1、总论（王天来）X 线与 X 线成像密度相关的特性 ：穿透性、荧光效应、感光效应、电离效应X 线之所以能成像，还基于人体组织结构之间有密度和厚度的差别X 线图像特点：灰阶图像；同样厚度的组织结构，密度高者，吸收 X 线量多，影像在图像上呈白影；密度低者，吸收的 X 线量少，图像上呈黑影。X 线检查技术：对比剂：对于缺乏自然对比的组织或器官，可人为地引入在密度上高于或低于它的物质，使之产生对比，称之为人工对比。这种引入的物质称之为对比剂。普通检查：荧光透视、X 线摄影特殊检查：软线摄影、体层摄影、放大摄影、荧光摄影。软线摄影采用能发射软 x 线，即长波长的钼靶 X 线管检查技术，目前只有乳腺软线摄
2、影还应用。造影检查：高密度对比剂：碘剂、钡剂；低密度：气体CT 定义：CT 是用 X 线束围绕人体具有一定厚度的检查部位旋转，进行层面扫描，由探测器接收通过该层面的 X 线，在转变为可见光后，由光电转换器转变为电信号，再经模拟数字转换器转为数字，输入计算机处理。CT 设备：层面扫描、螺旋 CT、电子束 CTCT 图像特点：断层图像，常用横断位或称轴位反映器官和组织对 X 线的吸收程度，黑影表示低吸收区，即低密度区，如肺部；白影表示高吸收区，即高密度区，如骨骼、可用组织对 X 线吸收系数说明其密度高低的程度，具有量的标准。可换算成 CT 值CT 检查主要不足：X 线电离辐射对人体有负面影响CT
3、增强检查要使用碘对比剂，对碘剂过敏的患者不能进行 CT 增强检查对脑组织和软组织以及软骨等组织的分辨力不如 MRI不能任意方位直接成像MRIMRI 定义利用人体中的氢原子核（质子）在磁场中受到射频脉冲的激励而发生核磁共振现象，产生磁共振信号，经过信号采集和计算机处理而获得重建断层图像的成像技术。MRI 图像特点：多参数灰阶图像可获得 T1WI，T2WI，PDWIT1WI，解剖结构长 T1，低信号，黑影：脑脊液，不含蛋白的液体，含铁血黄素，钙化骨皮质，空气，血管流空短 T1，高信号，白影：脂肪，流动慢的血液、血栓，含蛋白高的液体，亚急性出血T2WI，显示病变长 T2，高信号，白影：水，脑脊液，囊
4、肿，亚急性血肿，脂肪短 T2，低信号，黑影：血管留空，钙化骨皮质，空气，含铁血黄素，顺磁性物质，DHP（去氧血红蛋白，急性脑出血）多方位断层图像流空效应：流动的液体，例如心血管内快速流动的血流，在成像过程中采集不到信号而呈无信号黑影，即流空效应MRI 对比增强效应：顺磁性物质作为对比剂可缩短周围质子的弛豫时间，称之为质子弛豫增强效应，可行 MRI 增强检查。伪彩色功能图像MRI 检查技术序列技术 对比增强检查技术 MR 血管成像技术 MR 电影成像技术 MR 水成像技术 MR 功能成像技术 磁共振波普技术MRI 绝对禁忌：带有心脏起搏器或体内有铁磁性物质 人工心脏瓣膜 眼内有金属物、内耳植入金
5、属假体 动脉瘤手术，颅内有动脉瘤夹MRI 相对禁忌：体内有各种金属植入物 幽闭症 危重病人并有生命支持器 癫痫病人 妊娠妇女骨骼和肌肉（男哥）第一章 骨与软组织、第一节 X 线检查技术一、基本检查方法:是平片，因为骨、关节、软组织有良好的自然对比。有时骨折复位、取阳性异物需在透视下进行。二、平片要求多数部位要求正侧位，如四肢长骨、关节、脊柱等。四肢长骨要包括软组织及相邻的一个关节。胸椎要包括上位腰椎；腰椎要包括下位胸椎有时拍斜位、切位、轴位或对侧以便对比第二节 影像观察与分析一、正常 X 线表现（一）骨的结构与发育1.骨的结构(1) 按形状分为长骨、短骨、扁骨、不规则骨。(2) 按结构分为密质
6、骨和松质骨；如长骨的皮质，扁骨内、外板等，由哈氏系统组成；松质骨由骨小梁组成内有骨髓。2.骨的发育(1)骨化有膜化骨和软骨内化骨两种。膜化骨是间充质细胞变为成纤维细胞，形成结缔组织膜，在膜的一定部位开始化骨、成为骨化中心（ossification center） ，再逐渐扩大。如颅盖骨及面骨。软骨内化骨是间充质细胞演变成软骨原基，后由成骨细胞的活动而形成原始骨化中心以后再出现继发骨化中心。骨化中心逐步扩大，最后软骨原基全部骨化，原始与继发骨化中心愈合。 躯干、四肢、颅底属软骨内化骨。(2) 生长是骨发育过程中不断增大并根据功能需要，通过成骨与破骨而改建塑形，骨质的吸收过程称破骨、由破骨细胞进行
7、。(3) 影响骨发育的因素即影响成骨细胞活动，矿物盐沉积和破骨细胞活动的因素，主要有钙磷代谢、内分泌激素和维生素等（二）长骨1.小儿骨 特点是： 有 3 个以上骨化中心有骺软骨（epiphyseal cartilage）骨干（diaphysis）有骨皮质、髓腔、内、外骨膜干骺端（metaphysis ）骺（epiphysis）骺盘（epiphysis plate） 、骺线（ epiphyseal line） 。2.骨龄（bone age）：骨的原始骨化中心和继发骨化中心出现的时间，骨骺与干骺端骨性愈合的时间及其形态的变化有一定的规律，这种规律以时间出现的时间（月和年）来表示即骨龄。3.成年骨包
8、括骨干（diaphysis ）和骨端（三）脊柱脊柱：由脊椎（vertebra）和椎间盘（intervertebral disc）组成，除第 1 颈椎外每个脊椎分椎体和椎弓两部分。正侧位可显示椎体、椎板、椎弓根、横突、上下关节突等结构。（四）软组织包括颈前软组织、腰大肌影、四肢软组织。 二、基本病变的 X 线表现1.骨质疏松（osteoporosis）： 是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨的有机成分和钙盐含量均减少，但两者比例正常。X 线表现：主要是骨密度减低。长骨可见骨小梁变细，减少、间隙增宽，皮质出现分层和变薄；脊椎椎体可纵行条纹，周围骨皮质变薄，严重时椎体结构消失。椎体变扁，其上
9、下缘内凹，椎间隙增宽，椎体呈鱼脊椎状。疏松的骨骼易骨折。椎体有时压缩呈楔状。2.骨质软化（osteomalacia）：指一定单位体积内骨的有机成分正常，而矿物质的含量减少。X 线表现：X 线表现主要是骨密度减低，以腰椎和骨盆为明显。与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，系因骨组织内含有大量未经钙化的骨样组织所致。承重骨骼易变形，可见假性骨折线，表现为宽约 1-2mm 的光滑透明线，与皮质垂直，边缘稍致密，好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等。临床表现为佝偻病或骨质软化症。3.骨质破坏（distruction of bone）： 局部骨质为病理组织所替代而造成的骨组织消失。X 线表现：为骨质
10、局限性密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，其中无骨质结构。骨皮质破坏，早期发生于哈氏管周围，X 线呈筛孔状，骨皮质表层的破坏呈虫蚀状。骨质破坏见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。4.骨膜增生（periosteal proliferation）：亦称骨膜反应 因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生，通常表示有病变存在。X 线表现：早期是一段长短不定与骨皮质平行的细线状致密影，与骨皮质间可见 1-2mm 宽的透亮间隙。常见的骨膜反应为线状、层状或花边状。骨膜增生多见于炎症、肿瘤、外伤或炎症者骨膜下血肿。炎症者骨膜增生较广泛，肿瘤较局限。5.骨质增生硬化（hyperostosis
11、and osteosclerosis）：一定单位体积内骨量的增多。 X 线表现为骨质密度增高，伴或不伴骨骼的增大。骨小梁增粗、密集，骨皮质增厚、致密。发生于长骨可见骨干粗大，骨髓腔变窄或消失。6.骨内与软骨内钙化7.矿物质沉积8.骨骼变形(deformation of bone)9.骨质坏死（necrosis of bone）：骨组织局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨。 X 线表现为骨质局限性密度增高。多见于慢性化脓性骨髓炎。10. 周围软组织病变第三节 疾病诊断一、骨与软组织创伤（一）骨折（fracture）1.长骨骨折(fracture of diaphysis)X 线影像表现：1）基本 X
12、 线表现：X 线上骨折断端多呈不规则的透亮线即骨折线，当发生嵌入时局部密度增高。2）骨折类型：根据骨折程度分：完全和不全骨折；根据骨折纹走向分：横行、斜行、螺旋形、T 字形、Y 字形、撕脱性、粉碎性等骨折；根据软组织情况分：开放性或闭合性骨折；根据局部病变分：创伤性或病理性骨折等。3）骨折的对位和对线关系：对位指两断端的关系，对线是指轴线是否成角。4）骨折断端的嵌入：骨折两端相互嵌入，骨折线呈密度增高的带状影。5）儿童骨折的特点：（比较重要）骺离骨折（epiphyseal fracture ）即骨骺分离。X 线片上只显示骺线增宽，骺与干骺端对位异常。青枝骨折（greenstick fractu
13、re）是骨质未完全断裂，仅表现为骨皮质和骨小梁的扭曲，看不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突。6）骨折的愈合：骨折愈合是一个连续过程，先形成肉芽组织，再由成骨细胞产生新骨称骨痂（callus） ，依靠骨痂连接，固定断端。骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。23 天后血肿开始机化形成纤维性骨痂，再骨化形成骨性骨痂。此时骨折线变模糊不清。骨痂逐渐增多，断端不再活动，即达临床愈合期。骨痂进一步增多使骨折连接坚实，骨折线消失成为骨性愈合。以后还根据功能活动继续进行改建塑形。影响骨折愈合的因素有年龄、骨折类型、营养状况、治疗方法等。7）骨折的并发症：包括：骨折的延迟愈合或不愈合，可有假关
14、节形成；畸形愈合；外伤后骨质疏松；骨、关节感染；骨缺血坏死；关节强直；关节退变；骨化肌炎。8）常见部位骨折：colles 骨折 又称伸展型桡骨远端骨折。为桡骨远端 2-3cm 以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背段或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折。肱骨髁上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。股骨颈骨折等。多见于老年人。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。2.脊柱骨折(fracture of pelvis)临床与病理：多有外伤史，好发于 5、6 颈椎、11.12 胸椎和 1.2 腰椎，往往单发。有局部疼痛、功能障碍、甚至神经根或脊髓受压
15、等症状。X 线表现：椎体楔形变，嵌入部分密度增高，椎体边缘可成角，有时见小碎骨片；椎间隙一般不窄，但椎体可错位；脊柱可后突成角或侧弯；有时可合并小关节突或横突骨折CT可充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等（二）椎间盘突出(protrusion of intervertebral)临床与病理：青壮年多发，常有外伤史，以下段腰椎多见。症状有活动受限，局部疼痛和神经根受压症状。病理上多呈髓核向后突出产生压迫。X 线表现：平片不能直接观察椎间盘，只能通过一些间接征象推测其存在，如平腰、侧弯；椎间隙变窄或反向；椎体后缘出现唇样增生和骨赘；中心性髓核脱出
16、见 schmor 氏结节。CT椎间盘膨出时，CT 表现为椎间盘的边缘均匀地地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致，即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形椎间盘突出时，直接征象是突出于椎体后援的局限型弧形软组织密度影，其内可出现钙化；间接征象是硬膜外脂肪层受压变形甚至消失硬模囊受压和一侧神经根鞘受压二、骨与软组织感染（一）化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis ）1.急性化脓性骨髓炎(Acute pyogenic osteomyelitis临床与病理：当血行感染时，细菌易停留在干骺端的骨松质内形成局部脓肿。可局限化成为慢性骨脓肿，但病灶常蔓延
17、发展：沿髓腔延伸；向外扩展、突破骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈氏管进入髓腔。骺软骨对化脓性感染有一定的阻力，所以在儿童很少侵入关节。成人因无骺软骨，感染可侵入关节引起化脓性关节炎。干骺端位于关节囊内以及骨膜下脓肿都可以延伸入关节。临床表现：是发病急、红、肿、热、痛和功能障碍。诊断和鉴别诊断：有时需与骨结核、骨肉瘤相鉴别急性化脓性骨髓炎急性起病，患肢大范围间断性骨质破坏和一定程度的骨增生，可与后两者鉴别。 X 线表现：X 线改变晚于临床约 2 周，主要有：软组织肿；骨质疏松和破坏，破坏呈虫蚀状或片状，边不清；大片状皮质死骨；骨膜增生，可形成骨包壳。2.慢性化脓性骨髓炎临床与病理：脓腔和死骨存在，瘘
18、管不愈合或时愈时发。X 线表现：骨质破坏及死骨仍存在；破坏区周围出现增生硬化，骨干增粗变形，骨髓腔变窄或闭塞。慢性骨髓炎愈合的表现是：骨破坏与死骨消失；增生硬化逐渐吸收、骨髓腔通畅。特殊类型的慢性骨髓炎（单独拉出来介绍的，不知道重要不重要）（一）慢性骨脓肿（Brodie abscess of bone）是局限性骨髓炎，位于干骺端中心部位，呈圆形、椭圆形或不规则形破坏区，边缘整齐有硬化，一般无死骨、骨膜增生及瘘管。（二）慢性硬化性骨髓炎（Chronic scterous osteomyelitis)：以增生硬化为主，小的破坏不易发现，骨髓腔变窄，皮质增厚，骨干增粗、边缘不整。（二）骨结核（tub
19、erculosis of bone）是以骨质破坏和骨质疏松为主要改变的慢性病，多见于儿童和青年，往往继发于身体其它部位的结核。经血行感染，易侵犯血管丰富的骨松质，如椎体、骺和干骺端及关节滑膜等。起病慢，有时合并冷性脓肿。临床与病理：临床上起病慢，多单发有局部肿、痛和功能障碍，血沉快。病理上分：以渗出性病变为主型；增殖性病变为主型；以干酪样坏死为主型。 X 线表现：1.长骨结核(Tuberculosis of metaphysis)：好发于骺、干骺端。主要表现有：类圆形破坏区，边缘较清，无硬化；一般无骨膜反应；有时可见碎屑样或“泥沙状”死骨；骨质疏松；易跨越骺板或关节软骨侵犯关节；可进入软组织形
20、成瘘管。2.短骨结核(Tuberulosis of diaphysis)：多见于 5 岁以下儿童掌、指及跖骨。可多发，短骨内呈囊性破坏、骨干膨胀，皮质变薄即骨“气鼓” （cystic tuberculosis of bone） 。3.脊椎结核（tuberculosis of spine）骨质破坏， 可位于椎体内部或上下缘及前缘；椎体破坏后因受压而变扁或楔形变；脊柱可后突成角或侧弯；椎间隙变窄或消失；有时可见死骨；常累及两个或两个以上椎体；常有冷性脓肿。诊断和鉴别诊断：应注意脊柱结核和压缩性骨折的区别。（重要看看）鉴别点：前者主要 X 线表现为椎体骨质破坏变形，椎间隙变窄或消失和冷性脓肿的出现；
21、后者有明确的外伤史，椎体仅表现压缩楔状变形，无骨质破坏，椎间隙不变窄。三、骨与软组织肿瘤及瘤样病变骨肿瘤有良性和恶性，恶性多发生在青壮年。影像学检查不仅能显示肿瘤部位、大小、邻近骨骼和软组织的改变，还能判断其是良性或恶性，原发或转移。但由于不同肿瘤的表现具有多样性，确定其组织类型比较困难。正确的诊断有赖于临床、影像表现、实验室检查和病理相结合。对骨肿瘤影像诊断的要求是：判断骨骼病变是否肿瘤；是良性或恶性，原发性或转移性；肿瘤的组织类型；肿瘤的范围。对影像的观察应注意：发病的部位；病变的数目；骨质变化；有无骨膜增生周围软组织的变化。通过观察、分析、判断骨肿瘤是良性或恶性。 （PPT 上有个大表格
22、，是区分良性恶性肿瘤）（一）良性骨肿瘤 (Benign turmor of bone)1.骨软骨瘤 （ osteochondroma）骨软骨瘤又称外生骨疣。是最常见的良性骨肿瘤，多见于少年和童年，生长缓慢，成年时停止生长。含有骨、软骨和纤维组织。临床上除肿块外一般无症状，偶可恶变成为软骨肉瘤。多发性骨软骨瘤与遗传有关。X 线表现：生长于长骨者邻近骺线，呈骨性向外突出，生长方向背向骨骺，外缘有皮质与正常骨皮质相连续，顶部有软骨帽，钙化时呈斑片状高密度影，发生在肩胛或骨盆上多呈菜花状。骨软骨瘤以细蒂或广基与骨相连，较大时可对周围产生压迫。2.骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bo
23、ne）：起源于间充质细胞，亦称破骨细胞瘤。临床与病理：骨巨细胞瘤以 2040 岁常见，以股骨下端、胫骨上端和挠骨下端多见。临床有疼痛、肿胀和压痛，较大者可有局部皮肤发热和静脉曲张。病理上瘤质似肉芽组织、富含血管，易出血。囊内含有粘液或血液，骨质膨胀，皮质菲薄。分良性、生长活跃和恶性三种X 线表现：骨巨细胞瘤常侵犯骨端，直达骨性关节面。呈偏侧性破坏，膨胀、骨皮质菲薄；边界清楚，无硬化。不合并骨折时无骨膜增生。分房型的破坏区内有骨嵴，X 线可见似有分隔称小房征。溶骨型表现为单一的骨质破坏。当破坏区骨性包壳不完全，软组织出现肿块者表示肿瘤生长活跃。肿瘤边缘出现筛孔状或虫蚀状破坏，骨嵴残缺紊乱，软组织
24、出现明确肿块者，提示为恶性骨巨细胞瘤。肿瘤偶可越过关节侵犯邻近骨骼。3.骨囊肿（bone cyst ）：骨囊肿为单发性骨的瘤样病变。临床与病理好发于青少年，见于长骨干骺端，一般无症状，可发生病理骨折。X 线表现：骨囊肿的 X 线表现为圆形、卵圆形、边界清楚的透明区，有时呈多囊状，有时呈膨胀性骨破坏，骨皮质变薄，无骨膜增生。(二)原发性恶性骨肿瘤骨肉瘤（osteogenic sarcoma ）临床与病理：骨肉瘤多见于青少年。好发于股骨下端，胫骨上端和肱骨上端的干骺端。局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。皮温较高并有浅静脉怒张。病变进展快，可早期发生远处转移，预后差。实验室检查碱性磷酸酶常增高。病变先
25、向骨干一侧发展侵蚀骨皮质，引起骨膜增生，再破坏新生骨侵入软组织，形成肿块，肿瘤内有瘤骨。X 线表现：1.骨髓腔内不规则的骨质破坏，骨皮质破坏；2.不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏，可形成骨膜三角(codman 三角)3.在软组织内形成肿块和肿瘤骨，呈云絮状、针状和斑块状；4.其中成骨型骨肉瘤以瘤骨形成为主；溶骨型骨肉瘤以骨质破坏为主，呈溶骨性，而混合型骨肉瘤兼有前两型的特点。（三）转移性骨肿瘤（metastatic tumor of bone临床与病理：转移瘤多见于中 、老年。原发肿瘤多见于乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌、鼻咽癌等。转移瘤常多发、多见于脊椎、肋骨、股骨、髂骨、颅骨、肱骨等，
26、膝及肘关节以下少见。临床有进行性骨痛、病理骨折、截瘫。有血清磷酸酶增高，血钙增高。X 线表现：转移瘤亦分为溶骨型、成骨型和混合型。表现为：多发或单发的骨质破坏，开始较小，呈虫蚀状，可融合成大片，可引起皮质破坏，但无骨膜增生。可发生病理骨折，脊椎转移常引起椎体压缩和椎弓根破坏。成骨型转移呈斑片状或结节状高密度影，椎体不压缩. （四）软组织肿瘤和瘤样病变（略）第二章 关节第一节 X 线检查技术1.X 线平片2.关节造影（arthography）第二节 影像观察与分析一、正常 X 线表现滑膜关节包括:关节骨端、关节囊和关节腔 .关节骨端被有关节软骨，关节囊内层衬以滑膜，关节腔内有少量滑液。不少关节有
27、囊外或/和囊内韧带，有的关节有关节盘。1.关节骨端骨性关节面由组成关节的骨端的骨皮质构成，X 线表现为边缘光滑整齐的线样致密影。2.关节间隙（joint space）两个骨性关节面之间的透亮间隙，包括关节软骨、潜在的关节腔及少量滑液。3.关节囊、韧带、关节盘 X 线不能分辨。二、基本病变1.关节肿胀（swelling of joint）常由关节积液或关节囊及其周围软组织炎症或出血所致、平片可见软组织肿、密度增高，积液可引起关节间隙增宽。2.关节破坏（destruction of joint）是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质被病理组织所代替。 X 线可见：关节间隙变窄；骨性关节面破坏和缺损；关
28、节半脱位。3.关节退行性变（degeneration of joint）是关节软骨变性、坏死和溶解，并为纤维组织所代替。 X 线可见：关节间隙窄；骨性关节面增生硬化，边缘形成骨赘；关节面下方囊性变；关节囊或韧带骨化。4.关节强直（ankylosis of joint）：骨性强直是关节严重破坏后，关节骨端由骨组织连接。 X 线表现关节间隙狭窄或消失，有骨小梁通过。纤维性强直 X 线上有关节狭窄但还存在间隙。5.关节脱位（dislocation of joint）：是组成关节骨骼脱离、错位。有完全脱位和半脱位。第三节 疾病诊断一、关节外伤 (Trauma of joint)（一）关节脱位(disl
29、ocation of joint)：关节外伤性脱位易发生在活动范围大的关节，如肩和肘关节。临床与病理：外伤后关节肿痛，功能障碍。有时伴有关节囊损伤或骨折。X 线表现:（1）肩关节脱位 (dislocation of shoulder)：分肱骨头前脱位和后脱位两种。常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。（2）肘关节脱位 (dislocation of elbow joint)：多数为后脱位，有时可为侧方脱位。常合并骨折及软组织损伤。（二）关节软组织损伤（略） 二、关节感染、（一）化脓性关节炎（pyogenic arthritis）：由金黄色葡萄球菌经血感染滑膜、也可因骨髓炎侵犯关节。多见于承重关节，如髋
30、关节、膝关节、常单发。临床与病理:临床：急性发病，局部红肿热痛及功能障碍，也可有寒战、发热及白细胞增多等。病理：关节滑膜充血水肿，关节腔内大量渗出，内含纤维素及中性粒细胞X 线表现:急性期可见关节囊肿胀和关节间隙增宽。有时出现关节脱位或半脱位，周围骨质疏松。脓液中的蛋白溶解酶可破坏关节软骨，引起关节间隙变窄，由于肉芽组织侵及骨端、出现骨性关节面的破坏，以承重部分为主。严重时可发生干骺端骨髓炎。愈合期骨质破坏停止。病变区出现增生硬化。骨质疏松消失。如软骨及骨质破坏不重则关节间隙可部分保留，严重时形成骨性强直（二）关节结核（tuberculosis of joint）：继发于骺、干骺端结核、为骨型
31、关节结核，由细菌经血侵犯滑膜而引起的称滑膜型结核。临床与病理:多见于儿童和青年，单发，易侵犯髋关节及膝关节。起病缓慢，局部有疼痛、肿胀、活动受限。时间长者有肌萎缩。病理上分渗出型和增殖型。X 线表现:骨型关节结核：在骺、干骺端结核的基础上，又有关节周围软组织肿胀，关节间隙不对称狭窄、关节骨质破坏等。滑膜型关节结核：早期有软组织肿胀、间隙正常或略增宽。病变发展，肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先累及非承重的边缘部分，出现虫蚀状骨破坏，常上下骨面对称受累，称吻状破坏。关节渗液中常缺少蛋白溶解酶、关节软骨破坏较轻，间隙变窄出现晚。关节软骨破坏较多时则间隙明显变窄，可发生半脱位，还有骨质疏松，肌萎缩，
32、瘘管。严重的病例愈合后产生关节强直，多为纤维性强直。诊断与鉴别诊断: 本病应与化脓性关节炎鉴别 鉴别点：滑膜型关节结核多为慢性发展，骨质破坏一般见于关节面边缘，以后才累及承重部分。关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窄出现较晚，程度较轻。关节囊肿胀、密度增高，而邻近的骨骼与肌肉多有明显疏松和萎缩。化脓性关节炎急性起病，症状明显，早期出现关节间隙变窄，骨质破坏先见于关节的承重面，破坏区比较广泛，晚期表现为关节骨性强直。三、慢性关节病发病慢，病程长，逐渐发展，涉及全身关节的疾病。（一）退行性骨关节病(degenerative of joint)：退行性骨关节病是一种由关节软骨退行性改变所引起的慢性关节
33、病。不是真正的炎性病变。病理改变：关节软骨退变，不光滑，变薄，碎裂，骨皮质硬化，于边缘形成骨赘。临床：退行性骨关节病分:原发与继发两种。前者是原因不明的关节软骨退行性变所致，多见于 40 岁以后。易累及承重关节。后者继发于炎症和外伤，任何年龄，任何关节均可发生。常见症状是局部疼痛，运动受限，关节变形，症状和关节变化程度不平行。X 线表现:1.四肢关节改变：关节面变平，间隙变窄，关节边缘锐利或有骨赘，关节面密度增高，关节面下方囊性变，有时见关节半脱位和关节内游离体。指间关节先累及远侧关节，关节间隙可消失，并有骨小梁通过，造成骨性强直。2.脊柱退行性骨关节病包括：椎小关节和椎间盘退行性变。X 线表
34、现：上下关节突变尖，关节面骨质硬化和关节间隙变窄。椎体边缘出现骨赘，相对之骨赘可形成骨桥。椎间隙变窄，椎体上下缘硬化，由退变还可引起椎体滑脱。胸部疾病的影像学特征（菁菁=刚几）第一节 肺 一、肺实变 为肺泡内的空气被液体和其它组织所代替。 主要有肺炎、结核、水肿、出血、血管炎和间质病变的早期。影像学表现：1.实变早期：胸片和 CT 上均表现为磨玻璃样影，或均匀浅淡的云絮状阴影，边缘模糊，其内隐约可见肺纹理。2.实变进展期：致密片影，多发灶性、肺段、肺叶，中心区密度高，边缘较淡，病灶内可见含气的支气管气像。二、肺不张 肺不张表示肺的部分或完全无气，体积缩小。若肺组织体积缩小程度较轻，又称肺膨胀不
35、全。肺不张是一个病征，而不是病名，故需寻找引起肺不张的病因。引起肺不张的原因很多，大致可分为先天性和获得性两类。 完全阻塞1824 小时气体吸收肺叶萎陷肺泡产生渗液肺缩小，密度高影像学表现：1.病变部位肺组织密度增高、肺体积缩小，肺门移位和相邻或对侧肺组织的代偿性肺 气肿。2.患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，膈肌抬高，气管纵隔向患侧移位。一侧性肺不张：表现患侧肺野均匀致密，向患侧移位，肋间隙变窄，健侧肺可有代偿性肺气肿。肺叶不张肺叶不张：表现为肺叶缩小、密度均匀增高，不张的肺组织边界清楚，以叶间裂为界，肺门及叶间裂向患侧移位。临近肺叶可出现代偿性肺气肿。各叶肺不张影像学特点又有所不同。1.右肺上叶不
36、张 表现为右上叶密度增高，体积缩小呈扇形，上纵隔旁三角形致密影；水平裂外侧上移；肺门上提，下肺代偿性肺气肿，气管右移。 CT 表现为上纵隔右旁的三角形或窄带状软组织密度影，尖端指向肺门；气管右移；下叶代偿性膨胀。 2.左肺上叶不张 后前位胸片表现为左肺上中肺野片状模糊阴影，上部密度较高，下部密度较淡，边界不清，气管左移，心左缘模糊。侧位片上可见斜裂向前移位，斜裂前上方肺组织密度增高。下叶呈代偿性肺气肿。 CT 表现为呈上纵隔左旁尖端指向肺门的三角形软组织密度影，其后外缘（斜裂）向前内方凹陷；气管左移；下叶代偿性膨胀。3.右肺中叶不张 后前位胸片表现为右肺下野内侧右心缘旁，上界清楚下界模糊的片状
37、致密影，水平裂下移，下部斜裂前移。 CT 表现为呈边缘清晰的三角形致密影，基底位于右心缘，尖端指向侧胸壁。4.下叶不张 表现为肺下野内侧尖端在上，基底在下的三角形致密影，肺门下移。上叶、中叶代偿性肺气肿。侧位时，下叶不张显示为斜裂向后下方移位。 CT 表现为脊柱旁的三角形软组织密度影，尖端指向肺门，其前外缘清楚锐利，肺门向下移位，膈肌升高盘状不张：又称线状肺不张，多见于膈下病变或在上腹部手术后，引起肺野呼吸运动障碍，横膈活动度减弱，使少量的分泌物阻塞于细小支气管，而引起肺底部的亚肺段性不张。表现为肺底横线条影。三、肺气肿 终末细支气管远端气腔的异常扩大称为肺气肿。多个肺泡壁破裂可合并形成较大的
38、含气空腔，称为肺大泡。CT，尤其是 HRCT 以肺小叶为基本单位来显示肺气肿的形态表现，是目前诊断早期肺气肿最敏感的方法。影像学表现：1.胸片表现：肺野透亮度增高和肺体积增大；肺纹理稀疏、变细、拉直；肋间隙变宽，心影狭长，膈肌低平。侧位见胸骨后间隙增宽，胸廓前后径增大呈桶状胸。肺大泡表现为肺内直径大于 1cm 的空腔。胸片所能见到的肺气肿是比较晚期的表现。2. CT 表现：根据气肿发生在肺内的部位和范围，肺小叶的结构改变，早期肺气肿可分为以下四型：小叶中小型、全小叶型、间隔旁型及瘢痕旁型肺气肿。（1）全小叶型肺气肿：病变累及终末细支气管以下全部气道，小叶均匀破坏，表现为较大面积的低密度区，无壁
39、。（2）小叶中心型肺气肿：为最常见的类型，病变破坏小叶中心部分的呼吸性细支气管，尚未累及周围结构，在小叶中心形成边缘整齐的小孔，CT 图像上可见散在的单发小圆形低密度区，直径 210mm ，小叶中心动脉仍可见。主要分布于上叶。（3）间隔旁型肺气肿： 病变多累积远端腺泡，发生在临近胸膈面、纵隔旁或在血管及支气管周围的肺野内，以奇静脉食管隐窝、前联合线附近及左室旁多见。肺大泡及肺气囊在此型中常见。（4）瘢痕旁型肺气肿：发生于肺瘢痕旁，如矽肺、肺结核、纤维化病灶旁，为瘢痕周围的肺小叶被破坏后所形成的病灶周围肺气肿。肺气肿：局限性和弥漫性。四、钙化 五、结节与肿块 1. 结节：3mm ; 肿块： 3m
40、m 。2. 单发 ： 肺癌、结核球、炎性假瘤、错构瘤等。多发 ： 转移瘤、血源性金葡菌肺炎、坏死性肉芽肿、多发肺囊肿、寄生虫囊肿等。CT 能够细致分辨肿块或结节内部、边缘及周围肺野的情况 3. CT 征像分叶征空泡征毛刺征棘状突起胸膜凹陷征血管集束征4. 增强扫描：1).肺结核球：周边环形轻度强化。2）肺良性肿瘤：不强化或轻度均匀性强化。3）.肺恶性肿瘤：均匀强化或中心强化，且常呈一过性强化。4）.肺炎性假瘤：环状强化或轻度均匀性强化六、空洞与空腔 空洞：肺内病变发生坏死经引流支气管排出后形成的。多见于结核、肺癌。厚壁空洞壁厚3mm ；薄壁空洞壁厚3mm。 空腔：是肺内生理腔隙的病理性扩大。见
41、于肺大泡、含气肺囊肿和肺气囊。壁薄，一般厚度3mm 。七、肺间质病变 第二节 胸膜 一、胸腔积液影像学检查：1. 液体量超过 300ml 时，胸片见患侧肋膈角变平、 变钝。 （少量液体站立后前位检查难以发现，侧位胸片可见后肋膈角变钝） 。2. 积液量较多时，下部胸腔致密，上缘呈外高内低的斜行弧线。3. 大量积液时，患侧肺野均匀致密，有时仅肺尖部可见透亮的肺组织。纵隔常向健侧移位。CT：表现为胸壁与肺之间带状水样密度阴影，CT 值 010Hu。包裹性积液胸膜炎时脏、壁层胸膜粘连使积液局限于胸膜腔某一部位叶间积液局限于水平裂、斜裂的积液。胸部正侧位及 CT 冠矢状重建有助于诊断二、气胸及液气胸影像
42、学表现：1. 胸片显示外围将肺向肺门方向压缩，被压缩肺的边缘，呈纤细的线状致密影。胸廓与肺之间表现为无肺纹理的透亮区，大量气胸可将肺完全压缩至肺根部。2. 在 CT 上（肺窗） ，显示为肺外围的带状低密度区 ， CT 值 -1000 Hu 左右，内无肺纹理可见，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状影。肺组织有不同程度的受压萎陷。少量气胸多呈条带状或新月形气体密度区，环绕在肺的外围。如气胸量较大，可导致患侧胸腔饱满，纵隔向对侧移位。外伤性气胸可同时发现皮下气肿、肋骨骨折及肺和纵隔的损伤。液气胸可显示液-气平面。胸片立位检查时可表现为横贯胸腔的气液平面，液面上方为空气及压缩的肺。三、胸膜肥厚、粘连和钙
43、化四、胸膜肿瘤 第三节 纵隔 呼吸系统（臭坑） （斜体为露姐有老师没有的重点）肺实变影像学表现1.实变早期：胸片和 CT 上均表现为磨玻璃样影，或均匀浅淡的云絮状阴影，边缘模糊，其内隐约可见肺纹理。2.实变进展期：致密片影，多发灶性、肺段、肺叶，中心区密度高，边缘较淡，病灶内可见含气的支气管气像。肺不张影像学表现1.病变部位肺组织密度增高、肺体积缩小，肺门移位和相邻或对侧肺组织的代偿性肺气肿。2.患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，膈肌抬高，气管纵隔向患侧移位。肺实变 肿块轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹； 肿块边缘模糊、毛糙，常发出细短的毛刺影； 厚壁空洞，内壁不光滑，偏心； 胸膜凹陷征；可出现肺不张
44、、肺炎、胸膜腔积液等征象。2.CT 表现: 肿块呈圆形或类圆形，少数呈不规则形; 多数肿瘤呈分叶状，少数病变光整 。 肿瘤的边缘可光滑，或有毛刺、棘状突起 。 肿瘤一般为单支血管供血，有时因反应性纤维结缔组织增生将附近血管牵拉靠向病变形 成血管纠集征; 肿块密度均匀或不均匀 ，可见偏心厚壁空洞 (鳞癌多见) ，腺癌可见支气管充气征及 小泡征。 增强扫描肿块呈中等或以上的强化。 肺门纵隔淋巴结转移； 胸膜侵犯: 局限性胸膜增厚，胸膜凹陷（线条状或幕状影） 。胸壁浸润：胸膜外脂肪层消失 ，或肿瘤侵犯胸壁软组织，肋骨等；胸膜播散和胸水：可单纯为胸水，或胸水伴胸膜多发小结节，有时也表现为广泛不规则的胸
45、膜增厚。鉴别诊断1. 周围型肺癌:肿块有分叶；毛刺征；厚壁偏心空洞；空泡征和支气管充气征；血管集束征；胸膜凹陷征；中等以上强化2. 结核球: 肿块偶有分叶； 无毛刺，长条毛刺；环状或斑片状钙化；周围常有卫星灶；环状强化。 3.炎性假瘤: 无或偶有分叶； 无毛刺，长条毛刺； 一般边缘光滑。明显强化 4.错构瘤: 边缘光滑锐利，偶有分叶； 无毛刺；脂肪成分（确诊） 。苞米花样钙化弥漫型肺癌弥漫型肺癌（细支气管肺泡癌）占肺癌的 l.5%-6.5%，从形态上大体可分为三型 : 单发结节型 : 均位于肺外周胸膜下 ; 多发结节型 : 为形态、大小不等的结节，弥漫散布于肺的一叶、多叶，甚或两肺，边缘模糊
46、; 弥漫型 (肺炎浸润型 ) : 癌组织常累及肺的数叶或两肺，呈大片实变影，颇似大叶性肺炎，近肺门部可见支气管充气征。实变区密度较低，呈毛玻璃样改变，其内隐约见高密度的血管影。 转移瘤1.X 线表现 : 两肺多发棉球样结节，密度均匀，大小不一，轮廓清楚 ; 血供丰富的原发肿瘤可发生粟粒状转移； 两肺中、下野外带较多； 淋巴道转移：两肺门或（和）纵隔淋巴结增大，同时伴有自肺门向外呈放射状分布的条索状影，沿条索状影见串珠状小点影。2.CT 表现 : 两肺弥漫性结节或多发性球形病灶，以两肺中、下野及胸膜下区多见 ; 病灶边缘清楚 、密度均匀； 病灶大小不等，以 550 mm 多见， HRCT 可显示
47、胸膜下 2mm 以上和肺野中心区 4mm 以上的结节病灶 ；胸腺瘤1.X 线表现: 肿块多为于前上纵隔; 后前位显示纵隔增宽； 侧位常见到胸骨后主动脉前方薄片状均匀密度增高的肿块影；2.CT 表现: 发生于胸骨后血管前间隙的卵圆形肿块，边缘 较光滑，可分叶; 肿块多为软组织密度，多较均匀； 增强扫描示均匀或不均匀强化； 肿瘤周围的纵隔脂肪消失，肿瘤包绕大血管、气管等，甚或侵入肺实质内表明为侵袭性；如肿块周围脂肪层存在，则可能为非侵袭性； 肿瘤体积小或有钙化，并不一定提示良性。3.MRI 表现: 前纵隔卵圆形、圆形或分叶状肿块，直径 1-10cm，境界清楚; 肿瘤生长多不对称，位于纵隔一侧； 信
48、号均匀，与正常胸腺相似。畸胎瘤1.X 线表现 : 前中纵隔肿块，突向一侧或双侧肺野，边界清楚 ; 肿瘤张力较大，可有牙齿及骨骼影； 皮样囊肿壁可发生蛋壳样钙化。2.CT 表现 : 发生于前纵隔中、下部的囊性或囊实性肿块； 病变内部有脂肪成分或骨化影； 囊壁可能发生钙化，但并不常见； 囊内多为液性密度，可有脂肪性低密度，密度不均匀； 增强扫描囊壁呈环形强化，囊内容物不强化。恶性淋巴瘤1.X 线表现: 胸片显示肺门及纵隔增宽，有时一侧明显，气管可受压变窄; 侧位多见气管前软组织增厚。2.CT 表现: 淋巴结肿大可为单发结节状肿块，多位于气管旁或血管前间隙。 结节融合成无结构的软组织肿块，以中纵隔及前纵隔为常见； 平扫时肿块的密度常稍低于软组织，增强扫描仅轻度强化； 邻近血管被包绕或推移，脂肪间隙消失； 当肿块很大时，通常可直接蔓延而侵犯肺、胸膜、胸壁及心包。1.MRI 表现: 淋巴结肿大，信号均匀，MRI 无特征性征象; 纵隔内弥漫浸润，侵犯纵隔间隙与周围结构，融合成片，包绕、推挤血管、气管； 可侵及胸壁、胸膜、心包和肺实质。神经源性肿瘤1.X 线表现: 胸片表现为向一侧突出的类圆形肿块，密度均匀，边缘清楚锐利; 侧位示肿块与脊柱重叠。2.CT 表现: 肿块位于脊柱旁。 呈圆形或卵圆形； 密度均匀，与肌肉相似，部分神经鞘瘤
