1、静脉输液管理规范内一科 邹红雁静脉输液管理规范：是临床护理中最常用的一项技术操作，在一定程度上代表了护士的技术水平，并反映出护理质量的优劣，加强对静脉输液环节质量的控制，是护理质量管理的一项重要内容。目的：规范操作程序提高穿刺技术落实输液巡视制度，确保护理质量、减少输液反应，提高治疗效果。一静脉输液操作流程与要求1. 静脉输液操作流程（1）.着装整齐，洗手戴口罩。（2）.备齐用物：（3）.按医嘱三查七对。(核对医嘱、输液卡、输液单，检查药品、物品)（4）.备齐用物携至床旁，说明目的，按要求查对：床号，姓名，治疗单，输液卡。（5）.做好解释，询问大小便，准备胶布。（6）.选择血管：根据保护血管的
2、原则由远端至近端选择。置小枕，止血带于穿刺部位上方 6-10cm 处，操作中，注意关心体贴病人。（7）.再次检查药液，输液袋口有无松动输液袋有无裂痕，药物有无混浊、沉淀，是否在有效期内。（8）.开启输液袋口，消毒整个瓶口及四周，剪开输液器包装，取出输液器、关闭通气管，将输液器插入输液袋内，包装袋放于治疗盘内（9）.将输液管内空气排出， （掌握液体不流出头皮针为原则 ） ，关闭调节器，检查输液器内有无气泡，针头戴帽置于输液器袋内存放。（10）.在距穿刺点上方 6-10cm 处，扎止血带，消毒皮肤以穿刺点为中心，向外直径大于 5cm。再次排气后将头皮针冒摘下，再次核对病人后穿刺。（11）.穿刺成功
3、后松开止血带，打开调速器。（12）.固定针头，无菌棉棒遮盖针眼，根据病情调节滴速。胶布固定不少于 3 条，第一条固定在针柄，第二条固定在针眼处，第三条折固定在针眼上方。调节输液速度。（13）.再次核对床号、姓名，输液单，输液卡，分别在输液单、输液袋上签名，并记录时间。（14） 告知患者所输药物及输液中的注意事项。2.静脉输液操作要求（1）严格执行三查七对（2）输液程序正确，用物准备齐全（3）操作方法正规，符合无菌技术操作原则（4）合理选用静脉，提高穿刺成功率（5）操作时动作轻稳，主动与患者交流（6）滴速适宜，符合病情需要。（正常滴速是 40-60gtt/min,小儿是 20-40gtt/min
4、，心脏不好的患者缓慢滴注；化疗药物如紫杉醇开始 15 分内每分钟 20 滴，如不良反应，心电监测数值正常调节滴数，3 小时内静点结束。 ）二静脉输液的巡视制度1.巡视内容：有无液体外渗、滴速是否正确、输入是否通畅、液体余量多少，有无输液反应、有何生活要求。 （不是看一下患者就完事了，要达到真正的巡视，认真的交接）2.巡视时间：30-60 分钟 1 次，特殊用药应加强巡视。如盖诺、OXA、紫杉醇、多西他赛。3.建立输液巡视卡；眉栏填全，保留至患者出院为止。4.巡视要求（1）按时巡视.（2）要做到“两及时” 及时主动更换液体不出现流空现象，减少呼叫铃声。 及时发现并处置输液故障和输液反应。“两不准
5、” 不准随员拔针不准将未输的液体或空瓶放于患者床头桌上。5.处置室应铃响 3 声接呼叫器，要有礼貌。3 分钟内为患者更换液体三输液反应的预防和处理（1）.发热反应原因：输入致热物质。多由于输液瓶清洁灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良，输液器消毒不严格或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等所致。(2).循环负荷过重：原因：输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重。(3).静脉炎原因：长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；或在输液过和中无菌操作不严，导致局部静脉感染。(4).空气栓塞
6、原因：输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。1.输液反应的预防(1)药品检查环节二“熟悉” 熟悉药物的配伍禁忌本科用药常见的药物配伍禁忌如舒血宁违迪 舒血宁氨茶碱 速尿顺铂 营养液-速尿米乐松18 种 舒血宁洛塞克 氟康唑违迪 氟康唑尿激酶思美肽药物前后冲生理盐水;奥美拉唑必须现用现配，否则溶解后会出现红色改变。 （换药后要观察药物有无变色、浑浊现象，不要换上了就走。 ） 憝悉给药途径:茂菲滴管冲入 ;静脉推注;静脉滴注;(1).静脉推注:用 1 支 20ml 注射器抽生理盐水 10ml 加入药物，连接头皮针，进行静脉穿刺。(注意：
7、尽量不使用静脉推注，以减少静脉炎发生的机会。)(2).茂菲滴管冲入 选择通过输液器的茂菲滴管将药物分段冲入，不要给压力，间断放开输液夹，使液体不断稀释化疗药，以减轻药物对静脉的刺激。(3).静脉滴注 将化疗药物加入葡萄糖或生理盐水中，在规定时间内滴入。(常用的静点了)(4).持续数小时到数天的连续微剂量静脉滴注。化疗泵（加入的液体一定要精确，以免药物输入时间延长或缩短。“三查”操作前、中、后（加药、换药、静脉输液、执行医嘱、报费、办理出院）“四看”液体或药品失效期、贵重药时不仅要看批号、有效期，还要看药品有无浑浊、沉淀，瓶体有破损、裂缝。 “五掌握”（1）掌握药物的性能（药物的 PH 值、渗透
8、压、刺激性和毒性）（2）掌握药物的主要作用（化疗药，血管内皮抑制、单克隆抗体性药物）（3）掌握药物的常用剂量（4）掌握药物的不良反应及其预防（5）掌握输液反应的临床表现及处理方法化疗药物常用剂量及英文代号环磷酰胺 CTX 200mg/瓶 （0.8g） （药物加热小于 60 度，待完全溶解后方可使用）异环磷酰胺 IFO 1g/瓶 (2.0g)氟尿嘧啶 5-FU 250mg/支 (500mg/750mg)健择（吉西他滨） GEM 200mg/瓶 1g/瓶(1.4g/1.8g)阿霉素 (多柔比星) ADM 10mg/瓶 30mg/50mg）(用糖溶)表阿霉素（表柔比星）EPI 10mg/瓶 (50m
9、g) (用糖溶)足叶乙苷（依托泊苷）VP-16 100mg/支卡莫司汀 BCNU 125mg/支 冰箱内 5 度以下保存）长春瑞滨（盖诺） NVB 10mg/瓶（冰箱内 5 度以下保存)（10-15min 静点）紫杉醇（泰素、泰索帝）PTX 30mg/支 (3h 泵点、心电血压监护开始 20gtt/min)伊立替康（艾力） CPT-11 100mg/支（90min）顺铂 DDP 30mg/瓶、10mg/瓶 （避光）卡铂 CBP 100mg/支 （避光）草酸铂（奥沙利铂 ）OXA 40mg/支（避光） （用药期间避免接触或进食冷的物品，包括冷水和冷空气）达卡巴嗪（氮希米胺 DTIC 100mg/
10、瓶（避光）甲酰四氢（抗肿瘤辅助用药）CF 100mg/瓶 (2h)（与 5-FU 合用，可提高 5-FU的疗效）美司钠（美安） 200mg/支（常规使用 CTX 或 IFO 给药的 0 小时、4 小时、8 小时各注射 1 次） （解毒保护作用只限于泌尿系统）长春新碱 VCR 1g/瓶 （静脉冲入）长春地辛 VDS 1mg/瓶 （静脉冲入）丝裂霉素 MMC 2mg/瓶 （静脉冲入）治疗骨转移药物作用机制：静脉注射用于治疗伴有或不伴有骨转移的恶性肿瘤引起的高血钙症帕米膦酸二钠（博宁）15mg/瓶 （4h）伊班膦酸 1mg/瓶 唑来膦酸 4mg/瓶 （15min）注：剂量过大，滴注速度过快，可至肾功
11、能受损(2).加药环节:加药不宜过早，抗生素应现用现配贵重药品如美罗华、紫杉醇应反复确认（确认医嘱是否开药，确认患者状态有无发热、腹泻等）注：配制好的药液放置时间不超过 2 小时。因溶液放置 35小时，细菌可呈对数生长。（3）操作环节掌握一个“严”字，严格无菌技术操作，按要求洗手（一个病房静点结束到下一个病房时要洗手）加药时严格消毒，加完药药瓶要压好消毒棉签。无菌注射器必须做到一瓶一用一扔。输液器与可莱福连接时必须严格消毒(消毒用三根棉签可莱福接头后接静点用时 45 秒，PICC 静点化疗药物 45 秒还不用担心有外渗的可能。血管弹性好的患者扎止血带消毒穿刺后用时 60 秒，但是如果是患者血管
12、不好的上化疗药物如盖诺，表阿霉素等药物用时 25 分，静点后要加强巡视，要防止外渗。)2.输液反应预防处理程序（1）出现疑似输液反应时，更换生理盐水维持通路，同时更换输液导管，报告医生遵医嘱给予相应处理。 （不能给患者拔针）（2）保留剩余液体备检。（3）填写输液反应登记本或置管发热登记本静脉化疗护理常规（一）人员要求：1.必须有一定工作经验及熟练的静脉穿刺技术。2.加药时必须戴手套（二）化疗前护理1.患者准备根据医嘱做好各项检查鼓励患者多吃高热量，高蛋白、富含维生素多的食物、多饮水。有助于升血象的食物：动物肝脏、动物骨髓、鸡、鸭、鱼、海参、瘦肉、奶制品、豆芽、麦芽、大枣、菠菜、生姜等。注意保护
13、性医疗制度，帮助患者树立战胜疾病的信心。穿刺后为患者摆舒适体位，做好化疗前的宣教（如去卫生间需要前后用生理盐水冲洗导管，置管患者输液时抬高手臂，注意观察输液速度，如果滴速变慢观察有无外渗现象；封管时用力均匀，使用正压封管不可暴力封管，尤其是 3Fr 导管）2.护士准备（1）熟悉药物的剂量、方法、副作用、药物间的静点顺序（遵医嘱用药） 、配伍禁忌、有效期及注意事项（2）化疗药物应现用现配（如美罗华）（3）健康宣教到位（如 DDP 要嘱患者多饮水，VP-16 起床要缓慢，OXA 要忌冷水和冷空气及不可触摸凉的物品等）(三）给药护理（1）严格按药物说明书配制药物（2）输液部位选择：首选 PICC、其
14、次留置针：不易外渗但易发生静脉炎。(上腔压迫综合征及术侧肢体不能进行化疗，原则上不选择下肢静脉。常规首选上肢远心端部位，再次穿刺应位于前次穿刺点的近心端，应避免肢体关节部位。穿刺腕部桡静脉，发生桡神经损伤率高。如选用桡静脉应尽量靠上，避开关节部位。严禁在穿刺点以下选择血管进行注射;如果同时使用多种药物应先注入非发疱性药物；如两种均为发疱性，应先注入稀释量最少的一种。两次给药间应用生理盐水或 5%葡萄糖液冲洗 10 分钟。)（3）输注药物应缓慢均匀，观察输液速度是否变慢，并询问患者有无疼痛如有局部肿痛、无回血等情况应及进拔针。（如留置针静点盖诺时，静点过程中速度变慢立即观察穿刺部位，有无肿胀，有
15、无回血。 ）（4）输液完毕应用生理盐水冲管 10-15 分钟，减少药液对血管壁刺激，拔针后用棉签按压 5-10 分钟，甚至更长。（5）化疗药物的分类1.发疱性化疗药物 外渗后可引起局部组织坏死的药物。如阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素、长春新碱、长春药碱。2.非发疱性化疗药物（1）刺激性化疗药物：外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡氮芥、足叶乙苷、氮烯米胺等（2）无明显刺激作用的药物：如环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、门冬酰胺酶等在输液前应向患者讲解药物外渗的临床表现，如出现局部隆起、疼痛或输液不通畅，教会患者关闭输液器，及时呼叫护士，尽量减少化疗药物渗出量。若已发生外
16、渗，立即停止输液，设法吸出渗出液，给予局部封闭：生理盐水 5-10ml+地塞米松 5mg+利多卡因 3ml 对外渗区域作多中心皮下注射，范围超出渗漏区域 0.51cm；用冰袋间断敷于外渗部位。抬高患肢至少 48h湿敷的方法：生理盐水 100ml+地塞米松 5mg；75%乙醇或硫酸镁湿敷卡氮芥外渗后，局部静注 8.4%碳酸氢钠 5ml,起化学灭活作用。（6）药物的 PH 值溶液和药物的 PH 能刺激静脉。输注药物 PH 应保持在 68，尽量减少对静脉内膜的破坏。PH 低于 4.1 时静脉内膜可出现严重组织学改变 。PH 高于 8 和低于 6 时，静脉炎的发生增多。四静脉输血输血过程的风险包括以下
17、几个方面：（1）血站采血及筛查非常低的风险。（2）患者配血样本的采集高风险（3）实验室相容性检测低风险（4）输血差错非常高风险（5）临床医生作出输血决定未明确风险度（6）对适当的血液品进行输注中等至高风险输血要遵循先慢后快的原则，前 15 分应慢，每分钟 20 滴，如无输血反应，可适当加快输血速度。一般情况下输血速度为每分钟 40-60 滴。血液在输注前在室温（18-25）下放置 20-30 分后输注。血小板的输注速度要快，以患者能够耐受为准，一般为每分钟 80-100 滴。新鲜的血浆的输注速度不超过 5-10ml/min,溶化后的血浆在4 小时内输注。所有血液制品应在 4 小时内输完。输液器
18、与输血器的滤网的孔径不同，因此输血器不能用于输液。五胃肠外营养 定义：是指通过静脉途径提供给人体代谢所需的营养素，包括糖类、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。配制前准备（1）处置室清洁，配置前、后用 75%乙醇清洁台面，并用紫外线照射 20 分钟。（2）配制前，将所有物品及各种营养素准备齐全，避免走动过多增加污染机会，配液过程应遵循无菌操作原则。（3）检查营养袋外包装有无破损，检查营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检查各种药品、用物的有效期，并经 2 人核对后方可加药。配制顺序（1）将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。（2）将水溶性维生素、磷酸盐制剂加葡萄
19、糖内。（3）用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。（4）将配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检测液体有无沉淀。（5）将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸及葡萄糖的营养袋内。注意事项（1）当营养液的 PH 下降至 5.0 以下时，脂肪乳的稳定性受到影响，因葡萄糖液为酸性溶液，所以不能直接与脂肪乳混合，否则会破坏脂肪乳的稳定性。（2）氨基酸具有缓冲和调节 PH 的作用，故营养液中应添加高浓度的氨基酸。（3）磷酸剂与钙制剂配伍，需分别在不同溶液中内稀释之后方能混合，以免产生磷酸钙沉淀，发生反应。胃肠外营养液（4）为保持营养液的稳定性，应控制配方中的电解质含量。（5）为确保输入混合营养液的安全性和有效性，不要在混合营养液中加入其他药物。（6）配好的营养袋应注明时间，营养液应现配现用，一般在 24 小时内输完。（7）通过添加胰岛素，能有效控制大多数患者的血糖水平，但胰岛素过早加入输注袋内，会被输液袋吸附而丢失约 30%。
