1、重庆市彭水县人民医院难免压疮评估上报表（2014 年 6 月修订）科室： 床号 姓名 性别： 年龄： 住院号：入院日期： 诊断：申报人签名： 护士长签名： 申报日期：申报理由：1.基本条件昏迷 肝功能衰竭 心力衰竭 偏瘫 呼吸衰竭 高位截瘫 骨盆骨折 生命体征不稳定 强迫体位需要严格限制翻身 其他：2. 压疮风险评分19 分为高危患者目前皮肤情况：完整 压疮（自家庭入住自养老院入住自其他医院入住自其他来源入住）局部损伤情况：（请打选择） 擦伤 发红 硬结 水泡 破溃 结痂 坏死部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部
2、位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层护理部审核、指导意见： 难免压疮申报条件 （是 否） 签名： 日期： 难免（继发）压疮情况： 未发生 发生 发生时间：局部损伤情况：（请打选择） 擦伤 发红 硬结 水泡 破溃 结痂 坏死部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层部位 面积 深度（请打选择）：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层压疮转归：痊愈 部分愈合 未愈合 恶化 护士长签名： 日期：注：1.当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交难免压疮申报单。护理部到实地察看，确定是否符合申报难免压疮的条件，并指导具体的预防措施。2.申报难免压疮条件：在具备基本条件其中一项的基础上，压疮风险评分19 分，可申报难免压疮。
