1、中医护理查房记录科室：康复科 主讲人: 肖桂霞 报告人：高妍日期:2013 年 01 月 16 日参加人：患者姓名：孙雪萍 性别：女 年龄：41 岁 9 床 住院号： 201300443 诊断：腰椎间盘突出症 气滞血瘀主管医生：李惠 责任护士：高妍查房记录：入院前半年，患者劳累后出现腰部疼痛，在我院骨伤门诊推拿、拔罐等理疗后，疼痛逐渐缓解。1 月前患者劳动后出现腰部疼痛加重，伴右下肢放射性疼痛，患者在私人诊所口服药物（具体不详）后，未见明显缓解，为求进一步治疗，患者于今日来我院诊治，门诊以“1、腰椎间盘突出症，2、颈椎病“收入住院，患者来 时精神可，神志清楚，面色正常，体形适中，步入病房，语言
2、清晰，声音洪亮，气息均匀，未闻及异常气味，舌质暗红，苔薄白腻，舌下青筋粗大，脉弦微细。饮食尚可，大小便正常。 T：36.6 P：78 次/ 分 R：20次/分 BP：124/80mmHg 入院后按医嘱 给予二级护理，普食，予改善循环、支持对症等治疗。并给以患者相应的健康宣教及入院须知介绍，患者表示理解，配合治疗及护理。专科情况 腰椎生理曲度变直，腰部板硬，腰4-骶1两侧椎旁压痛、叩击痛，压痛时疼痛无放射，仰卧挺腹试验阳性，右直腿抬高试验阳性，膝腱反射、踝反射正常引出。双下肢肌力正常，肢端循环正常，鞍区感觉正常，肛门反射正常引出。颈椎生理曲度变直，项韧带及两侧斜方肌僵硬压痛，右侧肩胛骨内上角压痛
3、，颈椎椎间隙挤压试验阳性，右侧臂丛牵拉试验阳性。右上肢肌力级，左上肢肌力正常。辅助检查辅查及分析：尿常规正常；大便常规正常；血常规正常；生化检查基本正常；心电图检查正常；胸片检查示：双肺纹理增多；腹部彩超示：慢性胆囊炎MRI诊 断：腰 4-5腰椎间盘突出症护理诊断P1、疼痛 ：相关因素：与椎体突出压迫神经有关。P2、知 识缺乏相关因素：与对本身疾病知识缺乏有关。P3、自理能力缺陷。相关因素：与下肢疼痛、牵引治疗和神经受压等因素有关P4、舒适改变：相关因素：与神经受压和肌肉痉挛有关。P5.焦 虑的 护理问题 。相关因素：与担心疾病愈后有关。辩证施护的指导思想高妍：1 、整体观念是中医护理的指导思
4、想：中医学认为人体是一个不可分割有机整体，和自然环境、社会环境处于一个统一体中，强调“天人合一”的自然观、 “身心统一”的整体观， “辩证施护”的护理观，现代系统的整体护理的：以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的护理观与之相吻合。2 、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。辩证施护此病属.气滞血瘀型根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿凝结、淤血痹阻型、肝肾亏虚型三种证型。该病人属于淤血痹阻，筋
5、脉失养，经络阻滞。证候表现：淤血痹阻，筋脉失养，筋骨挛缩，故出现膝关节疼痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。 舌质淡红苔薄黄，脉弦细。 病因病机：淤血痹阻，筋脉失养。 证候表现：有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或肿胀，上下楼、半蹲痛加重，舌质瘀暗，苔薄黄，脉弦或沉弦。护治法则：活血化瘀，通经活络止痛， 。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理；膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥
6、，乌鸡熟地汤；中药汤剂宜温服护理目标1.预期目标：患者疼痛缓解。2.病人能说出对诊断/ 预后/ 治疗方法的理解，积极配合治疗。3.预期目标：患者住院期间的基本生活需要能够得以满足，最大限度的恢复自理能力。4. 预期目标：患者自诉舒适感增加5. 预期目标：患者自诉焦虑消失或明显减轻护理措施1.1）卧硬板床休息，减轻疼痛2）遵医嘱使用抗生素，必要时服用止3）静脉点滴甘露醇脱水减轻神经压迫。4）加强与病人沟通，转移病人的注意力2.：1）及时了解病人的心理动态.2）向病人介绍该病治疗的特殊性及治疗方法。3）同种病人安置在同一病房。3.1）日常生活用品放在易拿之处。2）介绍床头呼叫器的使用方法。3）加强
7、病房巡视，及时解决病人的合理需求护理措施：4.1）给予腰椎牵引。2）腰椎按摩，在患者脊柱两测膀胱经及臀部和下肢后外侧使滚按柔手法，改善血液循环，缓解腰背肌痉挛，促进炎症吸收，用拇指或肘尖点压腰阳关、肾盂、欢跳、承扶、委中、阿是穴，以解痉止痛。3）卧硬板床，急性期绝对卧床休息。4）下床活动时佩戴腰围。效果评价现1. 患者疼痛缓解。2. 现患者自诉焦虑症状减轻。3. 患者的生活需要得到满足，自理能力恢复4. 患者自诉舒适感增加。5. 患者心情明显缓解，能配合治疗及护理讨论及补充叶晨霞护士长：通过一系列的治疗及相应护理措施后，患者生命体征平稳，腰腿疼痛明显缓解，心理状况良好，请问大家还有什么补充的吗
8、？杨丽：相对来说，病人掌握的康复锻炼太单一，我这里了解的还有几种。1、站 立 扭 髋 两 脚 分 开 与 肩 同 宽 ，双 手 叉 腰 ，两 侧 髋 关 节 向左 右 两 侧 扭 动 ，同 时 肩 部 也 随 着 向 后 微 微 倾 斜 ，左 右 共 做100 次 2、腹 肌 的 锻 炼 ：即 做 仰 卧 起 坐 ，同 样 是 每 次 做 10 次 ，每天 3 次 3、交 叉 扭 腰 ：两 脚 分 开 与 肩 同 宽 ，脚 尖 向 内 ，两 臂 伸 直 ，一 手 在 体 侧 ，一 手 举 过 头 ，如 果 左 手 在 上 ，先 向 右 侧 后 方摆 ，然 后 右 手 在 上 ，向 左 侧 后
9、方 摆 。腰 部 也 随 之 扭 动 ，左右 各 做 100 次 4、前 弯 后 伸 两 侧 分 开 与 肩 同 宽 ，脚 尖 向 内 ，漫 慢 向 前 使手 逐 渐 接 触 地 面 ，然 后 再 向 后 伸 腰 ，向 后 伸 到 最 大 限 度 ，反 复 做 10 次 李欣：熟悉 腰椎间盘突出症的诱发因素，以便对患者做相应的健康指导。1. 年 龄 因 素 ，腰 椎 间 盘 突 出 症 的 好 发 年 龄 在 30-50 岁 ，平均 手 术 年 龄 在 40 岁 ，因 此 退 变 可 能 是 其 重 要 因 素 。 2. 身 高 与 性 别 ，有 人 认 为 身 材 过 高 也 会 易 发 腰
10、 突 症 ，而 男性 发 病 率 是 女 性 的 5 倍 。3. 增 加 腹 压 ，临 床 上 有 约 1/3 的 病 人 在 发 病 前 有 明 确 的增 加 腹 压 的 因 素 ，如 剧 烈 的 咳 嗽 、喷 嚏 、屏 气 、用 力 排 便 等 。使 腹 压 增 高 ，破 坏 了 椎 节 与 椎 管 之 4. 不 良 体 位 ，人 在 完 成 各 种 工 作 时 ，需 要 不 断 更 换 各 种 体位 以 缓 解 腰 部 应 力 ，如 长 期 处 于 某 一 体 位 不 变 ，即 可 导 致局 部 的 累 积 性 损 伤 。特 别 是 长 期 处 于5. 职 业 因 素 ，重 体 力 劳
11、动 者 发 病 率 最 高 ，白 领 劳 动 者 最 低 。汽 车 驾 驶 员 由 于 长 期 处 于 颠 簸 和 振 动 状 态 ，椎 间 盘 承 受 的压 力 大 且 反 复 变 化 ，也 易 诱 发 椎 间 盘 突 出 。 6. 受 寒 受 湿 ，寒 冷 或 潮 湿 可 引 起 小 血 管 收 缩 、肌 肉 痉 挛 ，使 椎 间 盘 的 压 力 增 加 ，可 能 造 成 退 变 的 椎 间 盘 破 裂 。文华俊：该例患者是属风寒湿，患者无 明 显 外 伤 史 ，病 因 不明 显 ，逐 渐 感 到 腰 部 伴 下 肢 重 着 疼 痛 ，转 侧 不 利 。渐 渐 加重 ，脊 柱 侧 弯 ，亦
12、 有 椎 旁 压 痛 及 放 射 痛 。遇 天 气 变 化 时 ，疼痛 加 重 ，苔 白 腻 脉 弦 紧 ，此 属 风 寒 湿 之 邪 所 致 。罗练：椎 间 盘 突 出 康 复 锻 炼 的 应 注 意 ：患 者 不 要 穿 带 跟 的鞋 ，带 跟 的 鞋 让 重 心 前 移 ，容 易 导 致 脊 柱 弯 曲 加 大 不 利因 素 很 容 易 被 忽 视 ，对 于 椎 间 盘 突 出 患 者 ，是 雪 上 加 霜 ，需 要 康 复 锻 炼 的 患 者 更 要 注 意 。同 时 应 注 意 康 复 锻 炼 和通 常 意 义 的 锻 炼 是 不 同 的 ，通 常 的 锻 炼 属 于 活 动 身 体
13、 、游 戏 和 竞 技 ，没 有 什 么 禁 忌 ，但 患 者 就 不 同 了 。患 有 腰 椎间 盘 突 出 症 首 先 要 注 意 改 变 生 活 方 式 ，有 条 件 的 可 以 选择 负 跟 鞋 。千 万 不 要 忘 记 自 己 的 身 体 情 况 ，留 有 余 地 切忌 挑 战 自 己 的 极 限 ，不 要 做 高 强 度 的 剧 烈 运 动 和 过 度 运动 ，避 免 一 时 兴 起 而 忘 乎 所 以 ，尤 其 是 有 身 体 与 他 人 接触 的 竞 技 项 目 尽 量 不 要 参 与 。护士长总结责任护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，护理记录能及时反映此病人的病情变化，基本上能达到观察病情及时、认真，护理措施到位，评价及时、认真；书写认真，字迹清晰、端正。希望我们以后继续发扬。中医治疗腰椎间盘突出症疗效显著，慕名来的患者也相当多，希望通过这次查房能加强我们对该种病人的的护理，同时更突显中医院的中医临证护理特色。
