1、病 程 记 录 2012-06-22 10：00患者张某，男，40 岁，因“颈部疼痛不适伴左上肢麻木 3 月加重 10余天”以“颈椎病”于 2012 年 06 月 22 日 10:00 经门诊收住入院。病例特点1、患者于 3 月前始无明显诱因反复出现颈部疼痛不适，无头痛、恶心、呕吐，当时未引起注意，10 天前感症状逐渐加重，并出现左上肢麻木无力，无跛行，无踩棉花球的感觉，当时大小便无异常，曾到当地医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗，症状无特别缓解，于今日至我院门诊就诊，行颈部 MRI 提示有颈 56、67 椎间盘突出压迫硬膜囊，给予脱水治疗症状未见明显改善，门诊以“颈椎间盘突出症”收入院。发病以
2、来，患者无明显握力减退、束带感，精神尚可，睡眠、饮食可。2、PE:T 36.8 P 80 次/分 R 20 次/分 BP110/60mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，言语切题，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及苍白，全身浅表淋巴结未及肿大及结节，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇未见紫绀，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大及震颤。胸廓运动平稳，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率 80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠形，肝脾肋下未及，全腹未及压痛及反跳痛，移动性浊音
3、（） ，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。生理反射存在，未引出病理性反射。专科检查：步入病房，颈后部肌肉僵硬，按压有轻压痛不适感，颈部活动受限，压颈试验(+)，臂丛牵拉试验(+)，左上肢肌张力级，双上肢手指感觉无明显异常，左肱二头肌、肱三头肌反射未见明显异常，双侧霍夫曼征(-)。 3、辅助检查：颈部 MRI 提示有颈 56、67 椎间盘突出压迫硬膜囊。拟诊讨论中医辨病辨证依据及鉴别诊断：本案患者以“颈部疼痛不适伴左上肢麻木 3 月加重 10 余天”为主症，结合舌脉“舌淡红苔薄白脉涩”，四诊合参，当属祖国医学之“颈椎病”范畴，证属气滞血瘀。 “气伤痛，形伤肿。 ”损伤后，气的流通发生
4、障碍，不能推动血液运行而“气滞” ，另一方面损伤出血，瘀血阻滞，经脉不通而致“血瘀” ，故有气滞血瘀；气滞血瘀致筋络不通，不通则痛。舌淡红苔薄白脉涩，亦为气滞血瘀之象。本案当与“漏肩风”相鉴别，后者也可见上肢肢体活动受限，但颈部无异常表现，颈部 MRI 可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：本案西医诊断为：颈椎病。诊断依据如下：1、病史：颈部疼痛不适伴左上肢麻木 3 月加重 10 余天2、查体：步入病房，颈后部肌肉僵硬，按压有轻压痛不适感，颈部活动受限，压颈试验(+)，臂丛牵拉试验(+)，左上肢肌张力级，双上肢手指感觉无明显异常，左肱二头肌、肱三头肌反射未见明显异常，双侧霍夫曼征(-)。 3、辅检：颈部 MRI 提示有颈 56、67 椎间盘突出压迫硬膜囊。鉴别诊断：初步诊断：中医诊断：颈椎病气滞血瘀 西医诊断：颈椎病诊疗计划：1.积极完善入院各项相关检查；2.中医拟“舒筋通络，活血化瘀”为治，方选桃红四物汤加减。桃仁 10 g 红花 10 g 生地 15g 炒白芍 15g当归 15g 川芎 15g 茯苓 15g 赤芍 15g鸡血藤 15g 陈皮 10g 3 剂（06.2206.24） 浓煎一袋，餐后半小时服用。3.西医予以抗炎、消肿、活血化瘀等对症治疗。
