾病 包括自发性气胸、胸腔积液、漏斗胸、手汗症、重度肺气肿、食管癌、肺癌、胸腺瘤等。慢性阻塞性肺病治疗的新方法肺容积减少术 3. 肺容积减少术(lung volum reduction surgery，LVRS)为部分重度慢性阻塞性肺病 (COPD)病人提供了一种全新的治疗方法，并已取得较为确切的临床效果，近年来受到广泛关注。LVRS 改善肺功能的机制: 肺弹性收缩力增加，气道直径增加。增大的胸廓容积缩小，低平的膈肌上升，术后肺总容量(TLC)、残气量(RV)显著下降，用力呼气第 1 秒肺活量(FEV1)显著上升肺通气血流重新分布，肺弥散功能得以增加，一氧化碳弥散量(DLCO)上升。
16、胸膜腔负压变大，肺血管阻力下降，右心负荷下降。回心血量增加。 4.LVRS 适应证与禁忌证: 手术适应证：严重弥漫性肺气肿病人且年龄75 岁；明显呼吸因难，内科治疗无效； FEV1 0510L； RV200， TLC120： PaO250mmHg PaC0250mm Hg；肺动脉平均压35mm Hg;X 线胸片显示胸廓过度扩大，膈肌低平：胸部 CT 与核素扫描肺上部及外周有通气血流不均匀区域(靶区)存在 停止吸烟6 个月；无严重心、肝、肾病变。5手术适应证：严重弥漫性肺气肿病人且年龄75 岁；明显呼吸因难，内科治疗无效； FEV1 0510L； RV200， TLC120： PaO250mmH
17、g PaC0250mm Hg；肺动脉平均压35mm Hg;X 线胸片显示胸廓过度扩大，膈肌低平：胸部 CT 与核素扫描肺上部及外周有通气血流不均匀区域(靶区)存在 停止吸烟6 个月；无严重心、肝、肾病变。第五章 胸交感神经与多汗症1. 多汗症的临床表现原发性多汗症的临床表现临床主要表现为全身或局部如双手、腋下、双足湿冷、汗液增多，严重时汗液可沿指尖下滴，尤以紧张时明显；可致皮肤脱屑、湿疹性皮炎等2. 继发性多汗症：由其他疾病如甲亢、内分泌失调以及精神疾病等等引起的多汗，需针对原发病治疗3. 根治手汗的方法治疗原发性手汗症最有效、快速、创伤最小的方法是胸腔镜下胸交感神经切断夹闭术4. 原发性多汗
18、症的病理生理学基础交感神经过度亢进 汗腺功能过度活跃 原发性多汗症原发性多汗症的治疗方法可见，对交感神经的干预是治疗原发性多汗症的有效方法。对于其病理生理学基础、治疗方法以及由此引起的各种并发症，就是今天的主要内容5. 代偿性出汗的最常见部位腰背部；上腹部；大腿内侧6. 术后代偿性出汗多、并发症如胸腔积液多、术后冷天皮肤过于干燥等。大量的临床病例已证实交感神经切除范围越小 ,代偿性多汗发生率就越低7 胸交感神经链切断的其他作用切除或切断胸交感神经链 可以治疗多种疾病，包括：手汗症、头汗症、长 QT 综合征、上肢缺血性疾病、上腹癌性疼痛和心绞痛等8. 小结如果仅有手汗，则仅行 T3 神经干切断即
19、可；如有腋窝或脚汗则加 T4；如有头汗则加 T2，但要注意避免损伤星状神经节，切勿超过 T2 肋上缘；注意处理侧支；这里的 T2、T3、T4 指位于该肋的神经干，而不是神经节。有研究结果表明肝脏交感神经释放的去甲肾上腺素在保护肝脏免受 Fas 介导的爆发性肝炎方面起到了重要的作用。第六章 门静脉高压症1.门静脉高压症 是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现。临床上表现出门静脉高压和原发病的症状，如脾肿大、脾功能亢进、呕血、黑便以及腹水等。门静脉高压症并不是指某一单一的疾病2. 正常门静脉压力范围 13-24cmH2O 之间, 在门静脉高压症时, 压力可升高至 30-50cmH2O食管下
20、段、胃底静脉曲张出血时的门静脉压力多在 2754cmH2O 之间。3. 正常情况下,肝脏的血流量约为每分钟 1500ml, 门静脉高压症门静脉血流量减少, 血流停滞、流速减慢，侧支循环建立。肝脏血流减少4. 分类 根据门静脉血流梗阻所在部位, 门静脉高压症一般可分为: 1、肝上型 发生于肝门静脉流出道的阻塞2、肝内型 肝内型最常见的是肝炎后肝硬变和血吸虫性肝硬变。酒精性肝硬变在西方国家常见。其它原因：先天性肝纤维化、肝内门静脉纤维化、胆汁性肝硬化、肝小静脉闭塞性病变3、肝外型 肝前型 指门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因所至压迫梗阻如肿瘤5. 临床表现1. 脾肿大、脾功能亢进 2. 呕
21、血或黑便 3. 腹水4. 交通支静脉曲张表现 5. 消化道症状 6. 黄疸?6. 肝功能的分级标准 Child 肝功能分级(1964 年) 肝功能指标 A B C胆红素(mg%) 3.0白蛋白(g%) 3.5 3.0-3.5 60；PaCO2 (mmHg)1ml/kg.h，尿素氮80mmol/L转氨酶正常值的一倍，白蛋白 3mmol/L贫血血红蛋白100g/L，血清白蛋白 30g/L 术后并发症及预防：脱位 后外侧入路、前倾角过大预防： 1、正确的搬运 2、体位控制 3、适当的功能锻 4、尽早复位（手法、手术） 静脉血栓栓塞 对于高危患者术后 3 天开始运用低分子肝素，710 天。1.强调术中
22、规范精细的手术操作2.术后即穿弹力袜,或使用足底静脉泵3.术后尽早持续动训练：采用双手由患者踝向膝关节向心挤压患者下肢,并鼓励主动背屈踝关节等肺部感染 1 术后要加强抗感染，加强护理 2 尽早取半卧位休息3 深呼吸及有效的咳嗽咳痰 4 翻身拍背 5 雾化吸入 泌尿系感染 合理运用抗生素 、 膀胱区的按摩和热敷、 鼓励尽早积极主动排尿 急性精神紊乱 特别提出术后康复训练 1 极其重要 2 越早越好 3 循序渐进可以防止深静脉栓塞、减少肺部感染, 避免机体局部褥疮发生特别提出术后康复训练早期功能康复：肺部深呼吸运动、手握拉升手环进行上臂运动 双下肢主动的肌肉等长收缩、 双踝主动背屈运动* 下床时间
23、应根据术中髋关节假体稳定性和患者身体状况决定* 下床必须在有人扶持下进行,扶持一段时间无不适的情况下,才能让患者手扶助行器逐步进行适应性行走,循序渐进。 第八章男性不育1.不孕不育的治疗一 1 非手术 大致分两大类 激素疗法、非激素疗法 2. 手术二. 中医中药及其疗法三. 中西医结合针挑疗法四.人工生殖辅助技术2. 死精子症的定义和病因是指精液中绝大多数的精子都是死亡的，但从死亡精子的形态与数量上看并无异常主要病因 （ 1）精液中某些精子存活必须的营养物质缺乏 （2）精液 PH 改变（3）供氧不足（4）含锌量降低3.思考题1. 内分泌性不育的替代治疗是哪两类，其适应症？1)直接性内分泌治疗:
24、 人促性腺激素类 HMG HCG 睾酮“反跳”疗法 大量睾酮 Clomiphen适应于多年不育的特发性正常性腺功能或正常雄激素功能的精子异常，丘脑下部低促性腺功能低下症(HH)2)间接性内分泌治疗: 抗雌激素类药物 Tamoxifen 更适合于治疗男性不育促性腺激素释放激素 LHRH FSHRH 适应症：特发性或血清 LH 低下而精子质量差的病人，尤其是 HH（LH ）者更有效。2. 试述目前治疗高催乳素血症的药物及其功能？3. 内分泌性不育的主要作用机制。4.精索静脉曲张对男性不育的影响？手术意义如何。5.ED 勃起功能障碍（Erectile Dysfunction、ED）一线治疗是什麽口服
25、药 ED 治愈，随访和再评估真空环绕装置（VCD）或 ED 未愈4.针挑疗法的主要作用机制是什麽? 根据灵枢海论 “夫十二经脉者、内属脏腑、外络于支节”在体表相应的神经支配通络上定针挑点 在皮部的特定位置给予适当的针挑剌激，是一种良好的剌激 现代医学：运用皮肤与内脏相关学说以及神经节段性分布理论 机理：发挥卫氣功能 疏通经络 推动气血运行， 调和阴阳 调动正氣 抗拒病邪或提高机能 恢复正气（精气） 人体有 31 对脊神经，内系支配相应的脏器及组织，外在体表呈神经节段性分布 针挑治疗不育不孕的主要机理 1）调节内分泌 2）改善血液循环5.针挑疗法对机体的整体功能调节体现在哪些方面？ 具有 按摩推
26、拿针灸埋线割脂放血 总功效中医角度：施用不同手法，具有以下功效 补肾壮阳、舒筋活络 补肾益精、补气养血 益智安神、祛瘀解毒 活血祛瘀、消肿止痛 泻火解毒、养阴生津西医角度 1 改善血液循环（血流加快） 2 调节内分泌功能（双向作用） 3 调整机体内外、左右平衡（脊柱、骨关节、棘突） 4 祛除毒素、消肿止痛（膝、踝关节肿 痛）第九章器官移植1. 移植术 (transplantation)将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位。2. 结构移植或支架移植 移植物已失去活力或经过人工处理灭活，如冻干血管、骨库存骨等的移植，目的是以其提供的机械结构，保留其外形，或使来
27、自受者的同类细胞得以生长存活，移植后不会出现排斥反应。3. 移植排斥反应的发生机制直接识别受体免疫系统识别供体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。间接识别受体免疫系统识别由自体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。移植排斥反应过程很复杂，既有细胞介导又有抗体介导的免疫反应参与作用。 （三）临床排斥反应超急性排斥反应 Hyperacute rejection是受体对移植物的一种迅速而剧烈的反应，一般于移植后数分钟至 24 小时内出现。本型反应的发生与受体血循环中已先有供体特异性 HLA 抗体存在，或受体、供体 ABO 血型不符有关。由于循环抗体与移植物细胞表面 HLA 抗原相结合并激活补体系统，释放出多种生物活性
28、物质，从而引起局部炎症、血管内皮细胞损害、血栓形成和组织损伤。 急性排斥反应 Acute rejection在未经治疗者此反应可发生在移植后数天内；而经免疫抑制治疗者，可在数月或数年后突然发生。此种排斥反应可以细胞免疫为主，主要表现为间质内单个核细胞浸润；也可以体液免疫为主，以血管炎为特征；有时两种病变一可同时看到。细胞型排斥反应常发生在移植后数月，临床上表现为骤然发生的移植肾功能衰竭。镜下，一可见肾间质明显水肿伴以 CD4+和 CD8+T 细胞为主的单个核细胞浸润。肾小球及肾小管周围毛细血管中有大量单个核细胞，可侵袭肾小管壁，引起局部肾小管坏死。血管型排斥反应主要为抗体介导的排斥反应。抗体及
29、补体的沉积引起血管损伤，随后出现血栓形成及相应部位的梗死。此型更常出现的是亚急性血管炎，表现为成纤维细胞、肌细胞和泡沫状巨噬细胞增生所引起的内膜增厚，常导致管腔狭窄或闭塞 慢性排斥反应 Chronic rejection由急性排斥反应延续发展而成，常表现为慢性进行性的移植器官损害，其突出病变是血管内膜纤维化，引起管腔严重狭窄，从而导致肾缺血，其形态表现为肾小球毛细血管伴萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，间质除纤维化外尚有单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。 同种移植排斥反应的类型及其一般特点类型 发生时间 发病机理 组织学改变超急性排斥 60d 体液免疫 血管内膜增生，管腔闭塞，间质纤维化4.
30、下列情况禁忌作为器官移植的供者脓毒症血培养阳性全身感染尚未彻底治愈HIV 感染患恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外）慎重采用乙、丙肝炎病毒感染和吸毒者的器官5. 器官的保存原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤灌洗液 04 灌洗压 60-100cmHg灌注量 肝 23L肾和胰腺 200500mL保存 2-4灌洗液的容器中，直至移植。6. 急性排斥反应的防治原则既能成功地预防排斥反应，又不至于完全抑制机体的自身防御功能。目的：1.抗排斥效果最好 2.药物副作用最小根据每个患者对药物的反应调整免疫抑制药物及用量7. 肾移植(renal transplantation) 治疗终末期肾病的主要手段适应症：
31、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾小球硬化等发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时8 肝移植（liver transplantation)适应症：儿童先天性胆道闭锁，先天性肝代谢障碍（肝豆状核变性、alfa1 抗胰蛋白酶缺乏）成人终末期非酒精性肝硬化、急性肝衰竭，肝肿瘤术式：原位肝移植（orthotopic liver transplantation ）背驮式肝移植（piggyback liver transplantation)胰腺移植（pancreas transplantation）适应症：药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）年轻患者已发生肾衰竭者，应
32、行胰肾联合移植。术式：全胰带十二指肠段小肠吻合心脏移植（cadiac transplantation)适应症：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能奏效者，如自发性或缺血性心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病。存活率：移植 1 年、5 年、10 年分别为 80、64、45.9. 思考题：移植排斥反应的机制有哪几项？（一）细胞介导的免疫反应1.CD8 细胞毒性 T 细胞（CTL）主要攻击 HLA-A、B 、C 抗原，直接杀伤靶细胞。2.CD4 辅助性 T 细胞识别 HLA-抗原并与之发生作用引起移植物中抗原递呈细胞释放 IL-1 促进 Th 细胞增生和释放 IL-2，进而促进 TH
33、 细胞增生并为 CTL 细胞的分化提供辅助信号 3.TH 细胞还能产生 IL-4、IL-5、促进 B 细胞分化并产生抗移植物的抗体， 参与移植排斥。 4. 与迟发变态反应相伴随的血管损害、组织缺血及巨噬细胞介导的破坏作用，也是移植物毁损的重要机制。 （二）抗体介导的排斥反应抗体来自曾多次妊娠、接受输血、人工透析或感染过某些其表面抗原与供者 HLA 有交叉反应的细菌或病毒。在这种情况下，器官移植后立即可发生排斥反应（超急性排斥） ，此乃由于循环抗体（抗 HLA）固定于移植物的血管内皮（表达 HLA）发生型变态反应，引起血管内皮受损，导致血管壁的炎症、血栓形成和组织坏死；在原先并无致敏的个体中，随
34、着 T 细胞介导的排斥反应的形成，可同时有抗 HLA 抗体形成，此抗体在移植后接受免疫抑制治疗的患者中对激发晚期急性排斥反应颇为重要。免疫抑制药虽能一定程度上抑制 T 细胞反应，但抗体仍在继续形成，并通过补体介导的细胞毒（CMC ） 、依赖抗体介导的细胞毒（ADCC）及抗原抗体免疫复合物形成等方式，引起移植物损害。第十章颈腰椎疾病1. 脊柱由每一个运动节段相互叠加而成，它负载躯干的重量。脊柱可以发生内部变形以对抗躯干对其的压力，这种变形主要是对于椎间盘产生的，但并不仅限于椎间盘2. 椎间盘的两种主要成分是纤维环和髓核。纤维环由几层同心圆的纤维层（类似三个环）构成，称为板层纤维，其中含有丰富的胶
35、原及弹力素、蛋白多糖和水。胶原是构成体内结缔组织的主要蛋白，弹力素保持组织的弹性。蛋白多糖存在于结缔组织的细胞外基质，并与水结合在一起。3. 椎体的终板表面是凹陷的，在接近皮质边缘处较厚，中央处较薄。终板有两层：外层软骨层和内层骨层，它是椎间盘和椎体的交界区。软骨层是多孔层，营养从骨层通过软骨层表面渗透到椎间盘，因此，终板的退变将影响椎间盘的营养而最终影响运动节段的功能4. 小关节为滑膜关节，位于脊柱的后柱， ，它们承受脊柱应力的 20%，其表面覆盖透明软骨。该关节有较强的结缔组织关节囊，其中含有滑液，这些关节如果出现滑膜炎则会引起腰痛5. 脊柱韧带附着在骨骼上的多功能结构，它既维持脊柱的稳定
36、性，又保持脊柱的正常活动，更重要的是，脊柱韧带保护脊柱及其神经结构避免过度活动的损伤，它们有多层、单一方向的弹力纤维和胶原纤维构成。韧带不能抗压力，在承受压力时韧带变皱褶，但它可以抗张力，以免运动阶段活动过度而超过其生理范围。附着在运动节段的韧带有七个：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、关节囊韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带。 6. 椎间盘作用类似于减震垫 椎间盘是一弹力纤维结构组织，它有两个重要功能 首先，椎间盘作为一个减震垫，将上肢及躯干的纵向压力转移至椎体，椎间盘上的负荷往往大大超过身体的重量，在坐姿时其负荷是躯干重量的三倍，某些动态的活动如跳跃或奔跑可使椎间盘的轴向负荷甚至高于静态坐姿时
37、的负荷。 其次，椎间盘是运动节段的轴心点，它类似于一个密闭的、可变形的球体，可以承受各个方向的应力并允许脊柱在各方向活动，这意味着椎间盘可能同时承受多种应力（压力、张力、弯曲力、剪切力及旋转力） 。7. 以下是间盘退行性疾病所导致的运动节段的变化: 椎间盘水分丢失以致其容积缩小 椎间隙变窄，同时小关节开始骑跨，关节面软骨开始磨损 外压应力开始从髓核和终板中央转移向纤维环和终板边缘 终板中央硬化进一步减少椎间盘的营养 运动节段应椎间隙狭窄和小关节骑跨活动度增大 骨刺形成以稳定过度的活动 骨刺可挤压神经结构8. 间盘退行性疾病可见于任何一个脊柱节段，但最常受累的是 C5 6 L4 5 L5 S1
38、9. 腰椎管狭窄症的最有意义的症状是间歇性跛行，几乎每个病人都有此症状。间歇性跛行由长时间站立和行走造成，椎管狭窄导致神经和静脉结构压力增加，引起狭窄区域血流量减少，这可能是造成间歇性跛行的原因，这种由于血运障碍而导致的疼痛又称为缺血性神经炎。病人向前弯腰可以缓解疼痛，这是由于屈曲时椎管容积增大从而降低了椎管内压力。坐位和卧位也可以缓解间歇性跛行的症状，有明显椎管狭窄的病人可以骑自行车，推购物车，因为这些活动使他们腰椎弯曲从而缓解症状，但是他们不能长时间站立或行走，因为这些活动使他们症状加重。10.必须鉴别神经源性间歇性跛行和血管源性间歇性跛行，后者主要是由于大动脉的狭窄导致下肢血运障碍造成。
39、血管源性间歇性跛行也是由行走引起，尤其是山坡。站立缓解症状，而卧位加重症状。神经源性间歇性跛行通常先引起腰疼然后疼痛向下到下肢。血管源性间歇性跛行通常先引起下肢疼痛然后再向下腰部扩展，详细的病史可以鉴别这两种不同类型的间歇性跛行，但在老年病人这两种跛行可以同时出现。11. 椎管狭窄治疗 多数种度退变性狭窄的病人都可以进行保守治疗，通过腰背肌功能的练习可以改善其腰椎活动度，自行车、游泳、水中行走是最好的锻炼方式。 骶管注射可以减轻神经和血管的肿胀从而改善学运循环，也有一定的治疗效果。 严重椎管狭窄的病人伴有无法忍受的疼痛或生活质量明显减低，应手术治疗。急性或慢性神经压迫症状是手术的直接适应症。
40、手术治疗的方式取决于狭窄的类型。单纯中央管狭窄可以通过椎板切除和小关节内侧切除达到减压目的，侧隐窝或椎间孔狭窄者需行椎板切除、小关节切除或椎间孔开大术。狭窄通常只累及脊柱的一侧，因此一般只需单侧减压，而保留对侧结构的完整。12. 颈椎疾病 退变性经椎管狭窄临床表现退变性经椎管狭窄病人的年龄一般在 40 岁以上，通常有颈部外伤的病史，术月或数年后出现椎管狭窄的症状。大多数病人有单侧的 C5 、 C6 或 C7 神经根的放射性疼痛，症状包括感觉减退肌力减弱和上肢疼痛，颈部疼痛也是常见症状，脊髓型病人肯恩又不太异常，精细运动失调，感觉减退肌力减弱，严重者有二便功能障碍。颈椎特有的退变是钩突关节的骨刺
41、形成，这种侧方的骨刺可能是疼痛的原因，而且可以压迫接近 钩突 关节的动脉，椎动脉阻断可以造成脑缺血而导致晕厥13.影像表现正侧位片是最基本的检查，斜位片有助于观察椎间孔有无骨刺形成，伸屈侧位片可以帮助了解有无节段性不稳定。 CT 加脊髓造影可以良好的显示侧隐窝狭窄， MRI 的无创性它已更多的用于颈椎病的检查。14. 颈椎疾病治疗保守治疗仅限于神经根型颈椎病，报括颈位置动、颈部屈伸练习止疼药及消炎镇痛药。脊髓型椎管狭窄应尽早考虑手术治疗。此外，有明显不稳定及颈部畸形的病人也可以考虑手术治疗。* 手术减压可以是前方、后方或前后联合入路。前路间盘切除植骨融合或不融合一般用于单一节段的狭窄减压，也可
42、以用于多节段狭窄的减压。多节段狭窄也可选用前路椎体次全切除减压及植骨融合术。切开或微创技术下的显微间盘切除术也可以用来治疗椎间盘突出引起的椎管狭窄。由椎动脉压迫的病人可以通过切除 钩突 关节的骨刺来达到治疗目的。* 椎板切除和椎板成形术是治疗退变性颈椎管狭窄的最常用手术方法 椎板切除术包括部分或全部切除颈椎后方结构以达到扩大椎管容积的目的，椎板成形术是通过手术方法重建脊柱后方结构以便在扩大椎管容积的同时保持颈椎后方的稳定，其手术技术有很多种。15. 后纵韧带骨化症* 孤立型 连续型 分节型 混合型16. 脊柱内固定优点：矫正畸形，增加融合率，减少了假关节形成* 缺点：固定节段载荷大大减少，产生
43、应力遮挡；减少了生理性应力固定节段骨量减少，骨结构紊乱。骨的力学性能下降,临近节段椎间盘和小关节承载改变，椎间盘压力增加，节段活动度增大，退变加速。17. 融合固定的手术的适应症适应症* 1. 轻度滑脱： 42.9%* 2. 退变性椎管狭窄及侧弯: 23%* 3. 退变性间盘病合并椎间隙狭窄: 13.6%* 4. 原发性中央型椎间盘突出: 6.2%* 5. 脊柱节段不稳: 4.9% * 6. 复发性椎间盘突出: 3.6%* 7. 间盘源性后关节疼痛综合征: 3%* 8. 近端邻位节段间隙狭窄: 0.7%18. 椎间盘老化退变的生物学机制：细胞外基质 椎间盘的结构，特别是细胞外基质组成，在生长过
44、程中不断变化，最终在成年后发生退变和降解。第十一章骨质疏松症1. Osteoporosis 骨质疏松症Osteoporosis is a condition in which the bones become porous and weak, and therefore fracture easily. The bone tissue is normal with a normal shape but it has lost mass and density. There are no symptoms initially and the condition is often diagnose
45、d only when a bone fracture occurs unexpectedly定义：骨质疏松(osteoporosis)是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。发病多缓慢个别较快，以骨骼疼痛、易于骨折为特征,生化检查基本正常。病理解剖可见骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩类骨质层不厚。2 原 发 性 骨 质 疏 松 是 以 骨 量 减 少 、 骨 的 微 观 结 构 退 化 为特 征 的 ， 致 使 骨 的 脆 性 增 加 以 及 易 于 发 生 骨 折 的
46、 一 种 全 身 性 骨 胳 疾 病 。 3 骨 质 疏 松 症 是 以 骨 组 织 显微 结 构 受 损 ， 骨 矿 成 分 和 骨 基 质 等 比 例 不 断 减 少 ， 骨 质 变 薄 ， 骨 小 梁 数 量 减 少 ， 骨 脆 性 增 加 和 骨 折 危险 度 升 高 的 一 种 全 身 骨 代 谢 障 碍 的 疾 病 。测 量 骨 质 稀 疏 的 方 法2. 如 何 预 防 骨 质 疏 松（ 1） 控 制 饮 食 结 构 ， 避 免 酸 性 物 质 摄 入 过 量 ， 加 剧 酸 性 体 质 。（ 2） 吸 烟 会 影 响 骨 峰 的 形 成 ,过 量 饮 酒 不 利 于 骨 骼 的
47、 新 陈 代 谢 ,喝 浓 咖 啡 能 增 加 尿 钙 排 泄 、 影 响身 体 对 钙 的 吸 收 ,摄 取 过 多 的 盐 以 及 蛋 白 质 过 量 亦 会 增 加 钙 流 失 。 日 常 生 活 中 应 该 避 免 形 成 上 述 不 良习 惯 。（ 3） 运 动 可 促 进 人 体 的 新 陈 代 谢 。 进 行 户 外 运 动 以 及 接 受 适 量 的 日 光 照 射 ,都 有 利 于 钙 的 吸 收 。运 动 中 肌 肉 收 缩 、 直 接 作 用 于 骨 骼 的 牵 拉 ,会 有 助 于 增 加 骨 密 度 。 因 此 ,适 当 运 动 对 预 防 骨 质 疏 松亦 是 有
48、益 处 的 。（ 4） 防 止 缺 钙 还 必 须 养 成 良 好 的 生 活 习 惯 ， 避 免 酸 性 物 质 摄 入 过 量 ， 加 剧 酸 性 体 质 。 如 彻 夜 唱 卡 拉 OK、 打 麻 将 、 夜 不 归 宿 等 生 活 无 规 律 ， 都 会 加 重 体 质 酸 化 。 应 当 养 成 良 好 的 生 活 习 惯 ， 从 而 保 持 弱 碱 性体 质 ， 预 防 骨 质 疏 松 症 的 发 生 。（ 5） 不 要 食 用 被 污 染 的 食 物 ， 如 被 污 染 的 水 ， 农 作 物 ， 家 禽 鱼 蛋 等 ， 要 吃 一 些 绿 色 有 机 食 品 ， 要 防 止病 从 口 入 。（ 6） 保 持 良 好 的 心 情 ， 不 要 有 过 大 的 心 理 压 力 ， 压 力 过 重 会 导 致 酸 性 物 质 的 沉 积 ， 影 响 代 谢 的 正 常 进行 。 适 当 的 调 节 心 情 和 自 身 压 力 可 以 保 持 弱 碱 性 体 质 ， 从 而 预 防 骨 质 疏 松 的 发 生 目 前 治 疗 骨 质 疏 松症 的 药 物 有 下 列 四 种 ：3. 1.骨 肽 片 ， 该 药 是 用 来 治 疗 风 湿 类 风 湿 的 ， 是 唯 一 的 口 服 骨
