1、科内讲座急性肾功能衰竭(acute renal failure ARF)许陵冬急性肾功能衰竭(acuterenalfailureARF)是指由各种病因所致肾功能在短期内急剧下降而致含氮产物体内积聚及水、电解质、酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。由于本综合征病因构成复杂，各种不同的疾病虽然临床上共同表现为急性肾衰,但其治疗及预后完全不同,甚至完全矛盾。其次在人体诸多脏器中,肾脏具有在严重的急性功能衰竭之后还能完全或基本上恢复功能的特点。预后的关键在于临床医生是否具有作出正确判断并且及早(在发病数小时、数日之内)给予适宜治疗的能力。1诊断思路确立诊断主要依据血肌酐浓度,而尿量多少不必列为必备诊断标准
2、。一般指血肌酐在数日内每日增加 44.288.4Lmol/L,或血肌酐每日增长 50%或数日内增长到 265.2Lmol/L。对于尿量突然减少的病人较易引起临床医生的重视,而非少尿型的病人常常容易被忽视,因此临床医生应该熟知急性肾衰的病因谱。对于有此类病因背景的病人加以重视,监测血肌酐浓度,及时发现肾脏功能的变化。有研究表明引起医院获得性 ARF (HA-ARF)常见病因有:各种原因引起的肾脏低灌注、毒性药物的使用、大手术后、败血症、泌尿道梗阻等；肾前性、肾性因素为其主要因素,肾后因素约为 04%。肾毒性药物、感染、手术是 HA-ARF 的主要病因和诱因,可能与肾毒性药物、感染、手术引起的过敏
3、、肾毒性、血容量减少有关。传统的病因分类将急性肾衰分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类,这种分类有利于临床诊断思路。肾前性:肾血液灌注压力不足 ,不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变,肾本身尚无结构损害。常见原因:低血容量; 有效血容量减少 ;心排出量减少;肾血管阻塞; 急性溶血。肾后性:双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功能可恢复正常。常见原因:尿道阻塞; 输尿管阻塞；输尿管外梗阻。肾实质性:各种原因引起的肾实质性急性损害。急性肾小管坏死是其主要形式,约占3/4。肾缺血和中毒是其主要病变，常见原因 :肾小管疾病、肾小球疾病、急性间质性
4、肾炎、肾脏小血管炎及肾脏大血管疾病、肾乳头坏死、慢性肾脏疾病。2早期识别起病初期临床表现常常不明显,有赖于密切观察肾功能动态改变而得以诊断。少尿(尿量少于 400mld)或无尿,仅出现于约半数病人,而且常出现于致病因素(如低灌注、肾毒性药物)作用 12 天之后,或肾小球源性急性肾衰(如急进性肾炎) 起病的数周后,失却了早期预防性治疗的时机,临床工作中一定要注意纠正以少(无) 尿作为发现(或考虑诊断)急性肾衰综合征的错误指征。详细询问病史及体格检查：详细的病史是 ARF 诊断的重要部分。全面的体格检查可以提供诊断的线索。尿量及尿液检查：准确记录 24 小时尿量变化及每小时尿量,可以早期发现病情。
5、尿液检查有助于鉴别肾性和肾前性 ARF。血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能。血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈进行性升高,每日血尿素氮升高 3.67.1mmol/L,血肌酐升高44.288.4mol/L。血清电解质测定,pH 或血浆HCO3- 测定 :可发现电解质紊乱和酸中毒。肾活检指征：对急性肾功能衰竭进行肾穿刺活检组织病理学检查可以使病因更加明确,治疗更加具有针对性。临床上对急性肾功能衰竭的患者进行肾活检的指征为：怀疑RPGN，重度血尿或重度蛋白尿；怀疑 AIN；临床表现符合 ATN，少尿期大于 2 周；原因不明或 3-6 周肾功能不恢复；慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化
6、；老年人动脉粥样硬化伴蛋白尿，低补体血症，怀疑肾小动脉胆固醇结晶栓塞；产后 ARF。有研究显示 30%左右的急性肾功能衰竭患者出现误诊,根据临床表现来判断病因的敏感性只有 75%；另一项研究发现,经过肾穿刺后，约一半的患者治疗方案发生了重大改变，说明了肾穿刺的重要性。肾穿前准备：纠正贫血（80g/L） ；纠正高血压（30L/d(20mL/min),而间断性血液透析(IHD)很难达到。CRRT 清除中,大分子溶质清除优于IHD,而且能更多地清除小分子物质,无失衡现象,能更好地控制氮质血症。 (3)清除炎性介质:CRRT 使用无菌无致热原溶液可消除 IHD 中潜在的炎性刺激因素 ;使用高生物相容性
7、、高通透性滤器,能通透分子量达 300000 的分子。大部分细胞因子分子量为 10000300000 的中分子物质,可被对流机制所清除。(4)改善营养:CRRT 能满足大量液体的摄入,不存在输液限制,有利于营养支持治疗,保证了每日能量及各种营养物质的供给 ,并维持正氮平衡。CRRT 的主要缺点是需要连续抗凝治疗以防止在滤器中产生凝血块,滤器凝血会影响对溶质的清除以及对水电解质和酸碱平衡的维持。美国圣弗朗西斯科加州大学 Cho 等日前的一项多中心观察性研究再次证实,在危重急性肾损伤(AKI)患者的治疗中,连续性肾脏替代治疗(CRRT) 所致生存率并不优于间断血透。该研究共纳入了 398 例需要接
8、受透析治疗的 AKI 患者,其中 206 例接受了 CRRT,其余 192 例接受了间断血透。 结果显示,CRRT 组的 30 天生存率显著低于间断血透组(45% 对58%,P=0.006);经年龄、肝衰竭、败血症、血小板减少、血尿素氮和血肌酐水平等混杂因素校正后,CRRT 组的 60 天死亡率比间断血透组高 82%(RR=1.82),进一步经治疗模式选择偏倚校正后,这种关系并未发生实质性改变(RR=1.92)。研究提示: 虽然在过去的十余年间,CRRT的应用日益扩大,但支持 CRRT 优于间断血透的证据非常少 ,如 Vinsonneau 等的研究显示两组的生存率无显著性差异,而 Cho 等的
9、研究甚至显示间断血透组的生存率反而高于 CRRT 组。无论如何,大规模的前瞻性随机对照研究将有助于给出一个比较客观的答案。5.3 腹膜透析：高龄或小儿，无近期腹部手术史，无肺功能不全，无皮肤感染。6急性肾功能衰竭中医治疗 急性肾功能衰竭属中医学的癃闭、关格等疾病范畴,证治汇补云:“既关且格,必小便不通 ,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而呕吐,阴阳闭绝,一旦即死,最为危候“。中医学认为,急性肾功能衰竭的主要病机为湿、瘀、毒互结,气血逆乱,脏腑功能失调,三焦气化失司,病势凶险,病情危重。1 通腑泻实法急性肾小球肾炎,肾小球滤过率急剧下降,氮质代谢产物潴
10、留,体内毒素聚集,导致急性肾功能衰竭,而出现少尿甚至无尿,恶心呕吐等症状。此乃外邪袭表入里化热,燥与热结,阳明腑实;湿与热聚,气机受阻或因温邪疫毒内陷,气血两燔,伤阴动液,与胃肠糟粕搏结,腑气不通,里气不得回旋。故此时当急投入通下腑实以宣畅气机,清肠排毒,保护肾功能。2 宣畅三焦法肺为水之上源,脾胃转输津液,肾主水，ARF 的病理因素为湿、毒、瘀,三者互结,闭阻三焦气机,致肺失宣降,不能通调水道;中焦不运,气机壅滞不畅; 肾不主水 ,决渎失利,而见少尿、无尿等症。所以运用宣畅三焦法,可使上焦得宣,中焦得运,下焦得利,气机调和,邪从下去。宣畅三焦方(麻黄、苍术、杏仁、藿香、茯苓、陈皮、泽泻、木香
11、) 治疗流行性出血热急性肾功能。3 活血化瘀法在急性肾功能衰竭的诸多病理因素中,瘀热互结是发病机制中极为重要的一个环节“由于挤压外伤,外邪入络,或结石梗阻,导致瘀血阻窍,气滞不行,气化无力,而出现少尿、无尿等症状。活血化瘀法具有扩张血管、改善微循环、增加肾脏的灌注量、促进组织修复与再生、调节免疫功能、抑制肾脏及全身免疫损伤等作用。4 泻热导浊法湿浊邪毒内蕴也是引起急性肾功能衰竭的重要原因，湿(浊) 热阻滞气机,闭阻络脉,而致水道不通,出现少尿、无尿等症,故泻热导浊(湿) 是临床常用的治疗 ARF 的方法之一。除上述常用的方法外,临床还依据发病的不同原因,采用养阴益肾法、疏肝利胆法、泻肺行水法等,同时由于本病的病情危重,病人多有呕吐等并发症状,所以给药途径也不完全是口服。从已有的治疗急性肾功能衰竭方药可以看出,较多地应用了大黄,或单用,或用以大黄为主的方药灌肠,有类似于现代医学的透析作用,体现了微观辨证。
