1、主诉：突发意识不清 3 小时。病史：患者，86 岁，男性，离休干部。患者于入院前 3 小时无诱因下突然跌倒、呼之不应，无呕吐、抽搐，无发热，有小便失禁。家人发现后呼急诊 120 接回医院，查血糖2.4mmol/L，予 50%GS20ml iv，并 5%GS 静滴后患者曾清醒，烦躁，指会阴处呼“痛”（插有尿管），予安定 10mg im 后能镇静，行头颅及肺部 CT：未见异常改变，拟“低血糖、脑血管意外？”收治普通病房。到普通病房时血糖 5.0mmol/L，予高渗糖静滴，患者处于昏迷状态，血氧一直偏低，82%-85%，给予气管插管后血氧仍未见明显上升，当日晚上转 ICU 治疗，给予呼吸机辅助呼吸（
2、SIMV+PSV 模式 f10 ps15 PEEP5 FiO2 50%）后，患者血氧升至 98%-100%，但持续昏迷，血糖检测反复偏低。按低血糖昏迷及脑梗塞给予脱水、营养神经、清除氧自由基等治疗。入院第 2 天患者仍昏迷，压眶无反应，肢体刺激反应差，间断脱呼吸机后血氧能维持在正常范围，血糖反复偏低，最低 2.9mmol/L，给予高渗糖静推后，下午及晚上监测血糖5.2-10mmol/L。入院第 3 天复查头颅 CT 仍未见异常改变，之后几天监测血糖均在 6-14mmol/L 范围。入院第 5 天，患者刺激下有睁眼动作，第 6 天给予行经皮气管切开术，第8 天患者有自主睁眼，但不能交流，不能做遵
3、嘱动作，头部不自主左右摆动，肢体刺激反应灵敏，右下肢可伸缩自如，左下肢反应稍差。2 周后患者可睁眼，白天头部仍有不自主摆动，行核磁共振检查见两侧基底节区、放射冠多发脑梗塞，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。既往史：2 年前有脑出血及高血压病 2 级，出院后不遗留偏瘫、失语，平时不服用降压药，血压控制不详，否认糖尿病、心脏病史。无烟酒嗜好，家族史无特殊。体格检查：入院时查体：T37.2，R29 次/分，P109 次/分，BP177/96mmHg，血氧 82%，中昏迷，GCS5分，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺少许痰鸣音，左肺呼吸音弱（上呼吸机后两侧呼吸均等），HR121
4、次/分，律齐，无杂音，腹部无特殊。双下肢肌张力增高，右下肢明显，不能屈曲。肌力不配合，刺激双上肢无反应，双下肢有回缩，膝腱反射：左（+），右（+），巴氏征：左（），右（+），克氏征（）。入院第 2 天查房：T36.8，R24 次/分，P110 次/分，BP143/95mmHg 血氧 98%，中昏迷，GCS5 分，颈软，双侧瞳孔直径约 2.0mm，光反射迟钝，四肢肌张力基本正常，肌力刺激双上肢无反应，双下肢有回缩，双侧膝腱反射（+），病理征（-），克氏征（）。入院第 6 天查体：浅昏迷，刺激有睁眼，GCS 评分 11 分，双侧瞳孔等大，直径约3.5mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，两
5、肺可闻及湿罗音及痰鸣音。四肢肌张力稍高，肌力刺激双上肢无反应，右下肢约 3 级，双侧病理征（-） ，克氏征（）。入院第10 天神志转嗜睡，自主睁眼，仍偶有头不自主摆动，肌力右下肢约 5-级，左下肢约 4-级，双上肢约 3+级。辅助检查：血常规： WBC8.5109/L，N88.9%，L8.5%，HB133g/L，PLT185109/L （第 2 日WBC13.4109/L，N90.8% ，L3.6%）。尿常规：隐血+2.，尿糖（- ），尿酮体（-）。电解质：入院钾钠氯钙均正常，第 2 日钠偏低。肝功：AST 82U/L，ALT 26U/L，白蛋白 37.6g/L，球蛋白 19.3 g/L，胆红
6、素（- ）。 肾功： BUN6.47mmol/L，Cr101umol/L，2 微球 4.6mg/L， CCr 46ml/min。心肌酶谱： CK 1810U/L，CK-MB 35U/L，LDH323U/L，HBDH258U/L（第 3 日 CK 2603U/L，CK-MB 29U/L，LDH304U/L，HBDH247U/L ），甲功五项：T3 0.3ng/ml，T4 7.6ug/dl，FT3 1.78ng/dl，FT4 1ng/dl，TSH 2.62uIU/ml。大便常规、乙肝六项、受血三项、糖化血红蛋白（-）。脑脊液检查：第 2 日腰穿检查：脑压 90mmH2O，CSF ：淡黄，微浊，糖
7、4.79mmol/L，氯化物 118.6 mmol/L，蛋白（ -），WBC156.6106/L，RBC0.56109/L，培养未见细菌。第 5 日复查腰穿：脑压 100mmH2O，CSF：淡黄，微浊，糖 5.49mmol/L，氯化物 119.3 mmol/L，蛋白（ -），WBC12106/L，RBC0.27109/L。心电图：窦性心动过速。肺部 CT：入院当日查正常，入院第 3 天复查提示：两下肺炎，两侧少量积液。上腹部 CT：肝、胆道（- ），胰腺（-），肾脏（-）。头颅 CT：入院当天及入第 3 天查均未见异常。头 MRI+DWI：1.两侧基底节、放射冠区多发性脑梗塞（两侧内囊后肢为新
8、鲜病灶）；2. 脑白质脱水鞘，脑萎缩；3.右侧丘脑异常信号影（钙化灶？陈旧性出血灶？结合 CT）4.两侧乳头及两侧蝶窦、后组筛窦炎症。诊断和治疗：入院诊断：1.低血糖致缺血缺氧性脑病患者既往无糖尿病史，糖化血红蛋白正常，可排除降糖药物引起的低血糖；胰腺 B 超及 CT 检查未见胰腺病变，且患者既往无反复低血糖及昏迷病史，可排除胰岛细胞瘤；此次低血糖昏迷考虑由饮食不足、老年肝肾功能差致胰岛素排泄减慢蓄积、神经内分泌调节功能差致升血糖激素分泌不足等因素引起。2.脑干梗塞？患者高龄，有脑出血、高血压病史，已合并脑动脉硬化，入院当天有血氧不升的呼吸衰竭征象，考虑有脑干梗塞可能，条件允许可行头颅 MR
9、检查以明确。3.脑膜炎？患者入院前后体温一直正常，最高不超过 38，查体颈无抵抗，腰穿脑压不高，脑脊液常规检查：糖不低，蛋白（-）均不支持，但白血病高，淡黄色，微浑浊，脑膜炎待排。4.吸入性肺炎入院第 3 天肺部听诊有罗音，查肺部 CT 提示炎症。5.前列腺肥大修正诊断：1. 低血糖昏迷 2.多发性脑梗塞 3.吸入性肺炎 4.前列腺肥大 5.低蛋白血症 6.高血压病 2 级 极高危组治疗措施：1. 脱水 甘露醇 125ml qd 甘油果糖 250ml bid 2. 依达拉奉、神经节苷脂、醒脑静、纳洛酮、护胃、营养支持等治疗3. 安宫牛黄丸 1 粒 qd 疗程 7-10 天4. 抗生素选头孢哌酮+左氧氟沙星 2 联抗感染5. 呼衰防治患者脱机后血氧可正常，若呼吸急促费力，可再上机防止呼吸肌疲劳6.氨基酸 250ml+脂肪乳 200ml，保持出入量平衡。 。
