1、首次病程录患者彭 云，女，55 岁，汉族，因“ 头昏、头痛伴颈部僵硬不适 2年“ 于 2013 年 06月 14 日 15 时 36 分经门诊入院。患者 2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊，做颈椎 X 线检查后，诊断为“ 颈椎病“ 三叉神经痛“，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以“ 三叉神经痛“收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。患者有 3+年
2、“胃窦炎“病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。既往史：2+年前因“阑尾炎 “而于我院行手术治疗，有 3+年“胆囊炎“病史，目前无临床症状，否认“高血压 “心脏病“ 糖尿病“ 等病史，否认传染病及药物过敏史。体格检查：T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/分 BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心
3、率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（-） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） ，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。辅助检查：2010 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。中医诊断依据：患者以“
4、头昏、头痛伴颈部僵硬不适“ 为主要表现，当属中医 “颈椎病“范畴，临床兼见疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为“气滞血瘀“型。患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。西医诊断依据：1、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 2、查体：颈强，颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） 。3、辅查：2010 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片示：颈
5、椎骨质增生。 入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医：1、颈椎病（混合型） ；2、胃窦炎。中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别：两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痛，血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。诊疗计划：1、针灸科常规护理级。2、中医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。3、以行气活血，通络止痛为治则。针刺取穴：风池（双） 、颈 1-3 夹脊穴（双） 、膈俞（双） 、太阳、翳风
6、、率谷。针法：普通针刺每日一次，留针 30-40 分钟，中等量刺激，泻法，其中 4 穴加用电针。方义：风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。4、红外线照射，每日二次，部位：颈部。5、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。7、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。住院医师：黎进齐副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 15 日 18 时 54 分 黎进齐副主任医师查房记录今日查房，患者仍
7、诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（-） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） ，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、
8、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；并口服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 15g 白术 15g 木香 15g 乌药 12g旋覆花 15g 枳壳 15g 沉香 12g 代赭石先煎 25g川楝子 15g 郁金 15g 半夏 12g 山栀 15g陈皮 15g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 1
9、5g2 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。患者拒查三大常规，已在化验单上签字为证。副主任医师：黎进齐 2013 年 06 月 16 日 08 时 20 分 刘照时科主任查房记录今日随刘照时科主任查房：患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（-） ，肱二、三头肌腱反射
10、正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） ，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。患者有 3+年“ 胃窦炎“病史。辅查：2010 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。入院时随机血糖：6.2mmol/L。入院后做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。刘照时科主任查房后指示：患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉
11、弦涩为瘀血内停之象，故本例中医辨为气滞血瘀之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确诊断为：1、颈椎病（混合型） ；2、胃窦炎；3、脑动脉硬化；4、脑供血不足。治疗上以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；针灸以风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。遵执！副主任医师：黎进齐科主任：刘照时2013 年 06
12、 月 17 日 10 时 50 分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适稍有减轻，仍疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，纳食不香稍转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄微腻，脉弦涩；阳性体征稍有改善。治疗上停穴位注射，余治疗同前，继服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，熟地补阴血、益肾精，白芷祛风解表、止痛，丹皮活血散瘀，旋覆花、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 20g 白术 15g 木香 1
13、5g 乌药 12g旋覆花 15g 枳壳 15g 熟地 20g 白芷 15g丹皮 12g 川芎 15g 川楝子 15g 郁金 15g 半夏 12g 山栀 15g 陈皮 15g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g3 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 19 日 11 时 18 分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适有所减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，心慌、胸闷有所改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征较前稍有改善。化验单回示：肾功能、空腹血糖、血尿酸均正常。仍予上法治疗。副
14、主任医师：黎进齐2013 年 06 月 20 日 15 时 07 分 黎进齐副主任医师查房录今日查房，患者诉头昏、头痛较前有所好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆明显好转，心慌、胸闷明显改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦涩，阳性体征较前有所改善。患者病情平稳好转，仍予上法治疗，继服中药以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香顺气，熟地补阴血、益肾精，川芎、白芷、藁本祛风解表、止痛，当归活血养血，旋覆花降逆止呕，柴胡、郁金、陈皮疏肝解郁，葛根升清开窍，黄柏清热燥湿，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和
15、胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 20g 白术 15g 木香 15g 藁本 15g旋覆花 15g 葛根 20g 熟地 20g 白芷 15g当归 15g 川芎 15g 柴胡 15g 郁金 15g 黄柏 15g 山栀 10g 陈皮 15g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g4 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 24 日 11 时 24 分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆等症状消失，心慌、胸闷轻微，纳食不香，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质淡，
16、苔白腻，脉弦滑，阳性体征较前稍有改善。治疗上停静滴盐酸川芎嗪、注射用泮托拉唑，予静滴盐酸软骨素注射液改善血液循环，余治疗同前，继服中药汤剂以健脾养血为主，方用四君子汤加味，方中党参、白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，半夏降逆止呕，熟地补阴血、益肾精，川芎行气活血，当归活血养血，山楂、神曲健脾消食、开胃，陈皮疏肝理气，木香理气醒脾，苍术燥湿，葛根升清开窍，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 20g 白术 15g 茯苓 15g 半夏 15g 陈皮 15g 苍术 15g 葛根 20g 木香 15g 熟地 20g 山楂 15g 神曲 15g 当归 15g 川芎 12g 大
17、枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g 3 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 27 日 10 时 16 分今日查房，患者诉头昏、头痛明显好转，颈部僵硬不适明显减轻，仍疼痛固定，无胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆症状，偶有轻微心慌、胸闷，纳食转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质淡，苔微黄腻，脉弦滑，阳性体征明显改善。患者病情平稳好转，仍予上法治疗，继服中药汤剂以健脾养血为主，方用四君子汤加味，方中党参、苍术、白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，半夏降逆化痰，熟地补阴血、益肾精，川芎行气活血，当归活血养血，山楂、神曲健脾消食、开胃，黄柏清
18、热燥湿，葛根升清开窍，木香理气醒脾，枣皮补肝肾、强筋骨，黄柏清热燥湿，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 20g 白术 20g 茯苓 15g 半夏 12g 苍术 15g 葛根 20g 木香 15g 黄柏 15g熟地 20g 川芎 15g 当归 15g 山楂 15g 神曲 15g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g 4 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐首次病程录患者宋锡敏，女，43 岁，布依族，因“颈肩部及右上肢疼痛半+月“ 于 2013 年 06 月 17日 09 时 06 分经门诊入院。患者半+月前无明显诱因出现颈肩部及右上肢
19、疼痛，呈酸胀痛，疼痛固定，无半身不遂、四肢抽搐症状，无头昏、头痛、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗症状，未系统诊治；今日到我科就诊，由门诊以“颈椎病“ 收入我科住院。入院症见：颈肩部及右上肢酸胀痛，疼痛固定，右上肢麻木，纳食可，夜寐安，二便调。 既往史：既往否认外伤、手术及输血史，否认传染病及药敏史。体格检查：T：36.4 P：76 次/分 R：20 次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸
20、廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率 76 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈软，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 4、5 椎及右侧椎旁压痛，无放射痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（- ） ，臂丛神经牵拉试验左（- ） 、右（-） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（-） ，霍夫曼氏征（- ） ，四肢肌力、肌张力正常，双上肢针刺觉对等无减弱，肩部无压痛，肩关节活动尚可，巴氏征（-） 。辅助
21、检查：颈椎间盘 CT 平扫示：颈 6/7 椎间盘突出；颈椎骨质增生。随机血糖：5.7mmol/L。中医诊断依据：患者以“颈肩部及右上肢酸胀痛“ 为主要表现，当属中医 “颈椎病“范畴，临床兼见疼痛固定，右上肢麻木，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩，则辩为“气滞血瘀“ 型。患者年过四旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈肩部及右上肢经络气血阻滞不通，不通则痛，故见颈肩部及右上肢酸胀痛；右上肢经络气血阻滞不通，则肌肉经脉失养，故见右上肢麻木；疼痛固定、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。西医诊断依据： 1、症状：颈肩部及右上肢酸胀痛，右上肢麻木。 2、体查：颈 4、5 椎及右侧椎旁压痛，椎间孔挤
22、压试验（+） 。 3、辅查：颈椎间盘 CT 平扫示：颈 6/7 椎间盘突出；颈椎骨质增生。 入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医：1、颈椎间盘突出症；2、颈椎骨质增生。中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别：两者均有颈部酸胀痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。西医鉴别诊断：颈椎结核：因患者无潮热、盗汗等结核症状，结合颈椎 CT，故可排除本病。诊疗计划：1、针灸科常规护理级。2、辩证调护：避风寒，忌劳累，避免长时间伏案工作。3、以行气活血、通络止痛为治则。针刺取穴：风池（双） 、颈 4、5、6 夹脊穴（双） 、天宗、膈俞、肩贞、肩髃、曲池、手三里。针法：普通针刺每
23、日一次，留针 30-40 分钟，中等量刺激，泻法，加用电针，其中 10穴加用电针。方义：风池疏风通络，颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛，天宗、肩髃、肩贞、曲池、手三里疏通局部及上肢经络气血，膈俞活血化瘀。4、红外线治疗，每日二次，每次一个部位：颈部。 5、静滴甘露醇、地塞米松以脱水消肿、抗炎，盐酸川芎嗪以行气活血，复方骨肽以通络止痛、强筋壮骨。6、中药硬膏热贴敷治疗，每日一次，每次两个部位：颈部、右肩胛。7、中频脉冲电治疗，每日二次，每次两个部位：颈部、右肩胛。住院医师：黎进齐副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 18 日 10 时 23 分 黎进齐副主任医师查房记录今日查
24、房，患者仍诉颈肩部及右上肢酸胀痛，疼痛固定，右上肢麻木，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；颈软，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 4、5 椎及右侧椎旁压痛，无放射痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（-） ，臂丛神经牵拉试验左（-） 、右（ -） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（ -） ，霍夫曼氏征（-） ，四肢肌力、肌张力正常，双上肢针刺觉对等无减弱，肩部无压痛，肩关节活动尚可，巴氏征（-） 。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电及中药硬膏热贴敷等治疗为主，配合静滴甘露醇、地塞米松以脱水消肿、抗炎，盐酸川芎嗪以行气活
25、血，复方骨肽以通络止痛、强筋壮骨。嘱患者避风寒，忌劳累，避免长时间伏案工作。患者拒查三大常规，并已在化验单上签字为证。副主任医师：黎进齐 2013 年 06 月 19 日 09 时 42 分 刘照时科主任查房记录今日随刘照时科主任查房：患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛稍好转，仍疼痛固定，右上肢麻木，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；颈软，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 4、5 椎及右侧椎旁压痛减轻，无放射痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（-） ，臂丛神经牵拉试验左（-） 、右（ -） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（-） ，霍夫曼氏征（ -） ，四肢肌力、
26、肌张力正常，双上肢针刺觉对等无减弱，肩部无压痛，肩关节活动尚可，巴氏征（-） 。辅查：颈椎间盘 CT 平扫示：颈 6/7 椎间盘突出；颈椎骨质增生。随机血糖：5.7mmol/L 。刘照时科主任查房后指示： 患者年过四旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈肩部及右上肢经络气血阻滞不通，不通则痛，故见颈肩部及右上肢酸胀痛；右上肢经络气血阻滞不通，则肌肉经脉失养，故见右上肢麻木；疼痛固定、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。故本病中医辨为气滞血瘀证之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确诊断为：1、颈椎间盘突出症；2、颈椎骨质增生。治疗上以行气活血、通络止痛为治则，予普通针
27、刺、电针、红外线照射、中频脉冲电及中药硬膏热贴敷等治疗为主，配合静滴甘露醇、地塞米松以脱水消肿、抗炎，盐酸川芎嗪以行气活血，复方骨肽以通络止痛、强筋壮骨。针灸以风池疏风通络，颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛，天宗、肩髃、肩贞、曲池、手三里疏通局部及上肢经络气血，膈俞活血化瘀。嘱患者避风寒，忌劳累，避免长时间伏案工作。遵执！副主任医师：黎进齐科主任：刘照时2013 年 06 月 20 日 11 时 22 分今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征稍有改善。治疗上停静
28、滴甘露醇、地塞米松，予当归注射液、维生素 B12 注射液、地塞米松磷酸钠注射液穴位注射以活血止痛、营养神经、消炎，每日一次，每次两个穴位：颈 6 夹脊穴、阿是穴，余治疗同前。副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 22 日 12 时 05 分今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征较前稍有改善。治疗同前。副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 24 日 11 时 11 分今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。
29、查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征较前稍有改善。治疗上继予当归注射液、维生素 B12 注射液、地塞米松磷酸钠注射液穴位注射以活血止痛、营养神经、消炎，每日一次，每次两个穴位：颈 6 夹脊穴、阿是穴，余治疗同前。予服中药汤剂以活血化瘀、补肾强腰，方用身痛逐淤汤加减，方中秦艽宣痹止痛，当归活血养血，桃仁、红花、川牛膝活血祛瘀，羌活、木瓜祛湿舒筋止痛，地龙通经活络止痛，熟地补阴血、益肾精，乳香、没药、香附行气止痛，五灵脂活血消肿止痛，枣皮补肝肾、强筋骨，牡蛎制酸和胃，炙甘草调和诸药，拟方如下：当归 15g 川芎 18g 红花 10g 乳香 15g 没药 15g 五灵脂 15g 秦艽
30、15g 羌活 20g 桑枝 15g 熟地 15g 地龙 10g 牡蛎先煎 25g 香附 15g 桃仁 12g 木瓜 12g 甘草 8g 枣皮 15g 3 付，日一剂，水煎 400ml，分早中晚三次饭后温服。副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 27 日 10 时 04 分今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征较前稍有改善。治疗上继予当归注射液、维生素 B12 注射液、地塞米松磷酸钠注射液穴位注射以活血止痛、营养神经、消炎，每日一次，每次两个穴位：颈 6 夹脊穴、阿是穴，余治
31、疗同前。予服中药汤剂以活血化瘀、补肾强腰，方用身痛逐淤汤加减，方中秦艽宣痹止痛，当归活血养血，羌活、木瓜祛湿舒筋止痛，地龙通经活络止痛，熟地补阴血、益肾精，僵蚕祛风止痛，夜交藤养心安神，乳香、没药、香附行气止痛，五灵脂活血消肿止痛，枣皮补肝肾、强筋骨，牡蛎制酸和胃，炙甘草调和诸药，拟方如下：当归 15g 川芎 18g 乳香 12g 没药 12g 秦艽 18g 羌活 20g 桑枝 15g 熟地 20g 地龙 10g 香附 15g 夜交藤 15g 木瓜 18g 僵蚕 10g 牡蛎先煎 25g 甘草 10g 枣皮 15g 4 付，日一剂，水煎 400ml，分早中晚三次饭后温服。副主任医师：黎进齐20
32、13 年 06 月 29 日 10 时 31 分今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征较前明显改善。今停红花注射液静脉输液，当归注射液、维生素 B12 注射液、地塞米松磷酸钠注射液穴位注射。予硫酸软骨素促进血液循环，甲钴胺注射液以营养神经，余治疗同前。副主任医师：黎进齐首次病程录患者吴家英，女，65 岁，汉族，因“腰部疼痛 1+年，加重 2 天“ 于 2013 年 06 月 10 日09 时 42 分经门诊入院。患者 1+年前因不慎扭伤腰部而出现腰部疼痛，活动受限，曾入我科住院
33、，诊断为“腰椎间盘突出症“，予针灸、电针及静滴骨肽等治疗后好转出院；2 天前提重物时上症加重，伴活动困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿症状，无潮热、盗汗、干咳症状，今日到我科就诊，为系统诊治收入住院。入院症见：腰部疼痛，痛处固定，动则尤甚，翻身转侧、起坐及行走困难，偶有心慌、胸闷，纳食可，夜寐不安，二便调。有 3+年高血压病史，血压最高时 200/110mmHg，目前口服 “拉西地平片“控制血压，血压控制不详。有 3+年糖尿病史，血糖最高 9.0mmol/L,目前饮食控制，未服药，有口渴症状。8年前因脑外伤后，出现记忆力减退，每遇天气变化感头昏，近日时有头昏，无肢体麻木无力症状，既往史：否认传
34、染病史，15+年前因“胆结石“ 、“阑尾炎“在我院作过“ 腹腔镜胆囊摘除术“ 和“ 阑尾切除术“，有“ 磺胺“、“ 普鲁卡因“过敏史。体格检查：T:36.4 P:60 次/分 R:21 次/分 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，背入病房；急性痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率 60 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳
35、痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分。肛门外生殖器未查，脊柱四肢见专科情况。专科情况：脊柱无明显侧弯，腰功能活动受限，腰 4、5、骶 1 椎体及椎旁压痛、叩击痛，无放射痛，咳嗽征（） ，屈颈试验（） ，仰卧挺腹试验（） ，双下肢直腿抬高试验左（） 、右（+） ，“4“ 字分腿试验（） ，膝、跟腱反射正常，双下肢针刺觉对等无减弱，巴彬斯基征（-） 。辅助检查：2011 年 12 月 4 日我院腰椎间盘 CT 平扫示：1、腰 4/5 椎间盘膨出。2、腰椎骨质增生。今日随机血糖 7.1mmol/L。中医诊断依据：患者以“腰部疼痛“ 为主要表现，当属中医 “腰痛“范畴，患者临床表现为
36、：腰部疼痛，痛处固定，动则尤甚，翻身转侧、起坐及行走困难，夜寐不安，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩，当属血瘀证。患者因不慎扭腰部，致腰部筋脉气血阻滞不通，不通则痛，故见腰部疼痛；气血阻滞经络，致周围肌肉、筋脉拘挛，故动则尤甚，翻身转侧、起坐及行走困难；2 天前提重物时闪伤腰部筋脉，致腰部气血阻滞不通加重，故腰痛加重；痛处固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。西医诊断依据：1、症状：腰部疼痛，翻身转侧、起坐及行走困难，口渴，记忆力减退，时有头昏。2、体查：腰功能活动受限，腰 4、5、骶 1 椎体及椎旁压痛，咳嗽征（） ，仰卧挺腹试验（） ，左（） 、右（+） 。3、病史：有 3+年高血压病史，3
37、年 2 型糖尿病史；8年脑外伤史。入院诊断：中医：腰痛血瘀证西医： 1、腰椎间盘突出症；2、腰椎骨质增生；3、原发性高血压；4、2 型糖尿病；5、脑外伤后遗症。中医鉴别诊断：本病腰痛应与淋证相鉴别： 淋证：有腰部疼痛，并伴有尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿；而本例患者虽有腰痛，但无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状，故可相鉴别。西医鉴别诊断：1、泌尿系结石：患者虽有腰痛，但无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，故可与泌尿系结石相鉴别。2、腰椎结核：患者以腰痛为主要表现，无潮热、盗汗、干咳等结核症状，故可与腰椎结核相鉴别。诊疗计划：1、针灸科常规护理级。2、中医调护：1）低盐低脂糖尿病饮食，避风寒，宜保暖；2）
38、卧硬板床休息，忌劳累，避免久行、久坐。3、以活血化瘀、理气止痛为治则，处方：双侧：腰 3-5 夹脊穴、大肠俞、上髎、委中、血海。针法：普通针刺每日一次，留针 30 分钟左右，中等量刺激，泻法，其中 10 穴加用电针。方义：夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；大肠俞疏通腰部经络气血；血海活血化瘀、疏通经络；委中为治疗腰背疼痛要穴，为足太阳经穴，“腰背委中求“ ，可疏通腰背部膀胱经之气血。 4、静滴甘露醇以脱水消肿，盐酸川芎嗪行气活血，复方骨肽通络止痛、强筋壮骨。5、红外线照射，每日二次，每次一个部位：腰部。6、中频脉冲电治疗，每日二次，每次两个部位：腰部两侧。7、 监测血压，每日一次
39、。8、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图等。住院医师：黎进齐副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 11 日 11 时 24 分 黎进齐副主任医师查房记录今日查房，患者仍诉腰部疼痛，痛处固定，动则尤甚，翻身、转侧、起坐及行走困难，头昏，记忆力减退，偶有心慌、胸闷，口渴，纳食可，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，脊柱无明显侧弯，腰功能活动受限，腰 4、5、骶 1 椎体及椎旁压痛、叩击痛，无放射痛，咳嗽征（） ，屈颈试验（） ，仰卧挺腹试验（） ，双下肢直腿抬高试验左（） 、右（+） ，“4“字分腿试验（） ，膝、跟腱反射正常，双下肢针刺觉对等无减弱，巴彬斯基征（-） 。做心电图回示：
40、1、窦性心律，窦性心动过缓， HR46 次/分；2、心电轴+12。故补充诊断：心律失常。治疗仍以活血化瘀、理气止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射及中频脉冲电等治疗为主，配合静滴甘露醇以脱水消肿，盐酸川芎嗪行气活血，复方骨肽通络止痛、强筋壮骨。嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，避风寒，宜保暖，调情志，卧硬板床休息，忌劳累，避免久行、久坐。副主任医师：黎进齐 2013 年 06 月 12 日 11 时 32 分 刘照时科主任查房记录今日随刘照时科主任查房：患者诉腰部疼痛稍减轻，仍痛处固定，动则尤甚，翻身、转侧、起坐及行走困难，头昏，记忆力减退，偶有心慌、胸闷，口渴，纳食可，夜寐不安，二便调。查体：脊
41、柱无明显侧弯，腰功能活动受限，腰 4、5、骶 1 椎体及椎旁压痛、叩击痛，无放射痛，咳嗽征（） ，屈颈试验（） ，仰卧挺腹试验（） ，双下肢直腿抬高试验左（） 、右（+） ，“4“ 字分腿试验（） ，膝、跟腱反射正常，双下肢针刺觉对等无减弱，巴彬斯基征（-） 。辅查：2011 年 12 月 4 日我院腰椎间盘 CT 平扫示：1、腰 4/5 椎间盘膨出。2、腰椎骨质增生。入院随机血糖 7.1mmol/L。做心电图回示：1、窦性心律，窦性心动过缓，HR46 次/分；2、心电轴 +12。刘照时科主任查房后指示：患者因不慎扭腰部，致腰部筋脉气血阻滞不通，不通则痛，故见腰部疼痛；气血阻滞经络，致周围肌肉
42、、筋脉拘挛，故动则尤甚，翻身转侧、起坐及行走困难；2 天前提重物时闪伤腰部筋脉，致腰部气血阻滞不通加重，故腰痛加重；痛处固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。故本病中医辨为血瘀证之腰痛。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确诊断为：1、腰椎间盘突出症；2、腰椎骨质增生；3、原发性高血压；4、2 型糖尿病；5、脑外伤后遗症；6、心律失常。治疗以活血化瘀、理气止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射及中频脉冲电等治疗为主，配合静滴甘露醇以脱水消肿，盐酸川芎嗪行气活血，复方骨肽通络止痛、强筋壮骨；针灸以夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；大肠俞疏通腰部经络气血；血海活血化瘀、
43、疏通经络；委中为治疗腰背疼痛要穴，为足太阳经穴，“腰背委中求 “，可疏通腰背部膀胱经之气血。嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，避风寒，宜保暖，调情志，卧硬板床休息，忌劳累，避免久行、久坐。遵执！副主任医师：黎进齐科主任：刘照时 2013 年 06 月 13 日 11 时 37 分 今日查房，患者诉腰部疼痛有所减轻，仍痛处固定，动则尤甚，翻身、转侧、起坐及行走困难稍有改善，头昏，记忆力减退，偶有心慌、胸闷，口渴，纳食少，腹胀，夜寐欠安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征稍有改善。治疗上停静滴甘露醇，予口服稳心颗粒滋阴心阴以改善心慌、胸闷症状，阿司匹林肠溶片预防心肌梗塞，口服维生素 B1、维生素 C 片补
44、充维生素、营养心肌，陈香露白路片健脾行气，静滴脑蛋白水解物营养脑细胞，余治疗同前。副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 15 日 10 时 24 分 今日查房，患者诉腰部疼痛较前稍有减轻，仍痛处固定，动则稍甚，翻身、转侧、起坐及行走困难有所改善，头昏稍有好转，仍记忆力减退，心慌、胸闷稍有好转，口渴，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征较前稍有改善。化验单回示：大便常规、肝功能、肾功能均正常；血常规、尿常规未见明显异常；空腹血糖 9.25mmol/L；血脂示：甘油三酯 3.35mmol/L，总胆固醇 6.22mmol/L。故补充诊断：高脂血症。治疗同前。嘱患者低盐低脂糖尿病饮食
45、。副主任医师：黎进齐 2013 年 06 月 17 日 10 时 10 分 黎进齐副主任医师查房记录今日查房，患者诉腰部疼痛同前，仍痛处固定，动则稍甚，翻身、转侧、起坐及行走困难同前，头昏较前稍有好转，仍记忆力减退，心慌、胸闷较前稍有改善，口渴缓解，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征同前。仍予上法治疗，加服复方丹参滴丸活血通络以改善心慌、胸闷症状，口服中药汤剂以行气活血止痛为主，方用身痛逐瘀汤加减，方中川芎行气活血止痛，当归活血养血，黄芪、白术补气健脾，枣皮补肝肾、强筋骨，桂枝温经助阳，独活祛风止痛，秦艽舒筋活络，杜仲补肾阳、强筋骨，菟丝子补肾固精，香附理气止痛，夜交藤宁心安神
46、，熟地补阴血、益肾精，木香行气止痛，怀牛膝补肝肾、强筋骨，丹皮活血化瘀，防风祛风湿、止痛，甘草调和诸药，拟方如下：黄芪 50g 白术 20g 桂枝 15g 川芎 15g 当归 15g 独活 20g 秦艽 15g 杜仲 15g怀牛膝 15g 香附 15g 熟地 15g 防风 15g木香 15g 丹皮 12g 菟丝子 15g 夜交藤 30g枣皮 30g 甘草 10g 3 付 日一剂 水煎 400ml 分早中晚 3 次饭后温服。副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 20 日 10 时 52 分 刘照时科主任查房记录今日随刘照时科主任查房：患者诉腰部疼痛较前稍好转，仍痛处固定，动则稍甚，翻身、转侧
47、、起坐及行走困难有所改善，头昏有所好转，仍记忆力减退，心慌、胸闷有所改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征较前稍有改善。仍予上法治疗，续服中药汤剂以行气活血止痛为主，方用身痛逐瘀汤加减，方中川芎行气活血止痛，当归活血养血，黄芪、白术补气健脾，枣皮补肝肾、强筋骨，桂枝温经助阳，独活祛风止痛，秦艽舒筋活络，杜仲补肾阳、强筋骨，夜交藤宁心安神，熟地补阴血、益肾精，木香行气止痛，丹皮活血化瘀，防风祛风湿、止痛，茯苓健脾渗湿，桑寄生补肝肾、强筋骨，白芍养血柔肝止痛，细辛散寒止痛，甘草调和诸药，拟方如下：黄芪 50g 白术 20g 桂枝 15g 川芎 15g 当归 15g 茯苓 15g
48、独活 20g 细辛 6g杜仲 15g 桑寄生 25g 防风 15g 秦艽 15g 白芍 15g 熟地 15g 木香 15g 丹皮 12g 夜交藤 30g 枣皮 15g 甘草 10g4 付 日一剂 水煎 400ml 分早中晚 3 次饭后温服。副主任医师：黎进齐科主任：刘照时 2013 年 06 月 23 日 10 时 02 分今日查房，患者诉腰部疼痛较前稍有好转，仍痛处固定，动则稍甚，翻身、转侧、起坐及行走困难较前稍有改善，头昏明显好转，记忆力减退稍有改善，心慌、胸闷较前稍有减轻，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征较前稍有改善。仍予上法治疗，续服复方丹参滴丸活血通络，改善心慌、胸闷症状。副主任医师：黎进齐2013 年 06 月 26 日 10 时 35 分 今日查房，患者诉腰部疼痛较前有所减轻，仍痛处固定，动则稍甚，翻身、转侧、起坐及行走困难较前有所改善，记忆力减退同前，头昏轻微，偶有轻微心慌、胸闷，纳食可，夜
