1、子宫输卵管造影检查知情同意书姓名 性别 年龄 族别 地址 电话 造影检查日期 年 月 日 时门诊初步诊断 造影名称 子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行 X 线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达 80%，且具有一定的治疗作用。一、适应症： 1、了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位； 2、了解宫腔形态，确定有无畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。3、内生殖器结核非活动期；4、不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。二、禁忌症
2、1 内、外生殖器急性或亚急性炎症；2 严重的全身性疾病，不能耐受造影检查；3 妊娠期、月经期；4 产后、流产、刮宫术后 6 周内；5 碘过敏者。三、造影操作前的要求：1、造影时间以月经干净 37 天为宜，检查前 3 日禁性生活；2、作相应的造影剂过敏试验；3、检查前要求排空大小便，便秘者检查前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象；4、无痛造影检查必须 8 小时禁食、禁水。四、造影检查后注意事项：1、造影后 2 周禁盆浴及性生活；2、可酌情给予抗生素预防感染；3、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必须时重复进行。五、造影检查中、后有个别患者出现不同程度的过敏反应：1、轻者：阴道出现少量出血、头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、气促、胸闷、眩晕、出汗、咽喉干痒、皮肤瘙痒、喷嚏、结膜充血、面部红肿、苍白。2、重者：出现呼吸困难、意识不清、休克、心律不齐、心跳骤停。 您如对上述情况已知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。患者本人及亲属签字：_ 医生（签字）：_ _年_月_日 _年_月_
