1、常用正骨手法：手摸心会，拔伸牵引，绕轴旋转，屈伸收展，成角折顶，反向回旋，端挤提按，夹挤分骨，摇摆纵压，顺骨捋筋牵引的种类：皮肤牵引；骨牵引（穿针时从内向外进针，以免损伤神经，血管）特殊牵引损伤 ：外界各种致伤因素作用于人体，使皮肉、筋骨、脏腑等组织器官出现结构上的破坏和功能上的紊乱骨折的病理：骨折的形成是外因和内因综合作用的结果，外力超越了骨骼的强度即会造成骨折。骨折移位的基本形式：1 成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向为准成为向前，向后，向内，向外成角。2 侧方移位：骨折两端相对移向侧方。3 缩短移位（重叠移位）：骨折两端相互重叠或嵌插。4 分离移位：两骨折端相互分离，分离移位
2、的发生多由于肌肉牵拉，肢体重力或骨牵引所致。5 旋转移位：指骨折段绕自身的纵轴发生旋转移位。6 背向移位：骨折远端绕近端旋转（公转） ，使两骨折端的断面朝向相反的方向，故称为背向移位。损伤诊断局部表现：1疼痛 2 肿胀 3 功能障碍特殊体征：1 压痛 2 畸形3 骨擦音 4 关节盂空虚 5 弹性固定 6 异常活动损伤的早期并发症：1 休克2 感染 3 内脏损伤 4 血管损伤 5 缺血性肌挛缩 6 脊髓损伤 7 周围神经损伤 8 脂肪栓塞损伤的晚期并发症：1 坠积性肺炎 2 褥疮 3 尿路感染及结石 4 损伤性骨化 5 创伤性关节炎 6 关节僵硬 7 缺血性骨坏死 8 骨生长畸形 9 关节内游离
3、体缺血性肌挛缩 ：为骨筋膜室综合征的严重后果。多由于上，下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或因外固定包扎过紧超过一定时限，前臂或小腿的肌群因缺血而坏死，变性或坏死的肌肉机化后，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有的畸形爪形手，爪形足，而造成严重残废。损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤，脱位及关节附近的骨折后，由于骨膜剥离，形成骨膜下血肿，此血肿如因损伤严重而较大，与深部肌肉内的血肿沟通，或向被破坏组织间隙扩散，加之处理不当（如粗暴手法推拿）等因素，经机化，骨化后，在关节附近的软组织内可有广泛的骨化，影响关节活动功能。早期 X 线摄片显示不均匀的骨化阴影，临床多见于肘关节。骨组织愈合的一般过程：1纤
4、维愈合期（血肿机化期）2 骨痂形成期（原始骨痂期）3 骨性愈合期（成熟骨板期）4 改造塑形期骨折愈合时间：尺桡骨干骨折愈合时间 8-12（6-8）周，胫腓骨干骨折 8-12（7-10）周，脊柱骨折 10-12 周骨性愈合标准：1 具备临床与和标准的条件：局部无压痛，无纵轴叩击痛；局部无异常活动；X 线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定：在解除外固定的情况下，上肢能平举 1kg 重物达 1 分钟，下肢能连续性徒手步行 3 分钟，并不少于 30 步；连续观察2 周骨折处不变形，则观察的第 1 天即为临床愈合日期。2X 线照片显示骨小梁通过骨折线。解剖复位 ：骨折的畸形和移位完全矫
5、正，恢复了骨的正常解剖关系，对位和对线完全良好时，即为解剖复位。功能复位 ：骨折的某种移位因种种原因未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者称为功能复位。手法整复的基本原则：要先复脱位，再整骨折颈椎骨折脱位：上颈椎（寰枢椎）骨折脱位；下颈椎（第3-7 颈椎）骨折脱位三柱理论是临床上判断胸腰椎骨折稳定与否，取决于中柱是否完整。脊髓损伤的病理分型：1 脊髓震荡 2 脊髓受压 3 脊髓挫裂伤 4 马尾损伤肩关节损伤最多见于前脱位；肩锁关节脱位是较常见的肩部损伤；锁骨骨折最常见于中外1/3 交界处；肱骨干骨折常见于中，上段骨折，部分损伤严重的患者可并发桡神经或肱动脉损伤。肩关节前脱位多
6、见的原因：盂肱关节前下方肌肉少，缺乏韧带覆盖，关节囊薄弱，是关节的薄弱点临床表现：患肩疼痛、肿胀、肩关节活动受限，不能内收内旋，只能轻微外展外旋；喜坐位，常以健手扶持患肘前臂，头倾向患侧以减轻疼痛；呈“方肩”畸形。患肢弹性固定于外展约 20-30位；触诊肩峰下空虚；搭肩试验（Dugas 征）阳性诊断要点：局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。若伴有骨折，则疼痛、肿胀更甚。肩锁关节脱位：（直接和间接暴力造成）临床表现：疼痛、肿胀，肩部活动障碍；查体可见肩部擦伤或挫伤，锁骨外侧端高于肩峰呈“台阶状”畸形；压痛部位咦肩锁关节处明显，全脱位者喙锁间隙也有，半脱位者压时有浮动感，锁骨外端前后活动度加大；全脱位者
7、关节处间隙增大，课触及弹跳感治疗：以闭合复位外固定为主，手法整复虽易，但之后维持其对位难锁骨骨折：最常见之一，多见于青壮年及儿童。直接和间接暴力造成，间接多见；跌倒时，外力交集于锁骨的 1/3 形态变化部位或中、外 1/3 交界处，并产生一剪式应力。临床表现：外伤史，上后骨折局部疼痛、肿胀，严重是有瘀斑，锁骨上、下窝变浅甚至消失，患侧上肢活动障碍。幼儿多发生青枝骨折，局部肿胀不显著肱骨干骨折分哪几种类型？各型骨折的移位特点如何？上 1/3 骨折（三角肌止点以上）：近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外。中 1/3 骨折（三角肌
8、止点以下）：近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。下 1/3骨折多由间接暴力（投弹、掰手腕）所致，常呈斜形、螺旋形骨折。肱骨干骨折易出现并发症：桡神经损伤、肱动脉损伤。孟氏骨折 ：尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头脱位儿童多见；盖氏骨折 ：桡骨下 1/3 骨折合并桡尺远侧关节脱位，儿童和成人，20-40 成男多见桡骨远端骨折分型：1 伸直型科雷斯骨折，多见，跌倒时腕关节呈背伸位，发生骨折，严重时骨折远端向背侧移位时可见“餐叉样”畸形，且常合并有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折2 屈曲型-史密斯骨折，少见，跌倒时腕关节呈掌屈位，发生骨折，骨折平面通伸直型骨折，但移位
9、方向相反手腕部形成“锅铲”状畸形颈干角 ：股骨颈与股骨干纵轴之间相交成角，增加了髋关节活动范围正常值是：110140，140为髋外翻前倾角 ：股骨颈轴线与股骨内、外髁中点间连线不在同一冠状面上，股骨颈向前倾斜形成一角度。正常值是：1215髋关节脱位类型：根据脱位后股骨头处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，分为前脱位、后脱位及中心性脱位各型的诊断要点：前脱位：髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大转子亦突出，但不如后脱位明显，可位于髂前上棘与坐骨结节的连线之下，在闭孔前可摸到股骨头。后脱位：伤后患髋痛，患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形，大转子向后上移位，常于臀部触及隆起的股骨
10、大转子。中心性脱位：髋部肿胀、畸形多不明显，但疼痛显著，下肢功能障碍，脱位严重者，患肢可有短缩，大转子不易扪及，阔筋膜张肌及髂胫束松弛，骨盆分离及挤压实验时疼痛，有轴向叩击痛，若骨盆骨折血肿形成，患侧下腹部有压痛，肛门指检常在伤侧有触痛。前、后脱位的鉴别要点：后脱位粘膝征阳性。股骨颈骨折 ：股骨头下至股骨颈基底部的骨折。股骨颈骨折按部位分类：头下型-股骨头、颈交界处 预后：股骨头完全游离，血供大部断开，易于缺血坏死头颈型-由头下斜向颈部，常为外上斜向下 预后：骨折处剪应力大，骨折不稳定，远端上移，导致关节囊扭曲，股骨头血供受损，骨折不易愈合，股骨头易缺血性坏死经颈型-骨折线横过颈中端 预后：骨
11、折线较低，因多数关节囊动脉分支可经滑膜下供应股骨头，骨折多能愈合，坏死率低。此型不常见，老年人罕见基底型-骨折在颈基底部 预后：骨折断端接触面长，两端血循均良好，骨折易于愈合，股骨头一般不会坏死按骨折移位程度分类 4 型：型不完全骨折，股骨颈下缘皮质未完全破坏，预后较好；型完全骨折，股骨颈部压力骨小梁断裂但未成角，骨端无移位，预后尚可；型完全骨折，骨端部分移位，股骨头在髋臼内旋转，骨折远端轻度上移并外旋，预后差；型骨折，完全错位，远端明显上移外旋，股骨头一般无旋转，预后差在临床上首次 X 线片未发现明显骨折，应与健侧对比，或 2周后再拍片复查预后：股骨颈骨折愈合较慢，5-6 个月，因此判断愈合
12、与否不得少于 1 年。无移位骨折不愈合着少见，移位骨折则有 20%-30%发生不愈合。股骨颈骨折治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血两个主要问题。缺血坏死是晚期常见并发症。几率 20%-40%股骨干骨折 ：股骨粗隆下23cm 至股骨髁上 23cm 处的骨折。诊断与鉴别诊断：外伤史和 X线检查。应注意防止漏诊多发性损伤和并发症；如骨折后剧痛及出血多，易伴发休克，故应注意观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压等生命体征；对下 1/3 骨折应常规检查肢体远端的感觉和血运，以防漏诊血管损伤；在严重挤压伤、粉碎性骨折或多段骨折的患者，还有并发脂肪栓塞综合征治疗：1.急救搬运 2.牵引复位：骨牵引复位、皮牵引复位
13、3.手法复位 4.手术治疗 5.固定胫腓骨骨折常见，多发于 10 岁下儿童及青壮年。胫腓骨骨折鉴别诊断：对严重损伤如多发性，开放性骨折，早期应注意防治并发休克。复位固定后，需注意远端血运及神经功能，防治发生骨筋膜室综合征。对腓骨头颈部骨折，应注意并发腓总神经损伤，常规检查足趾活动及皮肤感觉。胫腓骨干骨治疗目的：主要是恢复小腿负重机能，治疗重点在胫骨。胫骨中下段骨折预后：因其血运特点，临床易发生延迟愈合甚至不愈合，故在治疗过程中必须十分注意保护骨折端的骨膜，肌肉等软组织。其次，软组织损伤的严重开放性骨折，应行手术修复予皮瓣等软组织覆盖，否则极易造成骨质外露，骨折不愈合。再次，有发生骨筋膜室综合症
14、之虞者，应及时切开减压，否则后期极易造成缺血性肌挛缩，导致肢体残废。结节关节角 ：跟骨结节与后关节突的连线和前后关节突的连线交叉所成之角称结节关节角，正常大约是 3045。跟骨骨折：最常见的跗骨骨折，多见于青壮年。颈椎病 ：指颈椎间盘退行性变，颈椎骨质增生或颈部受伤等引起脊柱内外平衡失调，刺激或压迫脊神经，椎动脉，脊髓及交感神经而产生的以颈臂疼痛，麻木或眩晕为主要症状的病证，严重者甚至可造成瘫痪。颈椎病临床表现：按病变部位，范围以及受压组织不同，分为局部型，神经根型，脊髓型，椎动脉型，交感神经型和混合型。分型局部型颈椎病：多由于颈部肌肉韧带撕裂，小关节囊嵌顿或神经根后支受刺激引起肌痉挛而产生颈
15、痛。表现为颈部疼痛，可放射到枕部或肩部，颈肌僵硬，头颈活动受限，头颈常限制在一定位置，一侧疼痛者头偏向另一侧，常用手拖住下颌以缓解疼痛。X 线查颈椎生理弧度在病变节段中断，此节段小关节分开，称之为半脱位，因肌痉挛偏歪，侧位 X 线出现椎体后缘一部分有重影，小关节也有重影，称双边双突神经根型颈椎病：颈椎间盘突出偏向侧方，椎体后缘骨赘特别是钩椎关节增生可突向椎间孔，均可压迫神经根，侵犯下颈椎较多，故出现手臂疼或手指麻木。首先表现为颈肩背疼，枕部和后枕部酸痛，并按神经根分布向下放射到前臂和手指。X 线查出现颈椎生理弧度平直或呈反弓，第 3-7 颈椎骨质增生，椎间隙变窄，项韧带钙化；斜位片上可看到骨刺
16、突出椎间孔。CT 可出现椎间盘突出，侧隐窝狭窄，或神经根，硬膜囊受压。MRI 出现颈椎某节段脊髓有压迹现象。脊髓型颈椎病：是颈椎间盘脱出或骨嵴引起的脊髓压迫症状，好发于 40-60 岁，常是多节段病变，以慢性进行性四肢瘫痪为特征。早期双侧或单侧下肢发紧，麻木或容易绊倒，手部肌肉无力，活动不灵活。重症者可出现四肢瘫痪，小便潴留。体格检查发现上肢动作欠灵活，四肢肌张力增高，腱反射可亢进。X 示颈椎生理弧度变直或向后成角，颈椎骨质增生，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。椎动脉型颈椎病：患者常有头痛，头晕，颈后伸或侧弯时眩晕加重，甚至猝倒，猝倒后颈部位置改变而立时清醒，可以耳鸣，眼花，记忆力下降。检查颈椎棘突部
17、有压痛，压痛试验阳性，仰头或转头试验阳性。X 检查钩椎关节有骨质增生，向侧方隆突，以及椎间孔变小。交感神经型颈椎病：颈椎病可使病变局部出现创伤性反应，刺激分布于关节囊和颈韧带上的交感神经末梢，以及造成椎管内脑膜返支的病理性刺激，而引起一系列的神经反射症状，即脊髓反射和脑-脊髓反射症状。颈椎病治疗：1 手法治疗，用轻柔的滚，按，拿，一指禅推等手法在颈椎两侧及肩部治疗，是紧张痉挛的肌肉放松，从而加强局部气血运行，促进水肿吸收。2 牵引治疗，用手法或器械进行颈部牵引，有利于充血，水肿的消退，缓解颈部肌肉的痉挛，使椎间隙增宽，以扩大椎间孔，缓解神经根所受的刺激和压迫，松解神经根与周围组织的粘连，有利于
18、向外突出的纤维环组织回纳。肩周炎 ：以肩关节周围疼痛，活动受限，久则肌肉萎缩为主要症状的病症。因睡眠时肩部受凉引起的称“漏肩风”或“露肩风” ；因肩部活动明显受限，形同冻结而称“冻结肩”腰椎间盘突出 ：是指由于某些原因造成纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛及下肢放射痛为主要症状的病症。L5-S1 椎间盘突出多压迫 S1神经根，放射痛经股前侧，腘窝，小腿外侧至足背及小趾。L4-5 椎间盘突出多压迫 L5 神经根，放射痛经臀部，股后侧，小腿外侧至外踝。L3-4 椎间盘突出多压迫 L4 神经根，放射痛经股前，下行小腿内前方到足背内侧。临床表现：多数患者先有腰痛或腰酸。23 个
19、月后出现坐骨神经痛，随后两者同时出现或交替出现，少数患者始终只有腰痛或腿痛。患者的腰椎姿势异常。临床体检时，常见直腿抬高试验阳性。椎间盘突出后受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退、肌萎缩。治疗：治疗应以非手术治疗为首选方法。主要适用于初次发作，病程短的患者，或症状、体征较轻者。非手术治疗包括卧床休息、骨盆牵引、推拿手法、针灸疗法、中西药物以及功能锻炼等。(1)一般治疗，绝对卧床休息是指 24 小时持续卧床，主要适用于急性期，症状重的患者（2）牵引治疗（3）手法治疗腰椎管狭窄症 ：是指由于腰椎椎管、神经根管或椎间孔狭窄或变形而引起的以长期反复腰腿疼痛、间歇性跛行为主要症状的病症。临床表现：主要为
20、腰痛、腿痛和马尾神经间歇性跛行。下腰痛常伴有单侧或双侧臀部、大腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力。脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻或消失。马尾神经行间歇性跛行为腰椎管狭窄症的典型症状。股骨头缺血性坏死 ：又称股骨头无菌性坏死，是指由于不同的病因，导致股骨头的血液循环障碍，引起以骨细胞为主的股骨头内活性成分坏死为主要病理改变的一种疾病。病因病理：分为创伤性和非创伤性。创伤性以股骨头，颈骨折常见，还有髋关节脱位，髋臼骨折和粗隆间骨折等；非创伤性以激素性和酒精中毒性多见。1 创伤性股骨头缺血性坏死的原理，由于外伤时供应股骨头血液循环的主要血管被损伤，而圆韧带血管的供血范围有限，故极易发生股骨头缺血性坏
21、死。2 激素引起坏死原理，脂肪栓塞学说，凝血机制改变学说，骨质疏松学说。3 酒精中毒所致骨头缺血性坏死。诊断：分为 4 期。I 期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性变或新月征。期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围可出现硬化带。期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象。期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平，肥大，增生，可出现向外上方半脱位或脱位。髋臼边缘增生硬化。辅助治疗：针对病因，停止服用激素，戒酒。类风湿性关节 炎：是一种以关节滑膜性炎症为特征的自身免疫性疾病。主要表现为对称性，慢性，进行性多关节炎，因关节滑膜的炎症，细胞侵润，增生，形成血管
22、翳，侵犯关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱等，造成关节结构破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。诊断：1 晨僵至少一个小时（6 周）2 三个或三个以上区域关节肿胀（6 周）3 腕，掌指或近端指间关节肿胀（6 周）4 对称性关节肿胀（6 周）5 类风湿结节（6 周）6 类风湿因子阳性 7 放射性改变（手和腕关节有骨质侵蚀或关节周围骨质疏松）骨质疏松症 ：是以骨量减少、骨的微细结构破坏为特征，致使骨脆性和骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病。急性血源性骨髓炎 ：是指身体其他部位的化脓性病灶中的细菌，经血液循环播散至骨骼，引起骨的感染，可以多部位同时发病。任何细菌都能引起骨髓炎，以金黄色葡萄球菌最多见。临床表
23、现：10 岁以内儿童多见，男女之比约为 4：1。以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨。急性血源性骨髓炎起病急骤，发病时全身症状来势凶猛，寒战，高热达 39-40以上，出现头痛，全身关节疼痛等明显的毒血症症状。早期患肢剧痛，局部皮温升高，肿胀不明显，有固定的局限性压痛。X 线检查在两周内往往无异常所见，两周后见到骨质轻度疏松，骨小梁紊乱，并有斑点状吸收破坏，骨膜增厚，层状新骨形成。当微小的骨脓肿合并成较大的脓肿时，有散在虫蚀样透亮破坏区。当死骨形成时表现为密度增高影，死骨完全游离，周围有透光区。较大死骨可为整段骨坏死，可有病理性骨折。诊断：急骤出现的高热和毒血症表现；长骨干骺端剧烈疼痛，肢体活
24、动受限；疼痛局部有明显压痛；白细胞计数和中性粒细胞分类明显增高。治疗：1 全身抗感染治疗2 中医分型内治 湿热瘀阻 清热化湿，行瘀通络，仙方活命饮合五神汤 热毒炽盛 清热化湿，和营托毒，黄连解毒汤合仙方活命饮 脓毒蚀骨 调补气血，清化余毒，八仙汤。3 全身辅助治疗 4 患肢制动 5 手术治疗 包括穿刺抽吸及抗生素局部注入术，钻孔，开窗，闭合冲洗等，目的是接触骨内脓肿压力，避免其向髓腔扩散，防止及减轻死骨形成。慢性骨髓炎 ：大多由急性血源性骨髓炎演变而来，致病菌与急性骨髓炎相同，不同的是多合并其他细菌感染。急性骨髓炎可导致骨滋养血管栓塞和骨坏死，坏死的松质骨被逐渐吸收掉，坏死的密质骨其交界部分先
25、行吸收，最终脱落成死骨。为了使感染局限化，病灶周围的骨骼逐渐致密，硬化，骨膜生故层细胞增生活跃，大量纤维出现，形成骨性包壳。死骨更难消除，这样形成充满死骨，脓液，炎性肉芽组织及瘢痕结缔组织等病变物质的死腔。治疗：三个基本要点彻底清除病灶，积极修补缺损，局部应用抗生素。病灶清除术是治疗的主要手段。手术指征为有死骨形成，有死腔及窦道流脓。但慢性骨髓炎急性发作时应以药物治疗为主，不宜做病灶清除手术。骨结核 ：中医称为流痰，骨痨，是全身性疾病的局部表现，大多继发于肺结核。局部表现为：1 疼痛 2 肿胀 3 关节功能障碍 4 冷脓肿，流注脓肿和窦道（病灶部位形成的较大脓肿，一般无红，热等急性炎症表现，故
26、称为冷脓肿）5 其他并发症 冷脓肿溃破后将引起混合性感染。脊柱结核：发病部位以腰椎发病率最高，其次为胸椎，颈椎，骶尾椎。分为中心型和边缘型。中心型多见于 10岁以下儿童，好发于胸椎，病变位于椎体中心，以骨质破坏为主，易产生小死骨和空洞。边缘型多见于成年人，以腰椎居多，病变位于椎体上下缘。全身治疗：抗结核药物疗法，用药基本原则早期、联合、足量骨肿瘤 ：起源于骨组织或发生在骨骼的肿瘤，分为原发和转移两种。恶性骨肿瘤多发生于儿童和青少年，长骨的干骺端是肿瘤好发部位。临床表现：主要临床表现为肿块，疼痛和功能障碍，恶性骨肿瘤的晚期可表现为恶病质或转移 1（良恶区别）良性骨肿瘤生长缓慢，肿块坚硬而无压痛感
27、。恶性骨肿瘤生长迅速，局部压痛明显，常伴有明显肿胀及浅表静脉怒张。2 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著特征，常见于恶性肿瘤，良性一般无疼痛 3无论良性恶性，其肿块本身的阻碍，疼痛，肿胀都会引起功能障碍，4 肿瘤可压迫神经，血管及其他组织器官引起相应症状，压迫脊髓引起瘫痪。5 骨骼被肿瘤组织破坏，在轻微或无暴力情况下发生骨折，良恶均可发生。6 影像检查X 线，表现为骨质溶骨或成骨改变，有时可见到病理骨折或软组织阴影。骨膜反应具有特征性，尤文肉瘤成葱皮样改变，骨肉瘤表现为 Codman 三角。CT，提供病损的横断面影像，除可早于普通 X 线片发现及确定病灶外，还可确定肿瘤的范围及与周边软组织的关系。MRI，更清楚的反应软组织的累及程度
