1、鼠疫个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名 1.2性别 (1)男 (2)女1.3年龄(岁) 1.4家庭住址 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道)1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (3)工人 (4)学生 (5)干部职员(6)医务人员 (7)做家务及待业 (8)不详1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日1.12出院日期 年 月 日1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日1.16诊断 (1)是 (2)否1.
2、17死亡日期 年 月 日1.18病程 天2. 临床表现2.1淋巴结肿大(部位: ) (1)有 (2)无2.2(1)咳嗽 (2)胸痛 (3)泡沫痰2.3呼吸困难 (1)有 (2)无2.4皮肤黏膜发绀 (1)有 (2)无2.5恶寒、高热 (1)是 (2)否2.6最高体温( )2.7剧烈头痛 (1)有 (2)无2.8(1)狂躁 (2)谵妄 (3)神志不清2.9(1)皮下及黏膜出血 (2)血尿 (3)血便 (4)血性呕吐物2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日 期 标 本 项 目 方 法 结 果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地 (1)是 (2) 否3.2该地是否有鼠疫
3、流行 (1)有 (2)无该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 (1)是 (2)否3.4预防接种史:注射时间 年 月 日菌苗种类 3.5过去健康状况 (1)优 (2)良 (3)差3.6病家及院内人口数3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 (1)有 (2)无3.8疫村情况3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况(附地图)3.8.3病死鼠发现倩况: 种类 ,只数 发现日期 年 月 日发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况: 种类 ,只数 检出日期 年 月 日3.8.5蚤类检出情况: 种类 ,组成 ,只数 检出日期 年 月 日3.8.6室内鼠密度 ,蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ,蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区)3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日