1、疑难病例术前讨论讨论时间：2011 年 10 月 26 日 4：30讨论地点：眼科五楼试教室参与人员：张文芳主任医师 陈盛举副主任医师 律鹏副主任医师 杨毅主治医师进修医师及实习研究生主管医师酒旭东介绍患者病情：患者薛凤兰，女，73 岁，现住眼科楼 6 床。主因“双眼渐进性视力下降半年余”入院。入院眼科检查：V OD 0.2 ，OS 0.1 ，IOP R 15.7mmHg L 35.7mmHg， 左眼结膜充血，角膜轻度水肿，前房浅，虹膜颞上方根部可见激光孔。瞳孔圆，直径约 3mm，对光反射迟钝，晶状体混浊，眼底：视乳头边界清，无水肿，色淡红，C/D=0.6，黄斑中心凹光反射消失，网膜无出血或渗
2、出。右眼无结膜充血，角膜无水肿，透明，前房浅，虹膜颞上方根部可见激光孔。瞳孔圆，直径 3mm，对光反射存在，晶状体混浊，眼底：视乳头边界清，无水肿，色淡红，C/D= 0.6 黄斑中心凹光反射消失，视网膜无出血或渗出。查双眼房角：右眼上方及鼻侧房角为，下方及颞侧为2。左眼鼻侧及下方为3，上方及颞侧为2。入院诊断：1.双眼闭角型青光眼；2.双眼年龄相关性白内障；3.原发性高血压 3 级 极高危组。患者患高血压 9 年，血压最高170/90mmHg，口服“卡托普利、丹参片、地高辛”治疗。入院后给予药物降眼压治疗，但眼压仍较高，10 月 25 日测左眼眼压 39.4 mmHg，右眼 12.8 mmHg
3、。10 月 26 日测左眼眼压为 42.03 mmHg，右眼 12.6 mmHg。现患者双眼视力为左眼 0.1，右眼 0.2。患者因合并高血压，且既往血压较高。故请各位医师讨论该患者进一步治疗方案。张文芳主任医师发言：性青光眼患者在手术中发生多发性脉络膜上腔出血的概率明显增加。因患者眼内血管长时间处于高压力状态，血管收缩，当手术操作开始，眼内压力迅速下降，血管猛然扩张，导致出血。一旦出血，恐止血困难，会直接导致患者丧失视力。尤其对于高龄患者，尤其有高血压病史的患者，出血风险更大。严重病例可能导致眼内容物脱出发生眼球萎缩。目前该患者眼压不稳定，故行手术治疗时右眼仍可能处于高眼压状态，出血风险很高
4、。需术前使用脱水药物迅速降低眼压。陈盛举副主任医师发言：任何手术都对患者有刺激及创伤，尤其对于高龄患者合并高血压，患者情绪紧张，疼痛刺激都可能导致血压升高。如术中患者血压突然升高，则发生心脑血管意外风险将大大增加。故稳定患者术前血压非常重要。降血压控制在正常范围内可大大降低术中心脑血管意外发生的风险。杨毅主治医师发言：青光眼患者术中或术后均可能发生视力下降。一旦术中出现爆发性出血，该眼视力将丧失。如术中或术后眼底少量出血，则术后患者可能出现视力下降或视野局部遮蔽症状。手术本身会导致角膜水肿，而角膜水肿会导致术眼屈光状态的变化，术后患者术眼视力会进一步下降。一方面手术操作需谨慎，避免造成角膜损伤
5、，另一方面术后需积极给予激素类眼药水抗炎治疗，以尽快恢复角膜水肿。律鹏副主任医师总结：该患者因合并多种疾病，故治疗方面格外谨慎。以最安全的方式控制眼压计血压，待血压控制稳定后再行手术治疗，这样既可以保证术眼在术中及术后的安全，又可大大降低手术导致的心脑血管意外的发生率。该患者入院后血压较平稳，25日测血压为 140/65 mmHg 。26 日测血压为 124/71 mmHg。目前患者情绪稳定，血压无明显波动，故可行手术治疗，因患者右眼前房浅，行青光眼减压阀植入术操作困难，并且术后可能因引流管堵塞而导致降压效果不理想，故拟行手术方案为“右眼青光眼小梁切除+虹膜根切术” 。实习研究生及进修医师均同意律鹏副主任医师观点。
