1、医疗工作主要规章制度第 1 页 共 95 页目录相关制度 11 、三级医师查房制度 12 、首诊负责制度 43 、医嘱制度 54 、查对制度 65 、医生值班、交接班制度 76 、病历书写规范 87 、病历管理制度 108 、病房医疗文件管理制度 139 、会诊制度 1310 、病例讨论制度 1611 、危重病人抢救制度 1712 、疾病证明管理制度 1713 、门诊工作制度 1814 、急诊工作制度 1915 、病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度 1916 、医院传染病的管理 2017 、医疗意外和突发性事件报告制度 2318 、技术准入制度 2319 、手术分级分类管理审批制
2、度 2620 、麻醉科规章制度 2821 、病人转科、转院制 3022 、临床用血管理制度 3123 、消毒隔离制度 3324 、医疗事故防范、处理预案 3425 、医疗质量考核方案 4126 、医疗安全管理制度 4227 、单病种质量管理与控制方案 4328 、抗菌药物使用与管理 4529 、医务人员外出会诊管理制度 4630 、三基三严培训制度 4831 、进修医生管理制度 4932 、贵重药品和毒、麻、精神药、生物制品使用管理制度 5033 、药品不良反应报告制度 5134 、院内感染报告制度 5135 、保护性医疗制度和保护病人隐私制度 5236 、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制
3、度 5237 、一次性用品管理制度 5238 、专业技术人员梯队建设制度 5339 、检验报告管理制度 5540 、开展新技术、新业务管理制度 5641 、停薪留职管理制度 57医疗工作主要规章制度第 2 页 共 95 页42 、招待费支出办法 5743 、车辆使用暂行规定 5844 、食堂管理制度 5945 、防保站管理制度 5946 、分级护理制度 6047 、术前讨论制度 6148 、新型农村合作医疗制度 62相关职责 771 、院长职责 772 、副院长职责 773 、工会主席职责 784 、院办主任职责 785 、主管会计职责 796 、防保站副站长职责 797 、住院部主任职责 8
4、08 、护士长职责 819 、药库主任职责 8110 、妇幼保健人员职责 8211 、临床主治医师职责 8212 、临床住院医师职责 8313 、放射科医师职责 8414 、检验师职责 8415 、麻醉科医师职责 8516 、主班护士职责 8517 、治疗班护士职责 8618 、大夜班护士岗位职责 8719 、护理班护士职责 8820 、医疗科教职责 8821 、医务科职责 8922 、医院质控办职责 错误！未定义书签。23 、财务后勤保障科职责 9024 、工会纪检部门职责 9125 、传染病科职责 9126 、护理院感部职责 9227 、汽车司机职责 9328 、清洁员工作职责 93医疗工
5、作主要规章制度第 3 页 共 95 页相关制度1 、三级医师查房制度为了提高医疗质量，确保医疗安全，强化医疗核心的查房职责，特制定本制度。一、三级医师查房实行主任、副主任医师、科主任负责制二、人员组成：本科所有成员三、时间要求1、管床医生查房每日 1 次，查房一般在 8：00 交班完后立即进行。2、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24 内查看患者并提出指导性意见。3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。4、住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。5、主任、副主任医师对每一例病人一周要有一次查房四、查
6、房内容1、检查了解病人的病情、诊疗，解决疑难问题，作出处理决定。、科主任或主任、副主任医师查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。、主治医师查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案，科主任决定出院、转院、转科、会诊，听取医
7、师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。、住院医师查房：系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果；检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查
8、房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。2、检查医疗文书书写质量。五：查房反馈：1、查房结束后，科室所有医生必须在医生办公室举行病案、质量讨论会议，会议由主任主持。2、会上对发现的医疗问题做出处理，并由经治医生在病历上记录查房情况、存在问题及解决措施，科主任督促、检查落实情况。医疗工作主要规章制度第 4 页 共 95 页3、对医疗质量、差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录，并报科质控组督查落实，以利总结经验教训，持续改进工作。4、会上各级医务人员要积极、自由发言，提倡、创造民主的学术气氛。六、查房要求1、查房是对住
9、院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求， ，认真负责的诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医良好的医疗作风。3、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外） 。4、规范查房人员行为：、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备） 、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。、查房时，上级医师站
10、在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。、查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。5、查房前准备、查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。6、查房中要求、查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。、查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，
11、以利上级医生了解病情、检查病历质量。、查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。7、保护性医疗、尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。、医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。医疗工作主要规章制度第 5 页 共 95 页2 、首诊负责制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗
12、、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。2、门诊首次接诊医师，对属于急诊抢救病人来不及转到急诊科前，必须负责病人的抢救工作，并护送至急诊科，交急诊科医师处理后，方能离开。非急诊患者不属于本科诊治范围的要在问诊、检查后才能决定，并在门诊卡上按规定记录好，注明“请科会诊” ，再由病人持病历卡到科诊治。以后按门诊会诊制度规定进行。3、急诊设立“急诊”章，5 分钟内接诊，对非属本专业急诊患者接诊后，经问诊、检查后，在门诊卡上按规定做好记录，并注明“请科会诊” ，待科医师来后，讲明情况方可离开。必要时共同参加抢救。4、病房首次接诊医师对病人要及时检查和处理，并做好记录，必要时请求上级医师处理解决，
13、下班前做好交班工作。5、无论门诊、急诊、病区对于危重病人在病情未稳定前不得随意转诊、转院，确对诊断、治疗有困难者，及时叫二唤医师处理，病情允许转诊、转院时，要及时报告有关领导或总值班妥善处理。6、严禁院内各科室、各专业之间互相推诿、扯皮、延误抢救时间。3 、医嘱制度医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需
14、复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。医疗工作主要规章制度第 6 页 共 95 页4 、查对制度（一）临床科室开医嘱、
15、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号） 。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位
16、、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
17、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。（六）病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。（七）放射线科医疗工作主要规章制度第 7 页 共 95 页检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治
18、疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。5 、医生值班、交接班制度为了更好完成医生值班工作，避免差错，保障医疗安全，特制定以下制度：一、钱财交接： 值班结束值班人员清点钱财，填写准确数字交于
19、接班人员，接班人员清点无误后，值班人员方可离开。二、物品交接： 值班人员统计好用药数量，并详细记录，交于接班人员，接班人员需及时清点药品， （每班必点）发现问题及时联系前值班医生进行核对，药品摆放要整齐。三、病人交接：1输液病人交接，内容包括：姓名、性别、病情，用药情况及输液过程等。2留观病人交接包括：姓名、性别、病情，用药等。3随访病人的交接：值班人员应该及时记录随访病人的联系情况，自觉症状，体格检查及体温情况等，并进行交接。四、物品交接：1值班人员应将钥匙，各种记录本，常用物品（包括：血压计，电子体温计，小手电、小剪刀等）放归原处，接班人员必须进行清点核对。2值班人员要将清洗后送回的工作服
20、，及时通知工作人员拿回，不得长时间放在值班室（一天） 。医疗工作主要规章制度第 8 页 共 95 页五、安全卫生1值班人员负责值班期间的安全工作，下班时要关好门窗、检查水电（人走电断） ；2值班人员负责值班室的日常卫生，桌面物品摆放整齐，门诊日记及其他物品，医生及时带回（不得留在值班室） ；3夜班人员下班时，要搞好值班室卫生（拖地） ；4值班人员不得将其他科室的物品拿到值班室。6 、病历书写规范一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2、各种症状、体征均须应
21、用医学术语，不得使用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、日期和时间写作举例 19897304 或 5pm。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各
22、种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。3、重要检查化验结果应记入病历。4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前” 。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。医疗工作主要规章制度第 9 页 共 95 页6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
23、7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、
24、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后 24 小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后 24 小时内完
25、成。3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。医疗工
26、作主要规章制度第 10 页 共 95 页4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的书写要求：1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 1 - 2 天记录一次，慢性患者可 3 天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医
27、师负责记录在病程记录内。3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。住院期间病案排列： 出院后病案排列：体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面)医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序)住院病历(顺序)
28、入院记录(顺序)入院记录(顺序) 住院病历(顺序)病程记录(顺序) 病程记录(顺序)会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单化验粘贴单 化验粘贴单(逆序)X 线检查记录 护理病历(顺序)特殊检查单 X 线检查记录出院记录单 特殊检查单(顺序)住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序)门诊病历 体温单(顺序)护理病历(顺序) 门诊病历医疗工作主要规章制度第 11 页 共 95 页7 、病历管理制度一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。二、我院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。门（急）诊病历由患方负责保管，
29、但诊治医师必须请病人在就诊登记本“病历去向”栏签名或盖手印，注明门（急）诊病历已由病人带走或拒绝购买门（急）诊病历。三、住院病历资料必须严格管理，防止病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。四、各科室必须建立和健全住院病历保管、登记和统计制度。五、各种医疗登记、统计，都应填写完整、准确、字迹清楚、妥善保存。六、在架住院病历保存和管理由医院负责， 。七、病人出院后，所有出科病历经三级质控后由医院统一收集。八、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员可以查阅患者相关病历资料。九、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员以外的任何人员和机构查阅患者病历的，需经医务科同意，办理相
30、关手续后查阅。十、住院病历在任何情况下不能脱离我院有关人员的监控。十一、在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点；终末住院病历因复印、复制等需要带离病区时，由病案室指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点，按规定交接。十二、病历复印封存制度（一）医务科负责受理复印或者复制封存病历的申请，申请人应按下列要求提供有关证明材料：1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理人关系的法定证明材料；3.申请人为保险机构的：应当提供保险合同
31、复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明，执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（二）可以复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手医疗工作主要规章制度第 12 页 共 95 页术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（三）复印时间：病员出院 24 小时后。原则上节假日和班外时间不办理病历资料复印，特殊情况由医
32、院总值班人员处理。（四）复印病历资料地点：医务科（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科加盖证明印记。（六）复印或者复制的病历资料，按照物价规定收取费用。（七）发生医疗争议时，医务科或医院总值班人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历可以是复印件，封存的病历由医务科专人保管。十三、 病历质控制度（一）质控目的：确保病历质量指标达标，即：病历回收率 100%，甲级病历率90%，无丙级病历；在省市级检查评审时合格；能充分作为有效法律法规证据和各种保险报销依据。（二）质控病历类型：门诊和急诊病历，在架和终末住院病历。（三）病历质控体系：门诊和急诊病历由医院医疗质量管理
33、部门定期或不定期检查；住院病历实行科室、治疗组、主治医师三级质控；医疗质量管理部门负责定期或不定期抽查病历质量。（四）病历质控标准：根据病历书写基本规范 、 四川省住院病历评价标准制定的我院手术科室住院病历质量评分表 、 非手术科室住院病历质量评分表 、 手术科室在架住院病历质量评分表 、 非手术科室在架住院病历质量评分表 、 急诊观察病历质量评分表进行。（五）病历质控方法：院级质控：由医院医疗质量管理部门承担。院质控办每月抽查该月出科终末住院病历总数 10%的病历，考核三级质控质量并登记报医疗质量管理部；医疗质量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病历两份，不定期抽查出科终末住院病历每科不少于
34、 12 份，医院医疗质量管理部门共同不定期抽查门诊病历每年每科室不少于 4 次，每月抽查急诊观察病历一次。医疗质量管理部对病历检查的情况作好全面登记，每月通报一次，监督科室整改，并报经营管理部。科级质控：由科主任或专科主任承担。负责所有出科住院病历的三级质控；每月抽查在架住院病历，份数不少于当月住院病历总数 10%，发现问题要及时科内整改。治疗组质控：由专科主任指定各治疗组组长承担。负责该治疗组所有出科住院病历的二级质控。主治医师质控：由治疗组组长指定各主治医师承担。负责该治疗组所有出科住院病历的一级质控。（六）院、科两级人员必须加强业务学习，强化质量意识，掌握病历质量标准，按医疗工作主要规章
35、制度第 13 页 共 95 页标准质控病历；及时掌握病历书写和质控情况，分析存在的问题，采取有效措施，提高病历质量。（七）专科主任和主治医师必须做好在架病历质控，发现问题（包括其他科室遗留的问题，如会诊记录、转入前的病历记录及门诊病历等） ，必须及时完善，或与有关科室协作完善，确保出科病历质量达标，杜绝丙级病历。（八）各级医师在书写病历过程中应严格遵守标准，经常对照标准自查、自评、自改；上级医师查房时，要把病历质量检查作为重要内容，严格要求，保证病历质量达标。（九）各科室出科病历三级质控评分应与院级质控评分在一个质量等级内，病历出科后，由院质控人员逐月统计各科室病历质量指标，报医疗质量管理部汇
36、总院级质控的综合评分后报经营管理部纳入科室管理考核。医疗质量管理部对发现的问题要定期总结，向全院通报，以利改进、提高，促进全院病历质量指标达标。（十）所有住院病历的院级质控的评分必须按标准进行。科室或个人对评分有异议，可向医疗质量管理部反馈意见。（十一）病历书写者必须服从各级质控员（包括他科质控员）的监督、检查、指导，虚心接受意见，及时认真地按要求完善。对不认真书写病历，被发现有丙级病历或乙级病历3 次/年者，将纳入个人年度考核并与其职称聘任挂钩。8 、病房医疗文件管理制度一、病房护士长负责医疗文件的管理，护长不在时，由当班护士负责管理，各班人员均需按管理要求执行。二、住院期间的医疗文件要求存
37、放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁毁，涂改或丢失，病历用后必须归还原处。三、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。四、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保留管理。五、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。六、病房医嘱本的保存期限，按各医院规定，一般不少于一年。七、护士长必须定期检查护理文件书写质量。医疗工作主要规章制度第 14 页 共 95 页9 、会诊制度一、目的为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。二、定义会诊的流程标准。会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴外院会诊。三、职责1.医
38、务部主任负责制定和修订会诊制度。2.医疗科室医师负责执行会诊制度。3.医疗科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。4.医务部主任负责监督和检查全院会诊制度的执行。5.院长负责监督和检查医务部主任会诊制度的执行。四.程序1.会诊对象急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。2.会诊人员资格原则上会诊人员由主治医师以上资格人员担任,紧急情况下除外。3.会诊申请（1）科内会诊申请由主管医师向科主任提出口头会诊申请，科主任批准后执行。（2）科间会诊申请由主管医师提出，填写书面会诊单，主治医师以上资格医生审核签字，送达被邀请的科室执行。（3）急诊会诊申请由主管医师提出，填写书面
39、会诊单，并在申请单上注明“急”字，立即送达被邀请科室执行。病情特别紧急可在会诊单上注明“特急” ，立即送达被邀请科室执行，或用电话邀请先执行，后补写书面会诊单。（4）院内会诊申请由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部或总值班批准。由临床部或总值班通知受邀请科室后执行。（5）院外会诊申请由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部批准。医务部负责与有关医院联系，发出邀请函；紧急情况时，可由医务部派人派车前往；医疗工作主要规章制度第 15 页 共 95 页必要时也可由申请会诊科主任携带病历，陪同患者到外院会诊；也可将电子病历资料，网上转发有关医院，进行远程会诊。（6）赴院
40、外会诊或手术申请由院外医院邀请，填写院外会诊邀请函，医务部审核后，上报院长审批。4.会诊人员（1）科内会诊人员由本科室主任主持和召集，科室内有关医务人员参加。（2）科间会诊人员由本科室主任主持，被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。（3）急诊会诊人员被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。（4）院内会诊人员由医务部主任主持，应由被邀请科室主任或专家担任，医务部确定会诊时间及组织相关人员参加。（5）院外会诊人员由医疗院长主持，应由市级以上三级甲等医院科主任或专家担任。（6）赴院外会诊或手术人员由我院科主任或专家担任，在不影响本院工作的前提下前往。5.会诊时间（1）科
41、内会诊时间由本科主任根据情况自行按排。（2）科间会诊在接到会诊单 2 小时内完成，如需专科会诊的病情较轻的患者，可由医护人员带领到专科会诊。（3）急诊会诊必须在接到书面申请单后 10 分钟到达会诊科室，病情特别紧急会诊必须在接到书面申请单或电话后 10 分钟到达会诊科室，不得延误。（4）院内会诊在接到书面申请单后 12 个小时内完成。（5）院外会诊应有临床部与院外受邀请单位协商后确定时间。（6）赴院外会诊或手术时间应由临床部确定。6.会诊记录医疗工作主要规章制度第 16 页 共 95 页所有会诊均由主管医生填写会诊申请单，汇报病情。受邀会诊医生会诊完毕后，要在会诊患者病历中详实记录会诊记录，会
42、诊记录上要有会诊医生的手写签名，并归档到病案中。10 、病例讨论制度（一）临床病例（临床病理）讨论1.医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2.临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会” 。3.每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4 .开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）会议结束时
43、由主持人作总结 。5.临床病历（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 （二）出院病例讨论 1.有条件的医院应定期（每月 12 次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持） ，经管的住院医师和实习医师参加。 3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏。（2）是否按规律顺序排列。（3）确定出院诊断和治疗结果。 （4）是否存在问题，取得那些经验教训。 4一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 （三）疑难病例讨论会：
44、凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、医疗工作主要规章制度第 17 页 共 95 页术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病例。一般手术，也要进行相应讨论。（五）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病例。11 、危重病人抢救制度1、医护人员
45、发现病人病情危重需抢救时，值班医师应立即进行抢救，并通知二线医师或科主任参与抢救，适时填写病危通知单告知病人家属或组织，并上报医务科。凡需抢救的危重病患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组，各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。2、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请上级医院医师来院抢救时，报医务科解决。3、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。4、严格执行危重患
46、者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，正在抢救的紧张阶段最好不要交班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。5、危重患者抢救后，应在 1 周内书面进行小结及时总结经验和教训。12 、疾病证明管理制度一、具有执业医师资格且在我院注册的医师，才有权开具疾病证明书。二、医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书；不得伪造疾病证明书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。三、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可
47、出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论。医疗工作主要规章制度第 18 页 共 95 页四、属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须经过会诊后，由主治医师以上的医师开具，科主任签字，方可盖章。五、先休后补的诊断证明不予盖章；凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。六、凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。七、病假证明时间，应根据疾病性质决定，急诊不超过 3 天，一般应控制在一周以内，最长不应超过一个月。八、疾病证明书的领取与管理（一
48、）凡已取得执业医师资格且在我院注册的临床医师，可在医务科登记领取疾病证明书 ；换取时持存根对换，遗失者应登报宣布作废（登报费用自理） ，否则不得再领取。（二）已领取的疾病证明书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。（三）严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，将追究相关当事人责任，并给予相应处理。13 、门诊工作制度1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导，并确定一位主治医师协助领导本科门诊工作。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室领导下进行工作，人员调换时，应与门诊办公室共同协商。3、门诊医护人员要派有一定经验的医师、护士担任。4、
49、遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视或专科会诊，必要时报请门诊部主任组织专家会诊。5、对高烧病员、危重病员、60 岁以上老人应安排提前门诊。6、对病员要进行认真检查，按病历书写规范填写门诊病历，要求简明扼要，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地接医疗工作主要规章制度第 19 页 共 95 页收病员住院治疗。9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。10、门诊工作人员要坚持首诊负责
