1、間質性膀胱炎(I.C.)之最新治療現況李明輝衛生署台中醫院泌尿科主任美國加州聖地牙哥醫學中心研究醫師台灣尿失禁防治協會會員美國泌尿醫學會會員教育部部定講師間質性膀胱炎（Interstitial cystitis；簡稱 I.C） 。廣義的來說指的是一症候群（膀胱疼痛症候群） ，包括頻尿、骨盆腔疼痛(恥骨上部或下腹部、會陰等)、尿急、夜尿等。其中的頻尿、疼痛是診斷上的兩大要素。1987, NIDDK 定出一套診斷依據，其目的是要作研究時有一依循的準則，以確保病人條件的一致性，但大部分學者認為其規定在臨床上使用太嚴格，因而在 1988 再次修訂 (1)，但要再強調的是，此標準只是針對研究目的所訂，臨
2、床上的診斷則需視情況而有彈性的應用。目前並沒有 I.C.的特殊病理發現，因此大部分的診斷建立於臨床的症狀表現及去除引起症狀的確定病因後所得到的臨床診斷。雖然有人提出某些特殊的檢查，可幫助治療的選擇及推測預後，但仍有人持不同的看法。診斷病史：90%的病人是女性，症狀出現的年齡多在 30-50 歲，典型的症狀是頻尿、尿急同時併有膀胱脹時的上恥骨痛或壓迫感，此種疼痛在解完尿後會得到緩解，少數人則會感到解尿後的刺激感。夜尿則是另一常見的症狀。性交時疼痛較常見於女性患者，男性患者則較常見有會陰部、陰囊、鼠蹊部不舒服感。症狀通常是慢慢發作，有些則會合併某些特殊情況同時發作，如尿道感染、骨盆腔發炎，因為其症
3、狀和急性下泌尿道發炎相似，很多病人因而被當作感染治療，時好時壞。一般說來病人可能經過 3-5 個醫師及 3-7 年的困擾才得到正確診斷。此病的特徵是有一段時期症狀突然惡化然後好轉，惡化的原因可能因壓力、不當飲食、某種疾病（如感冒）或原因不明。過敏或自體免疫疾病、婦科及腸胃疾病似乎較常見於 I.C.病患。I.C.的發生率和婚姻狀態、性伴侶數、懷孕次數並無明顯關連。很多病人發現其症狀的起伏和月經的週期有關，至於懷孕對 I.C.症狀的影響則沒有固定模式，有些懷孕後症狀好轉，有些則變壞。身體檢查：女性患者施行陰道檢查時，會有膀胱底或尿道口壓痛的現象，但必須去除陰道炎、尿道憩室、女陰部炎、會陰部疼痛的可
4、能。實驗室檢查：依據定義，尿液培養必須是無菌性，血清學檢查對於 I.C.的診斷無法提供幫忙。影像學檢查：除非要找出同時合併的疾病，否則影像學檢查對於 I.C.的診斷無任何助益。尿路動力學檢查：CMG 在診斷 I.C.有其價值，若 CMG 正常則可排除 I.C.的可能。一般說來，CMG 以水灌注時，在小於 150c.c.時病人會出現尿急現象，平均的膀胱容量是220c.c.。少數病患(約 5%)會有逼尿肌病變，此時膀胱壁變薄，肌肉層減少。Potassium Test：Parsons 根據黏膜上皮缺陷的理論 (2)，發展 potassium test 來檢測上皮的通透性，其基本原理是：若 KCL 灌
5、注入正常膀胱，不會引起任何症狀，但若灌入黏膜有缺陷的膀胱，則鉀離子會滲透到膀胱間質，刺激感覺神經、血管，引起疼痛及頻尿、尿急現象。灌注鉀離子濃度為 400 Meq/L，其敏感度可達 70%，但有 4%假陽性。膀胱鏡：膀胱鏡是評估 I.C.的重要工具，既可做為確立診斷之用，亦可做膀胱擴張術。Glomerulation 的有無是 I.C 指標之一 (3)。但並非 I.C.所特有，亦可見於其他型式的發炎性膀胱病變，如放射治療後、化學灌注後、感染(TB. fungus) 、腫瘤(尤其 CIS)，相對的若無 glomerulation 亦不能排除 I.C.的可能 (4)。一般說來，膀胱鏡下的病變程度和臨
6、床症狀並無平行關係 (5)，這是為何有些人不把膀胱鏡列為診斷 I.C.必備項目之因，但是個人認為麻醉之下施行膀胱鏡檢既可了解膀胱是否有其它病變，亦可進行治療性擴張術，應是列為必要之診斷步驟。總括來說，自從 1915 年至今，I.C.的診斷仍是停留在”排除其他疾病的診斷方式”，因此要得到最後的診斷必須要病人及醫師願意花時間、精神才能獲得最後的診斷。治療到目前為止，我們對 I.C.的病因、致病機轉尚未完全明瞭，研究結果也尚未有共識，因此對於治療的方式大多停留在症狀的解除及經驗療法，因此在考慮給予病人治療時，必須考慮的因素主要是：治療的多樣性及時間上耐心的配合。要開始治療之前，最好先跟病人甚至家屬溝
7、通，讓其明瞭 I.C.是一種慢性疾病，必須長期且有耐心治療，在治療過程中，即使疾病控制不錯，但仍然偶爾會復發，患者必須學習如何克服復發所帶來的不舒服，如此治療才能持續，醫病關係才能維持，病人才能持續治療，得到最好照顧。基本上治療方向可分為三大類：1).藥物可以直接或間接影響神經功能者，如：narcotics, Anti-histamine, Anti-inflammation, Anti-cholinergic, Anti-spasmodics, Analgesics.2).膀胱破壞方式(cytodestructive techniques)破壞膀胱上皮，造成再生，形成新上皮，並使病情緩解。如
8、：DMSO, Cystodilatation, Chlorpactin, Silver Nitrate, BCG.3).膀胱保護方式(Cytoprotective techniques)主要以 polysaccharides（多醣類）修補膀胱表皮黏膜，如：heprin, pentosanpolysulfate (Elmiron)，hyaluronic acid.臨床上治療選擇先從保守療法，口服治療，膀胱灌注，到最後外科療法，以下將詳細說明其方式。保守療法：首先必須讓病患了解食物或壓力雖然不會造成 I.C.，但絕對會對病情產生影響，因此如何避免食用刺激性食物(如含鉀食物)，如何解緩自己壓力，養成
9、溫和運動習慣等，是治療 I.C.最基本的課程，如果沒有此認識，治療效果將會大受影響。口服治療：口服治療主要目的在於症狀解除，主要藥物有以下：1).Antihistamines 組織胺是由肥胖細胞分泌的物質，會造成疼痛，血管擴張、充血反應，在 I.C.的膀胱切片可發現組織胺升高，在 I.C.的尿中可發現組織胺代謝物增加，因此理論上只要能阻止組織胺作用就能解除 I.C.症狀，臨床上使用 H1-Antagonist hydroxyzine (Vistaril, Atarax)有 30%效果 (6)，另外 H2-Antagonis 則有66%反應的報告 (7)，但必須有進一步的對照組實驗才能確定其效用
10、。2).Amitriptyline是 tricyclic antidepressants 之一，可阻斷 H1-histamine 接受器，另外有下列三種作用：某些中樞及週邊的 Anti-cholinergic 作用阻斷 Serotonin 及 norepinephrine 的再吸收鎮靜，可能經由中樞作用，但亦可能經由抗組織胺作用Hanno 等首先發表以 75mg 睡前，可以有效治療疼痛及頻尿，尿急及性交疼痛也會有改善 (8)，但對夜尿則無明顯改善。對於經過 hydrodistension 及膀胱灌注 DMSO 無效的病人， 43 位中 28 位連續使用三週，劑量從睡前 25mg至 75mg，1
11、8 位在追蹤 14.4 月時能得到完全緩解，但此實驗並無對照組，亦非隨意實驗 (9)。Kirkemo 則報告 30 位治療結果，90% 在 8 週後有症狀改善，在麻醉之下膀胱容量大於 450c.c.，其頻尿改善效果較佳 (10)，此和 Hanno 9:241-2503. Sant GR, Interstitial cystitis: Pathogenesis , Diagnosis, and Treatment, Infection Urol 1990:31:24-304. Messing EM, Interstitial cystitis, Early diagnosis, patholog
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