1、青光眼基本知识1什么是青光眼？ 青光眼(Glaucoma)是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性，与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生、发展有关。青光眼是主要致盲眼科疾病之一，有一定遗传趋向。在患者的直系亲属中，1015的个体可能发生青光眼。 2眼压与青光眼的关系? 眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。从临床角度，正常眼压的定义应该是不引起视神经损害的眼压水平。但由于视神经对眼压的耐受性有很大的个体差异，因此，正常眼压不能以某一准确数值来定义。正常人眼压平均值为 16mmHg(1mmHg=0133kPa)
2、，标准差 3mmHg。从统计学概念出发，通常将正常眼压定义在 1021mmHg 范围。实际上，正常人眼压并非呈正态分布，而是略偏右侧。因此，不能机械地把眼压21mmHg 认为是病理值。临床上，一些人的眼压虽已超越统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经和视野损害，称为高眼压症；而有些人的眼压在正常范围，却发生了典型的青光眼视神经萎缩和视野缺损，称为正常眼压青光眼。这说明高眼压并非都是青光眼，而正常眼压也不能排除青光眼。此外，也有部分患者在眼压得到控制后，视神经萎缩和视野缺损仍然进行性发展，这提示除眼压外，还有其他因素参与青光眼的发病。糖尿病、心血管疾病、近视眼也是青光眼常见的危险因素。 正常人
3、和青光眼患者的眼压分布有一定的重叠。眼压升高不是青光眼发病的惟一危险因素，但这并不意味着眼压测量不重要。实验性青光眼和继发性青光眼的病理过程都证实，眼压升高是引起视神经、视野损害的重要因素。眼压越高，导致视神经损害的危险性越大。因此，认识正常眼压及病理性眼压，对青光眼的诊断和治疗都有很大意义。 3青光眼是如何分类的? 青光眼分为原发性、继发性、混合性、先天性，原发性又分为闭角“型和开角型。闭角型有急性和慢性以及恶性青光眼之分。开角型有慢性、单纯性、低眼压性和房水分泌过多性之分。我们将介绍其中几种与老年人密切相关又危害视功能的青光眼。 4什么叫急性闭角型青光眼? 急性闭角型青光眼发病的主要原因是
4、虹膜周边部的房角被堵塞，房水不能排出而使眼压升高。患者多为浅前房或房角窄者，当晶状体相对增大时，使晶状体隔膜向前移，它与虹膜紧贴，致房水从后房流经晶状体与虹膜间隙时受到的阻力增加，形成生理性瞳孔闭锁，导致后房的压力升高，将周边部虹膜向前推而膨隆使房角变窄或堵塞。5.哪些诱因影响可致眼压升高？ (1)瞳孔散大。如药物性散大、在黑暗处时间久或精神因素等引起瞳孔散大后，虹膜阻塞房角，房水不能排出导致眼压升高。 (2)瞳孔缩小。如使用强缩瞳剂后，瞳孔缩小致虹膜与晶状体紧贴，产生瞳孔阻滞而使眼压升高。 (3)血管神经因素。当血管神经调节中枢功能紊乱，引起血管舒缩失调，一方面使毛细血管扩张，血管渗透性增加
5、，造成睫状体水肿，向前移位而堵塞房角；另一方面可使房水生成过多，后房压力增高，使周边虹膜前移阻塞房角。闭角型青光眼发作多在精神紧张、过度疲劳、情绪波动的情况下，可能与血管舒缩功能失调有关。 6.急性闭角型青光眼有哪些临床表现？ 急性闭角型青光眼临床分为六期。 (1)临床前期。当一眼急性发作确诊后，另一眼即使没有任何症状也可以诊断为临床前期；或指一眼曾有发作病史，另眼检查有前房浅、房角窄者；或无发作病史但做激发试验呈阳性。同时存在前房浅、房角窄者均为临床前期。应行预防性虹膜周边切除手术。 (2)先兆期。患者多因疲劳后出现鼻根及眼眶部发酸、眼胀、头痛、视力轻度减退，有时发生虹视现象，如彩虹一样病人
6、多能说出其形状、大小和色泽，它的产生是由于眼压升高造成眼内液循环障碍，引起角膜上皮水肿，角膜屈光发生改变所致。此时如经睡觉休息，症状多能自行缓解；如反复发作，则发作时间由短到长，间隔时间由长变短，症状由轻到重，进入急性发作期。此期眼部检查可见球结膜轻度睫状充血，角膜透明度稍有减退，前房略变浅，瞳孔变化不明显，眼压小有增高或正常，房角开放，房水排出不受阻。 (3)急性发作期。患眼突然起病发作，出现剧烈疼痛，同时伴有同侧偏头痛，恶心，呕吐，全身体温升高，脉搏加快，血压升高，视力急骤下降。检查患眼视力为眼前手动或光感，眼压明显增高多在 50 mmHg 以上，眼球坚硬如石，球结膜睫状体或混合充血、水肿
7、、角膜水肿呈毛玻璃状，角膜后壁有棕色沉着物，前房极浅，房角大部关闭或出现粘连，前房有闪光或浮游物，虹膜水肿，隐窝消失，长时间高眼压可以使虹膜萎缩，在角膜后壁和虹膜表面有色素颗粒沉着。由于高眼压使瞳孔呈竖卵圆形中度散大，对光反应消失，虹膜发生后粘连，晶状体前囊下出现各种形状的混浊，称为青光眼斑。眼底出现视神经乳头充血、水肿，有动脉搏动，静脉扩张或小片状视网膜出血。此期抢救不及时则可导致失明。 (4)间歇期。急性闭角型青光眼经过急性发作后可自行缓解，或经药物治疗后使眼压得以控制，房角重新开放，症状减轻或暂时消退而进入间歇期。间歇期的主要诊断标准是：有明确的小发作史。房角开放或大部分开放。在不用药或
8、单用少量缩瞳剂时，眼压即能稳定在正常水平；但由于瞳孔阻滞等情况仍存在，随时可以复发。眼部检查仅见前房浅，房角窄。 (5)慢性期。大多数患者经急性发作后症状缓解而进人慢性期。但终因房角关闭时间过长，造成周边部虹膜与房角部小梁组织发生永久性粘连，房水排出受阻或不畅，眼压仍偏高，还存在较轻微的症状并逐渐消退。检查时可见虹膜萎缩，瞳孔仍中度散大，形状不规则，晶状体有青光眼斑。眼底视神经乳头发生萎缩变苍白并有病理性陷凹，视野呈管状，最后失明进入绝对期青光眼。 (6)绝对期。患者视力完全消失，有头痛、眼胀或明显眼痛等刺激症状。检查可见球结膜轻度睫状充血，角膜上皮轻度水肿，有时出现大泡或上皮剥脱，或发生带状
9、混浊，前房极浅，虹膜萎缩并有大量新生血管，瞳孔缘色素层外翻，晶状体混浊，巩膜出现葡萄肿，严重者眼球破裂，晚期整个眼球变性，睫状体功能减退，眼压低于正常，最后眼球萎缩，常常发生角膜溃疡或全眼球炎，形成眼球痨。 7.急性闭角型青光眼应做哪些检查？ (1)病史。可有家族史。一般有环境、情绪等影响的因素。了解视网膜有无病变，近期是否做过激光或手术治疗，用过何种药物等。 (2)症状。突然发作的半侧头痛，同侧眼痛，视物不清或视力急剧下降，伴恶心、呕吐。 (3)裂隙灯检查。急性发作时可看到角膜水肿、浅前房、棕色 KP、虹膜后粘连、虹膜扇形萎缩、瞳孔中等度散大、前房见细胞，房水闪辉阳性，有时可见青光眼斑。 (
10、4)眼压。多在 50mmHg 以上。 (5)房角镜检查。如角膜水肿，可局部用高渗剂使角膜透明(如甘油)。压迫房角镜观察小梁网阻滞是否可恢复。眼压下降后，患眼房角检查确定房角是否开放和新生血管是否存在。 (6)眼底检查。观察是否有中央静脉阻塞，出血或视杯出现。如视杯明显有病理性改变，治疗刻不容缓。 8.可疑青光眼患者的诊断步骤有哪些？ (1)病史。50 岁以上女性多发，晚间情绪激动时易发作虹视。一般经休息后可自然好转。 (2)测量眼压及暗室俯卧试验。 (3)裂隙灯及房角镜检查。 （4）A 超测量前房深度及眼轴。 （5）立体眼底照相。 （6）自动视野检查。 9.急性闭角型青光眼应与哪些病做鉴别诊断
11、？ (1)其他原因引起的急性眼压升高，但房角为开角： 青光眼睫状体炎综合征。单眼眼压升高，反复发作，前房见细胞，房闪轻微，羊脂状 KP 少而大，患眼一般无充血及疼痛。 炎症性开角型青光眼。中重度前房炎症反应。 球后出血或炎症。眼球突出及运动受限。 外伤性(溶血性)青光眼。有外伤史，前房可见红细胞。 色素性青光眼。深前房，运动或散瞳后前房中见浮游细胞。辐射状虹膜透照缺损。 (2)其他原因引起的急性眼压升高，房角为闭角： 新生血管或炎症反应机化膜牵拉房角关闭，瞳孔缘或小梁网可见异常走行的新生血管。 晶状体虹膜隔前移导致房角机械性关闭，如晶状体诱导的(如晶状体膨胀引起瞳孔阻滞)；脉络膜脱离(浆液性或
12、出血性)一般见于手术后眼底镜或 B 超可辅助诊断；视网膜激光术后脉络膜水肿或视网膜手术放置环扎带；眼后段肿瘤(如脉络膜或睫状体黑色素瘤)；虹膜周边前粘连，眼压不是急性升高，常由于葡萄膜炎、激光小梁成形术或虹膜角膜内皮综合征等引起。 10.急性闭角型青光眼应如何治疗？ 急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期、间歇期，可以首选 YAG 激光虹膜打孔术或周边虹膜切除术。(1)急性发作时应进行如下治疗： 发作时联合用药：局部用 2毛果芸香碱滴眼液，每 10min 滴 1 次，共滴1h；球后注射 2普鲁卡因 2ml；口服 50甘油盐水。60120ml/次；口服乙酰唑胺，首次 500mg；用药的同时按摩眼球。
13、 以上用药后 2h，若眼压下降，必须检查视力及测量眼压，以判断视功能的损害程度及制定下一步的治疗。 若眼压不能控制，应即刻静脉滴注 20甘露醇 250500ml。 若眼压再不能控制，应即刻作青光眼滤过手术(高眼压下手术，必须由有经验的青光眼专业医师进行)。 若眼压下降至正常，可逐渐减少毛果芸香碱和乙酰唑胺用量和次数，至停药或仅用低浓度药物眼压仍能维持正常，再根据前房角开放情况选择药物、激光或手术治疗。如减药不能维持眼压则需尽早手术。 (2)慢性期的治疗：在用以上药物控制不理想时，应尽早做青光眼滤过手术。 (3)绝对期的治疗：此期用药物治疗一般是无效的，绝对不可以长期口服降眼压药物，以免损害肾脏
14、功能。对于疼痛难忍者，主要采取睫状体破坏性手术治疗，如二极管睫状体光凝或睫状体冷冻术。 (4)若为白内障膨胀性青光眼，应先用降眼压药物将眼压控制在近于正常水平，尽早摘除自内障。必要时联合青光眼滤过手术。 (5)闭角型青光眼为双眼科疾病，对于已发作眼的对侧眼(临床前期眼)的情况，必须告知病人，尽快做预防性手术，如激光治疗或周边虹膜切除术，否则随时都可以在一定的诱因影响下引起急性发作，甚至在 23 年内视力完全丧失。 11.药物治疗和手术治疗的患者应注意哪些事项？ (1)对药物治疗的患者，每月测量眼压，并根据眼压的情况更换眼药，调节眼药的浓度及用量。必要时做 24h 跟压曲线，找出眼压的高峰，针对
15、眼压的高峰用药。每年做眼底照相及视野检查，以监测视神经及视功能的情况。 (2)虹膜周切术后，患者应分别于 1 周、1 个月、3 个月、1 年进行复查。每次检查应包括测量眼压，房角镜检查及观察虹膜周切孔是否通畅。若术后仅虹膜膨隆解除，而房角仍有关闭，应考虑可能存在多种机制的发病因素，必要时做激光周边虹膜成形术或青光眼滤过手术。 (3)对滤过手术后的患者，注意眼压是否稳定，并根据前房恢复的状况调整用药。1 周后可测量眼压，必要时尽早嘱咐按摩。眼部情况恢复良好时，可在手术后每月测量眼压 1 次，持续眼压正常，方可延长观察眼压的时间。定期监测眼压、视力、眼底及视野。必要时每年做眼底照相或视野检查。12
16、.慢性暑角型青光眼分为哪些类型？ 此型按照房角形态可分为虹膜膨隆型和虹膜高褶型。 (1)虹膜膨隆型。患者自觉症状轻微，表现为眼胀、头痛、视物不清及虹视现象等。检查可见角膜上皮轻微水肿，前房极浅，虹膜略有膨隆，瞳孔正常，对光反应存在；在发作时房角关闭，眼压在 40 mmHg 左右。初期发作持续时间短，间隔时间长，经反复发作，病情发展，持续时间延长，间隔时间缩短，房角出现粘连，眼压升高，晚期视神经乳头萎缩，但病理陷凹较浅且伴有视野缺损。此型患者治疗不及时可失明。 (2)虹膜高褶型。患者多无自觉症状，但可有虹视现象，也可呈急性充血性发作。检查前房周边部极浅，虹膜不膨隆，其周边部皱褶明显，当瞳孔散大时
17、，虹膜周边部极易与小梁相贴而使房角关闭，一部分从房角隐窝处开始出现粘连，继续向前发展可达 Schwalbe 氏线。但另一部分房角是开放的，房角粘连越广泛，眼压升高越明显。此型房角改变极不一致。13.慢性闭角型青光眼应做哪些临床检查？ (1)具有闭角型青光眼的眼部解剖特征。眼压升高时，无明显的眼前节症状及体征。(2)眼压：多呈中度升高，一般在 4050mmHg 左右。眼压升高时，房角关闭。(3)裂隙灯检查：即使眼压持续较高，眼前节仍无任何改变。前房轴深基本正常，但周边前房较浅。对已做过虹膜周边切除的，应检查周切口是否通畅。（4）双眼前房角镜检查。 (5)不散瞳评估视神经，进展期及晚期视盘和视野均
18、有改变。 (6)超声生物显微镜可显示周边虹膜肥厚、睫状体位置偏前。 注：对怀疑有高褶虹膜患者需散瞳时，警告患者可导致急性眼压升高。如果要用抗胆碱药物来散瞳，最好用 05托吡卡胺，并在随后数小时监测 1 次眼压。直到瞳孔缩到正常大小。告知患者如出现急性闭角型青光眼症状立即复诊。 14.慢性闭角型青光眼应与哪些疾病鉴别诊断？ (1)急性闭角型青光眼伴瞳孔阻滞：前房中轴深度浅，整个虹膜膨隆。 (2)恶性青光眼或房水流向异常综合征：白内障或青光眼术后整个前房极浅，伴眼压增高。 (3)急性虹膜睫状体炎：眼红、痛，视力急剧下降，瞳孔缩小，虹膜后粘连，角膜后可见灰色 KP。 15慢性闭角型青光眼应如何治疗?
19、 (1)早期慢性闭角型青光眼，可行 YAG 激光虹膜打孔术或行虹膜周边切除术。 (2)激光虹膜周边切除 1 周后，尽管虹膜周切口通畅，应用弱散瞳剂散瞳(如托吡卡胺)时如眼压升高，高褶虹膜综合征可确诊。然后用弱缩瞳剂(如051毛果芸香碱，34 次d)或行周边虹膜成形术。 (3)对进展期及晚期的患者，应尽早做青光眼滤过手术。 (4)对侧眼的处理应行YAG 激光虹膜打孔术或行虹膜周边切除术。 16.老年人在患慢性闭角型青光眼后应注意哪些事项? (1)患者仅具有高褶虹膜形态而未发生过急性闭角型青光眼应每 6 周检查 1 次，每次检查应测量眼压及房角镜检查，检查是否存在虹膜周边前粘连和房角进一步变窄。每
20、 2 年散瞳一次检查周边虹膜切除是否可防止房角关闭。 (2)对视功能的监测。 17什么叫恶性青光眼? 恶性青光眼是闭角型青光眼经外引流手术后的一种严重并发症，发生率为24，多在术后 23d 内，前房迟迟不形成，虹膜与角膜紧贴，眼压急骤升高，出现眼痛和同侧头痛，用抗青光眼药物也不能缓解，常可致失明。 本病多发生在前房极浅，虹膜膨隆，房角窄，晶状体过大将虹膜推向前移，小角膜，小眼球等情况。此外，长期高眼压用药物仍不能控制并保持较高水平的患者更易发生。另一眼曾发生过恶性青光眼者，也有复发可能。有的病人在滴用缩瞳剂后引发恶性青光眼。 18.恶性青光眼有哪些临床症状? 手术后自觉视力下降，头痛，眼胀，常
21、发生于闭角型青光眼术后，也见于手术前应用缩瞳剂者。恶性青光眼确诊后，应积极采取措施，尽快降低眼压，恢复前房，保存视功能。 19.恶性青光眼需要做如此临床检查？ (1)病史。青光眼滤过手术史，手术前滴缩瞳剂史。 (2)裂隙灯检查。前房浅或无前房，瞳孔中大，晶状体前门，注意有无虹膜膨隆，虹膜周切口是否通畅。如周切门被堵塞或存在高褶虹膜综合征，可出现瞳孔阻滞。 (3)UBM(超声生物显微镜检查)。注意睫状突与晶状体赤道部的关系。 (4)B 型超声检查。排除脉络膜脱离和脉络膜上腔出血。 (5)A 型超声检查。测量眼轴的长度，一般眼轴偏短。 20.恶性青光眼与哪些病相鉴别？ (1)瞳孔阻滞性青光眼。虹膜
22、后粘连，虹膜膨隆，并与角膜相贴。 (2)脉络膜脱离。前房浅或无前房，但眼压较低。眼底镜或 B 超检查可见脉络膜脱离。 (3)脉络膜上腔出血。突然出现前房浅或无前房，眼疼痛，早期眼压升高，检眼镜检查可见眼底有棕色球状隆起，B 超也可协助诊断。 21.恶性青光眼应如何治疗？ (1)药物治疗。首先应用 2阿托品散瞳，麻痹睫状肌，每日 3 次，当睫状肌松弛后，晶状体韧带紧张，睫状环阻滞得以缓解，使晶状体一虹膜隔后移，同时解除瞳孔区阻塞，有利前房恢复，房角开放，房水流通，眼压下降。同时服用碳酸酐酶抑制剂以减少房水分泌，或静脉滴注高渗脱水剂如甘露醇或尿素，使玻璃体脱水，减少眼球后部体积，晶状体一虹膜隔方可
23、后移解除阻塞，有利降低眼压。此外，全身或局部使用激素，以减轻组织水肿，抑制色素膜反应，防止晶状体与睫状体发生粘连。还可采用镇静、镇痛等对症治疗。经上述药物治疗后，部分患者在 3d 内可恢复前房并降低眼压，另一部分患者仍难以收效则应及时手术治疗。 (2)手术治疗。首选为睫状体平坦部抽吸玻璃状体或后方积液，同时在前房内注入空气，其目的也是使晶状体一虹膜隔后移，解除睫状环阻滞和瞳孔区阻塞，房水畅流，前房恢复，眼压下降。术后继续使用阿托品散瞳以麻痹睫状肌和使用激素以减轻术后反应。其次是施行晶状体摘除术。手术前尽量降低眼压，应用高渗脱水剂、甘露醇或尿素静脉快速滴注，也可同时口服甘油盐水 1 次50ml，
24、以增强脱水效果。手术时虹膜要做全切除，在晶状体已摘除，创口缝合后，应在前房内注入消毒空气，有利前房尽快恢复。术后继续用高渗药 3d 左右，待前房恢复稳定后方可停药。另可酌情使用抗生素和激素。 (3)对侧眼的处理。当对侧眼压正常时，先试用缩瞳剂，如眼压不升高，检查房角是开放的，择期做虹膜周边切除术，术后可使用激素及阿托品散瞳，以防恶性青光眼发生。如滴用缩瞳剂后眼压反而升高，前房变浅，则应停药改用阿托品散瞳以麻痹睫状肌使眼压降低，前房加深，并采用其他抗青光眼药物治疗或手术治疗，尽力防止恶性青光眼的发生以免延误治疗。 22.患有恶性青光眼的老年患者应做好哪些工作？ 定期复查前房情况，根据情况调整睫状
25、肌麻痹剂的应用，至少在半年之内不能停药。患眼治疗 l 周后，如对侧眼房角阻滞，一般行虹膜周边切除，但要注意恶性青光眼的发生。 23.开角型青光眼如何分类？ 开角型青光眼的房角多为宽角，少为窄角。顾名思义，当眼压升高时房角仍然是开放的。它可分为慢性单纯性青光眼、低眼压性青光眼和分泌过多性青光眼。 24什么叫慢性单纯性青光眼? 此型青光眼的病情进展甚为缓慢，症状也不明显，很难早期发现，有的患者因一眼视力极度下降甚至已经失明才来就诊，因此这种眼科疾病更具危险性并危害性极大，应引起眼科医生的高度警惕和重视，千万不可粗心大意，应及时发现和治疗。患者多为男性，既可发生于青壮年又可在 60 岁老年人中发病。
26、这类青光眼的眼压升高是由于滤帘等房水排出系统的病变，使房水流出时阻力增加所引起，阻力主要在于小梁网。有人认为是由于滤帘等结构发生变性或硬化，或是由于血管神经和大脑中枢对眼压调节失控所致。总之，病因复杂尚需研究。 25.慢性单纯性青光眼有哪些临床表现？ 开角型青光眼双眼早期可无任何症状，当病变进展到一定程度时，患者方有眼胀、头痛和视疲劳等症状；晚期病人可出现虹视和雾视等，中心视力多不受影响，但视野会逐渐缩小，晚期呈管状视野，则可有夜盲和行动不便等症。 26.慢性单纯性青光眼应做哪些临床检查？(1)眼部检查：在发病早期球结膜不充血，角膜正常，前房深度及虹膜均正常。晚期一般球结膜不充血角膜略不透明或
27、上皮轻度水肿，瞳孔稍开大，对光反应迟钝，虹膜萎缩和出现新生血管，晶状体混浊等。 (2)眼底检查：在早期，视神经乳头正常。随着病情发展，视神经乳头的陷凹逐渐扩大加深，晚期整个乳头呈现苍白色，陷凹大而深直达乳头边缘，盘沿几乎消失，视网膜中心血管移向鼻侧，并由陷凹边缘呈屈膝或爬坡状走出，乳头周围有视网膜色素上皮和脉络膜萎缩，视神经乳头表面常有血管环表示已有侧支循环形成。在乳头边缘偶有小条形出血，说明乳头组织有新的梗死，是进行性损害的表现，并伴有视野缺损。在眼压升高时，视网膜中央动静脉均有轻度扩张，或出现视网膜中央静脉阻塞。(3)眼压检查：开角型青光眼的眼压变化主要表现为眼压波动幅度增大和眼压水平的升
28、高，往往前者比后者出现得更早。当测定眼压日曲线时，正常人的眼压在 24h 之内波动不应超过 5mmHg，而青光眼的眼压波动多超过此数，凡大于8mmHg 者可定为病理性。眼压波动的特点就大多数人而言，清晨和上午较高，到下午逐渐下降，至夜间最低，午夜后又渐升高。此外，也有少数人上午低，下午高。因此，在测定眼压时，不能以 12 次的测定结果作为诊断和疗效的结论根据，应进行细致的观察和作出具体分析。 (4)视野检查：视野的改变如果较严重，说明病变程度严重，视神经乳头陷凹大而深。由于开角型青光眼的视神经损害是逐渐进行的，视神经乳头的变化也是由小到大、由浅到深，视野改变也有一个逐步发展的过程。 中心视野：
29、此型青光眼的视野改变主要是生理盲点扩大，表现在盲点上方出现与盲点相连的翼状或火焰状暗点，此暗点随病变发展而逐渐增大且向中心弯曲，形成弓形暗点，最终达鼻侧中央水平线止，形成一鼻侧阶梯。有的患者可在上下方同时形成阶梯，并在鼻侧中央水平线相连成为环形暗点，如暗点不断增宽可与鼻侧周边视野缺损相接。 周边视野：其改变首先从鼻上方开始发展至鼻下方，最后达颞侧。周边视野逐渐缩小到仅剩中央部的 510，而形成管状视野，最终视野消失导致失明。 开角型青光眼的视野缺损并逐渐缩小，是由于持续性高眼压的压迫视神经乳头周围血管，而造成神经纤维束供血障碍所致。如眼压得不到及时控制，则神经纤维发生变性萎缩，视功能不再恢复。
30、因此对有视神经乳头陷凹和视野缺损的患者，必须有效地控制眼压，才有可能挽救和保存一定的视功能。 27.如何诊断慢性单纯性青光眼？ 开角型青光眼具有眼压升高、视神经乳头病理陷凹和相应的视野缺损三个主要表现，凭这三个主要表现就可以确诊。但视功能损害也较严重。因此早期诊断是十分重要而又关键的，由于病变早期还没出现视神经乳头陷凹和明显的视野缺损，其诊断的主要依据是眼压、眼压描记和激发试验等。 (1)眼压。测定眼压日曲线后昼夜眼压差大于 8mmHg，或双眼眼压差大于 5mmHg均为异常眼压可以确诊。此外，经反复多次测量眼压，其波动幅度较大或高于24mmHg 者，可以考虑青光眼，但要密切观察变化情况。 (2
31、)眼压描记。因眼压升高与滤帘的房水排出的阻力增加密切相关，为此用眼压描记来测定房水流畅系数(简称 C 值)实属必要且有较大诊断价值。如果 C 值大于 020 为正常，小于 020 为可疑，小于 010 以下为病理性，可能是青光眼。还应结合眼压测定情况考虑，由于眼压描记产生误差的因素较多，不能根据 12 次测定结果而下结论。 (3)激发试验。在早期难于明确开角型青光眼诊断时，往往采用激发试验，常用的有饮水试验、饮水加散瞳试验和妥拉苏林试验。 饮水试验：要求被检查者早晨空腹测量血压后，在 5min 内饮水 1000ml，之后每隔 15min 测量眼压 1 次，共 4 次。如果眼压升高超过 8mmH
32、g，或顶压在 30mmHg 者为阳性。大量饮水后，使血液处于低渗状态而更多的水分进入眼内，眼内液的增加使原来房水排出系统不能适应，房水排出阻力增大则眼压升高。但有心血管疾病、肝肾功能不全及严重溃疡病者禁用饮水试验。 饮水加散瞳试验：先测眼压之后滴 2后马托品液 1 次，待瞳孔散大到 5mm时，患者空腹在 5min 内饮完 1000ml 水，之后每 15 min 测量眼压 1 次，共 4 次。如果眼压升高超过 8mmHg 者为阳性。 妥拉苏林试验：测量眼压后，在球结膜下注射妥拉苏林 10mg，注射后 15min、30min、60min、90min 各测眼压 1 次，眼压升高超过 9mmHg 或顶
33、压在 32mmHg 以上者为阳性。因为妥拉苏林可使眼内血管扩张，增加房水产生，由于青光眼的滤帘组织阻力增加排出房水困难，更无代偿能力而致眼压升高。 总之，对开角型青光眼的早期诊断，必须具有认真负责、细致耐心的工作精神，全面地分析资料。多作深入的研究，才能作出正确的判断。既不靠一二项阳性结果轻易下结论，也不能根据一二项阳性结果去否定诊断，要慎之又慎、细之又细、严密观查，直至作出正确的结论为止。 28.慢性单纯性青光眼应如何治疗？ 开角型青光眼应首先采用药物治疗，当药物不能控制病情发展时，再考虑手术治疗，既不能过早的手术又不能延误手术时机。 药物治疗：首先使用缩瞳剂如12毛果芸香碱液滴眼，每日 3
34、4 次，或同时交替滴用 1肾上腺素液，每日 23 次。用药后密切观察眼压波动情况，最好在高峰前滴用，经过一个阶段用药，如果眼压被控制在 20mmHg 之下，视神经乳头陷凹和视野缺损不继续发展恶化，则可继续用药。如果单纯滴用缩瞳剂不能将眼压控制在正常值以下，则应调整用药浓度、剂量和滴用次数，或采用 05%毒扁豆碱和 4毛果芸香碱混合液滴眼，每日 46 次，或滴用 0060125碘磷灵液，每日 12次，或滴用 肾上腺索能受体阻断剂马来酸噻吗洛尔 02505滴眼液，每日 12 次，用药 20min 后眼压开始下降，并能持续作用 24h，此药既无局麻作用又不影响瞳孔的调节和大小。此外，在局部滴药的同时
35、可口服碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺 05 g，每日 2 次。经上述治疗后一般病情可以控制。但少数病例仍不能有效地控制眼压和视功能损害者，应考虑手术治疗，一经决定就要及时进行，不能延误手术时机，否则患者视功能进一步损害，影响手术效果，降低手术成功率，增加并发症，给患者带来不应有的痛苦和终生遗憾。因为在开角型青光眼早期，视神经乳头仍是正常的，对眼压的耐受力较强，而视乳头出现病理陷凹后，其耐受力较差。因此对晚期患者的眼压应控制得更低些，手术适应证应放宽些。 手术方式多采用眼外引流，如角巩膜灼瘘或巩膜咬切。我们认为应用小梁切除术的疗效较好。 29.什么叫低眼压性青光眼？ 低眼压性青光眼是属于开角型青光眼，
36、其眼压在正常值以内，但眼部发生的所有病理变化，还是由眼压的作用所致。一般认为是因供应视神经与视网膜的神经纤维层的血管发生硬化导致供血不足，以致不能耐受正常眼压所引起。也由于基压低，当房水排出受阻则眼压升高，虽然眼压仍在正常值以内，但也能造成对视神经乳头的损害。 30低眼压性青光眼有哪些临床表现？ 此型青光眼眼压在正常范围内，这可能与眼球壁硬度较低或房水流畅系数偏低，房水分泌量少有关。此外，眼压不稳定波动范围较大，做激发试验时多呈阳性。同时患者多有血压低，导致视神经乳头血管灌注压降低，造成视野缺损不断扩大。眼底检查可见视神经乳头病理陷凹出现。其视野损害较开角型青光眼更快，多损害中心视力。31.低
37、眼压性青光眼如何进行诊断? 根据以上临床特征并进行详细的检查可以明确诊断。但应与假性青光眼相鉴别，此病也可出现类似症状，经查可由颈内动脉硬化、视神经交叉部的肿瘤压迫、视神经乳头的先天异常、梅毒性视神经萎缩、急性大失血引起的低血压性视神经损害等引起。但这些疾病的眼压多属正常，C 值正常，激发试验呈阴性。 32低眼压性青光眼如何治疗? 可采用缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂等药物降低眼压，控制在原来眼压的更低水平。如果视功能的损害仍不断发展，则可考虑施行滤过性抗青光眼手术。 33低眼压性青光眼应该做好哪些随诊工作？ (1)定期测量眼压。 (2)6 个月至 1 年检查视野。 (3)每年做眼底照相，观察视网膜神
38、经纤维层缺损的变化。 (4)根据眼压调整用药。 34.什么叫分泌过多性青光眼? 分泌过多性青光眼是一种极其少见的开角型青光眼，由于房水分泌过多，使具有正常房水排出功能的眼球，也难以将过多的房水完全排出，造成眼压升高。这可能与血管神经功能失调有关。患者多伴有高血压，常发生在 4060 岁女性，眼压呈间歇性升高可达 2535mmHg，眼压描记有助于诊断，房水流畅系数多在 025060 之间。由于分泌房水增多是间歇性的，有时可以缓解，因此病情发展较慢，对视功能损害也较轻。根据以上临床表现和眼压升高时做眼压描记可作出诊断。 35分泌过多性青光眼应如何治疗? 应以口服碳酸酐酶抑制剂为主，局部滴用1肾上腺
39、素液或 0.2505马来酸噻吗洛尔液，往往疗效明显。必要时，可采用睫状体透热凝固术或冷冻术，以减少房水的分泌。 36.什么叫继发性青光眼? 继发性青光眼是在许多其他眼科疾病的基础上，引发眼压增高而发生青光眼，多为单眼，约占青光眼发病率的 2040。其发病原因主要是房水排出受阻或眼内容量增多，由于病因不同，临床表现各异。治疗上应在根治原发病基础上，用药有效地控制眼压，必要时可行手术治疗。主要的原发病有角膜病、虹膜睫状体病、晶状体病、视网膜病、眼部退变、眼内肿瘤、眼部外伤、药源性青光眼等。 37.继发性青光眼如何分类？ 根据原发疾病的不同，继发性青光眼可分为角膜病继发青光眼、虹膜睫状体病继发青光眼
40、、晶状体病继发青光眼、视网膜病继发青光眼、眼退变性继发青光眼、眼内肿瘤继发青光眼、外伤性继发青光眼、激素性继发青光眼。 38.角膜病继发青光眼的一般症状有哪些？ 角膜溃疡或角膜实质炎，出现球结膜充血、水肿、角膜水肿、前房内渗出物等，有时并发虹膜睫状体炎，特别是伴有前房积脓者，常常继发青光眼。如果形成角膜瘘又自行封闭者，可因房水代偿性增多而引起眼压升高。角膜溃疡穿孔后，虹膜脱出或嵌顿形成虹膜前粘连可致角膜前黏性白斑，在角膜中央部者，导致前房变浅或消失；在角膜周边部者，可造成部分前房深度变浅及房角关闭均可使眼压升高。前黏性白斑对前房和前房角的影响越大，发生青光眼的可能也越大，因为房水排出的阻力也越
41、大。但这种继发性青光眼不一定出现典型的高眼压症状，作为医生必须对患者进行眼压测量和眼底检查。 39.角膜病继发青光眼应该如何治疗? 对角膜溃疡或角膜实质炎引起的继发性青光眼，一般多采用药物降压的保守疗法，必要时可行前房穿刺术。对角膜瘘引起者，在作封闭漏孔的同时施行滤过性手术。对角膜前黏性白斑引起的继发性青光跟，可行虹膜嵌顿术或作角巩膜灼瘘术合并上方虹膜全切除，尤其对在瞳孔水平线以下的前黏性白斑，考虑到光学效果，既可以控制眼压又可以提高视力。将患眼的残存视力保存下来。 40.什么叫虹膜睫状体病继发青光眼？ 急性虹膜睫状体炎时，有的患者由于血管渗透性增加，房水的黏性增加或因炎性渗出物浓稠，房水中蛋
42、白质含量增高，或这种渗出物阴塞前房角，均可使眼压增高。 41.哪些虹膜睫状体病会继发青光眼? 慢性或陈旧性虹膜睫状体炎，多因广泛性的虹膜后粘连，形成瞳孔团锁或瞳孔膜闭，使前后房通路阻断，房水不能流通，又常伴有虹膜膨隆，如果时间过久则造成虹膜和角膜周边部永久性愈着，前房角的正常结构遭受严重的损害，房角的引流功能难以恢复，眼压难以控制。此外，也可因反复的虹膜睫状体炎刺激或损害房角的滤帘组织，并与虹膜根部广泛性粘连及大量色素在房角内堆集而继发青光眼。 异色性虹膜睫状体炎时，继发性青光眼多发生在色素少的眼球，并多在晚期。当并发白内障时更易发生。其主要病理改变为小梁硬化及小梁间隙阻塞。临床表现与开角型青
43、光眼相类似。 原发性虹膜萎缩症表现为虹膜进行性萎缩，房角发生粘连而引起眼压升高。 青光眼睫状体炎综合征为常见的继发性青光眼，由于多发生在青壮年，在此不多赘述。 42.虹膜睫状体病继发青光眼应该如何治疗？ 对急性虹膜睫状体炎合并高眼压时，首先要控制炎症，局部滴用或结膜下注射地塞米松或泼尼松龙，充分散瞳，口服吲哚美辛 2050mg，每日 3 次，服用乙酰唑胺 05g，每日 2 次，降低眼压。一般疗效较好。 对慢性或陈旧性虹膜睫状体炎合并高眼压时，如果虹膜膨隆时间较短，房角的正常组织结构尚未受到损害或损害较轻，可施以虹膜周边切除手术即可，且效果满意。也可采用激光治疗，效果更佳。如果虹膜膨隆时间过长，
44、则房角组织受到严重损害，应做眼外引流手术，如角巩膜灼瘘术或小梁切除术等。在术前应有效地控制炎症，会获得满意的疗效。 异色性虹膜睫状体炎合并高眼压时，可在药物性控制眼压的基础上，施行滤过性手术，如并发白内障者，行晶状体摘除术可能会稳定或使眼压降至正常。 原发性虹膜萎缩症合并高眼压时，药物和手术方法治疗，效果均不理想。 青光眼睫状体炎综合征的治疗，局部滴用或结膜下注射激素，或滴用马来酸唪吗洛尔液，口服吲哚美辛或碳酸酐酶抑制剂等。43.晶状体病可以继发青光眼吗？ (1)晶状体脱位：晶状体半脱位或全脱位时，因刺激睫状体使房水分泌增多或压迫房角造成阻塞而致眼压升高。如果晶状体脱人前房内，阻塞房水通道而使
45、眼压突然升高发生青光眼。 (2)老年性白内障：当白内障发展到膨胀期，由于体积增大而压迫前房角使眼压升高。在白内障过熟期，由于晶状体核的动荡造成机械性刺激而使房水分泌增多，导致眼压升高。此外，过熟期晶状体囊皮变薄或自发破裂，液化的晶状体皮质流入前房并被噬细胞吞噬，这种细胞和皮质堵塞房角的滤帘组织而引起眼压升高。其临床表现为前房深，房角开放，在前房、虹膜及晶状体组织表面有大量灰白色碎片。再有老年人晶状体囊膜产生自发性脱屑或由红外线照射损伤后脱屑，这些囊膜碎屑堵塞房角而致眼压升高。以上各种因素均可继发青光眼。(3)先天性球形晶状体：其能引起瞳孔阻滞而致眼压升高。 (4)无晶状体眼：在晶状体摘除手术后
46、，由于形成玻璃体疝或机化膜造成瞳孔阻塞，可使眼压升高。 (5)晶状体过敏性眼内膜炎：这种因对晶状体物质过敏而引起的眼内膜炎，多发生在白内障囊外摘除术后或晶状体自发破裂而皮质残留者，引起明显的前房炎性反应，有大量白细胞渗出，角膜后壁多量沉着物。当这些炎性物质损害和阻塞房角组织时，可引起眼压升高。 44.晶状体病继发青光眼应该如何治疗？ 根据不同原因引发的青光眼，治疗措施不尽相同。 晶状体脱位者可采用药物控制眼压，必要时再行晶状体摘除术。如完全脱入前房者应立即摘出晶状体。 老年性白内障引发青光眼的几种情况，首先采用药物控制眼压及炎症反应，如白内障肿胀期，待成熟期再行摘出晶状体。而对过熟期白内障在用
47、药控制眼压后立即行晶状体囊内摘除术。 先天性球形晶状体引起眼压升高时，也应用药控制眼压后，手术摘除晶状体。 无晶状体眼应首先散瞳，如眼压已被控制则可保守治疗，如散瞳无效者可行玻璃体膜或机化膜截开术，如前房角有粘连可做睫状体剥离术。 晶状体过敏性眼内膜炎应在药物控制眼压后，手术取出残留皮质或摘除晶状体。 45.视网膜中央动脉阻塞后发生继发性青光眼者能提高和改善视功能吗？ 视网膜中央动脉阻塞后发生继发性青光眼者，在动脉阻塞后 12 个月之问多发生眼压升高，而发病率仅占中央动脉阻塞的 1，对这种患者的治疗也只能控制眼压、缓解症状，但不能提高或改善视功能。 46什么叫出血性青光眼? 视网膜中央静脉阻塞
48、，特别是在血栓形成之后，约有 1020的患者发生青光眼，时间多在 3 个月至 3 年内。这种继发青光眼的特点是在虹膜上形成新生的纤维性血管膜，并逐渐延伸至房角及小梁组织，使虹膜根部与房角组织愈着在一起，导致房角完全闭锁而使眼压升高。检查可见虹膜组织纹理模糊不清或完全消失，其色泽呈暗红，瞳孔开大，对光反应消失，由于血管膜的收缩可使瞳孔区的色素上皮外翻。因虹膜上的新生血管极易被破坏，容易发生反复性前房出血，故称之为出血性青光眼。这种青光眼的主要症状是充血和剧烈疼痛。表现极为顽固，常常导致失明。容易形成虹膜新生血管丛的疾病还有糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、恶性黑色素瘤等。 47.视网膜病继发性青光
49、眼应该如何治疗？ 本病对散瞳剂或其他药物治疗效果不明显或无效。激素也只能减轻症状，很难控制眼压。可试用睫状体透热术或角巩膜灼瘘术，可能会起到降压和止痛作用。此外，应用全视网膜激光凝固治疗，可以使视网膜萎缩及虹膜的新生血管萎缩，对早期患者可使房角的血管消退，拉开粘连组织，使眼压下降。对晚期患者则无效，如已失明，为减少或解除痛苦可行眼球摘除术。 视网膜脱离继发性青光眼的发生率约为 1217，时间较久的视网膜脱离可引起巩膜和睫状体发生水肿，致使房角关闭而眼压升高。如伴发睫状体慢性炎症时，其渗出物可堵塞小梁间隙，但因炎症使睫状体分泌房水减少，眼压反而偏低，当脱离的视网膜经手术复位后，房水分泌逐渐恢复正常，有可能发生急性青光眼。如果施行巩膜缩短术后使眼球容积变小，使虹膜晶状体隔前移使房角闭塞，或因手术部位靠前导致房角闭塞，均可使眼压升高。此外，有破孔的网脱，其视网膜色素上皮层脱落的色素经破孔沉积到小梁网而引起眼压升高。 48.什么叫剥脱综合征？ 剥脱综合征是一种脱屑阻塞房角而引起房水排出受阻，导致眼压升高的一种继发性青光眼，常见于老年人，女性稍多于男性，可单眼发病，而
