1、乡镇卫生院各项医疗工作制度汇编为进一步加强医院医德医风建设，规范医院工作人员的行为，牢固树立“以病人为中心”的服务意识，提高医师的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，确保医疗安全，全心全意为人民服务。为减少医疗纠纷和差错事故，促进医疗事业发展，维护医患双方的合法权益。医疗工作制度 第一部分：医师行为规范（试行）一、总则为进一步加强医院医德医风建设，规范医院工作人员的行为，牢固树立“以病人为中心”的服务意识，提高医师的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，确保医疗安全，全心全意为人民服务。为减少医疗纠纷和差错事故，促进医疗事业发展，维护医患双方的合法权益。为做好突发公共卫生事件的及时、准确处理
2、。特制定本规范。第一条 医德，即医师的职业道德，是医师必须具备的思想品质，是医师与病人、社会以及医师之间关系的总和。医德规范是指导医师进行医疗活动的思想和行为准则。社会主义医德的基本原则是：救死扶伤，防病治病，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。第二条 医德规范如下：1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。遵守伦理道德规范。2、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。5、为病人保守医密，实行保护性医疗
3、，不泄露病人隐私与秘密。6、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间的关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。第三条 本规范适用于贵阳市第二人民医院贵阳市金阳医院所有医师，包括正式职工、临时职工、借调人员、进修人员、研究生、实习人员及因各种原因在我院工作的人员。第四条 本规范所称医疗行为指第 3 条所述人员在贵阳市第二人民医院贵阳市金阳医院进行的与医疗有关的行为及贵阳市第二人民医院贵阳市金阳医院职工在院外从事的上述行为。第五条 本规范所称医师指实习医师、进修医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。药剂人员指药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师
4、。医技人员指技士、技师、主管技师、副主任技师、主任技师。第六条 本规范解释权在院长办公会。第七条 本规范自 2008 年 10 月始试行。二、医师基本行为规范（一）、救死扶伤、敬业爱岗，弘扬白求恩精神，坚持全心全意为人民服务的宗旨。（二）、树立高尚的职业道德，团结协作，廉洁行医，自觉抵制不正之风的侵蚀，维护医院的声誉。牢固树立“院兴我荣，院衰我耻”的观念。（三）、遵守国家有关法律、法规。严格执行贵阳市第二人民医院贵阳市金阳医院制定的各项工作流程、规章制度和医疗行为规范，工作认真负责。违者将根据情节给予相应地处罚。（四）、自尊自爱，仪表端庄，佩戴胸牌上岗，举止文明，礼貌待人。（五）、服务热情、周
5、到，态度和蔼亲切。主动为病人排忧解难，方便病人就诊。（六）、医师有义务完成与自己职务、职称相适应的医疗、医技、药技、护理、教学、科研、卫生保健、疾病防治、医疗行政各项工作。在自己的专业职权范围内从事医疗工作，严格遵守各项诊疗常规及技术操作规程。医师有义务完成援助性医疗任务及紧急情况下需承担的医疗工作。（七）、医师在医疗工作中所使用的医疗器械、仪器、一次性物品等必须是国家级审批部门批准、医院统一采购的物品，任何科室和个人不得擅自使用未经批准的、非医院统一购入的上述物品。（八）、医师在工作中使用的计量器具必须符合国家规定的计量标准，不得使用不符合规定的计量器具。（九）、医师在医疗工作中向患者提供的
6、药品必须是医院药剂科统一采购的药品，不得向患者提供未经医院同意使用的药品。（十）、医师不得在医院内私自出售各种与医疗有关的物品，不得私自向患者及家属出售各种药品。（十一）、医师不得利用医疗工作之便向病人及家属索取钱物，不得在医疗仪器、设备、药品等的购置过程中收取个人提成、回扣、好处费等。（十二）、医师在下列情况下有向院领导或有关部门报告的义务：1、有“突发公共卫生事件”，发生群伤群治、重大交通事故、大批中毒及必须动员全院力量抢救的病员时；2、需进行的重大手术、首次开展的手术及新技术、新疗法，重要脏器切除、截肢等；3、有关领导、重要及特殊人物就诊或住院；4、发现传染病疫情；5、收治涉及法律或有政
7、治问题的病员；6、发现严重违反医疗常规，可能酿成医疗事故的事件；7、发现重大安全隐患，发生重大政治、治安、刑事案件；8、发生逃跑、伤人、自杀及有自杀迹象的病员；9、凡有发生危机的隐患或事件。（十三）、严格遵守作息时间，医师在自己的工作时间内行使职权并承担责任，认真完成自己的工作。坚守工作岗位，对擅自离岗造成的后果承担责任。（十四）、医师需严格执行交接班制度。危重病人的病情须同时书面交接，交班人员要详细书写交班记录并提出处理意见。（十五）、值班人员在工作中遇特殊情况及疑难问题，须及时向上级值班人员请示、汇报。（十六）、医师有义务接受继续教育，不断提高自身的业务水平，使其与自身的职务、职称相适应。
8、各级领导须支持医师努力提高业务及学术水平。（十七）、医师有义务完成医院交给的教学任务，包括教学讲课、实习辅导、临床带教、教学考试等。 （十八）、医师有义务完成上级交给的临床和基础科研任务，完成学术论文的撰写并发表，编写和出版学术论著，医院及科室须支持医师的科研工作。（十九）、医师须认真学习医疗事故处理条例及医院制定的各种安全管理制度，主动化解医患矛盾，处理好医疗纠纷，不使矛盾激化，其上级医师有责任协助解决纠纷、避免隐患。已激化的纠纷及可能为事故者，须立即向科主任及医务科汇报。（二十）、医疗文书须严格按照卫生部关于病历书写的规定实施。1、遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，严禁涂改、伪造、隐
9、匿和销毁病历，保证其合理性，即病史、体征、辅助检查与诊断的符合性，检查结果与结论的一致性，诊断与治疗的一致性。诊断与治疗在时效上须有其及时性、合理性。2、医师不得伪造、涂改各种医疗文书，保持医疗文书的真实有效性，不得丢失、销毁医疗文书，保持医疗文书的完整性。（二十一）、临床医师有义务依据国家有关法律、法规及相关规章制度，出具与患者病情、诊疗有关的医学证明材料，医师须保证这些证明的真实、准确。不得出具与本专业无关的医学证明。凡属提供纠纷类证明一律经医务科审核、分管院长同意方可开出。（二十二）医师有向患者及家属解释病情的义务，解释范围包括：1、患者目前的病情，已确定的诊断及各种检查结果；2、患者所
10、患疾病可能带来的后果；3、拟向患者实施的检查和治疗措施，实施过程中可能带来的不利影响及危险性。（二十三）、医师在向患者及家属解释病情时，须注意其客观性、准确性、全面性。避免患者产生不同于医师本意的错误理解，并记录在案，必3、拟向患者实施的检查和治疗措施，实施过程中可能带来的不利影响及危险性。 （二十三）、医师在向患者及家属解释病情时，须注意其客观性、准确性、全面性。避免患者产生不同于医师本意的错误理解，并记录在案，必要时请患者及家属签字以证明医师完成告知的义务。医师解释病情注意须避免以下内容：1、对患者疾病的病因缺乏有科学依据的推论；2、对既往医疗行为仍存在着学术分歧的评论；3、对疾病的转归和
11、结果做简单、武断的预测。（二十四）、不得因熟人等特殊原因而简化医疗程序。（二十五）、需进行有创性检查或治疗、有潜在危险的检查或治疗、使用自费药品或自费物品时，需填写知情同意书并有患者及家属签字。（二十六）、对需要进行手术、有创性检查或治疗，需输血或血液制品的患者，须提前进行 HIV、梅毒、乙肝、丙肝病毒方面的检查。（二十七）、医师须根据中华人民共和国传染病法和突发公共卫生事件应急条例的规定，做好各类传染病的报告、传染病卡片的填报及转诊工作；发现“突发公共卫生事件”须立即报告；发现院内感染病例，须认真填写“院内感染病例报告卡”，由主管医师于 24 小时之内报医院感染管理办公室。（二十八）、医师在
12、医疗工作中须认真遵守抗生素使用原则，避免滥用抗生素。（二十九）、在诊疗过程中，初诊的各项检查治疗完成后，需要进一步明确诊断时，须及时做进一步的判定性检查并将检查结果记录在案。（三十）、病历讨论时，医师发表的个人诊疗意见以及上级医师指导下级医师的医疗行为，仅限在医师内部进行，以免引起患者及家属的误解，造成医疗纠纷。如因个别医师不慎造成的此类纠纷，由当事人承担责任。（三十一）、在患者或家属面前，禁止医师相互指责、诋毁或进行贬低他人、抬高自己的评论，禁止医师发表有可能造成患者误解的煽动性言论，由此造成医患纠纷、延误患者的诊疗或影响正常医疗工作者，当事人须对此承担责任。（三十二）、医师之间、医护之间、
13、医技之间、科室之间的意见分歧，须在医师内部或在有关领导参与下，通过讨论、协调解决，不能影响正常的医疗工作，如有因此而造成延误患者诊疗或有投诉者，由当事人承担责任。（三十三）、医师要爱护医院设施、设备、物品、材料，禁止将其带离医院，借用时，须办理相关手续。设施、设备须按其说明书规定的使用方法使用，损坏时须由专业人员进行维修，违反操作规程引起的设施、设备损坏，维修费用由当事人承担。固定设备不得搬动。医院的仪器、设备等实行资源共享，抢救病人时医院统一调用。（三十四）、医师上班时间，禁止在诊室、病房、手术间、检查室等工作场所接、打手机。第二部分：各级医师职责汇编一、 基本职责（一）、主管医师对患者的医
14、疗过程负主要责任。主管医师为病房主治医师、手术主刀医师、主管麻醉医师、门诊接诊医师、急诊接诊医师、会诊医师、科室的二线医师及科内指派的其他负责医师。（二）、主管医师对患者的全部诊疗过程负责，监督下级医师的医疗活动，因下级医师未执行主管医师指示而造成的医疗后果由下级医师承担责任；主管医师须执行上级医师的医疗指示，严格执行上级医师指示的医疗行为，其结果由上级医师承担责任。（三）、主任医师、副主任医师对自己的医疗行为负责，包括医嘱、对下级医师的诊疗指示、担任术者的手术及主要操作者的诊疗操作。对病历讨论中发表的诊疗观点承担责任。（四）、住院医师对独立完成的医疗行为负责。（五）、进修医师、实习医师没有处
15、方权，不能单独出门、急诊，其医疗行为的责任由其上级医师承担，未经请示的违规医疗行为，构成不良后果者由本人承担责任。 （六）、患者病情发生变化时，值班医师须及时处理并向上级医师汇报，同时要详细记录其发生的时间、处理经过及处理后的病情变化。 （七）、为明确诊断，医师应为患者进行必要的、有针对性的辅助检查，以避免漏诊。同（六）、患者病情发生变化时，值班医师须及时处理并向上级医师汇报，同时要详细记录其发生的时间、处理经过及处理后的病情变化。（七）、为明确诊断，医师应为患者进行必要的、有针对性的辅助检查，以避免漏诊。同时须提高检查的阳性率，避免重复的与诊疗无关的检查，减少医疗资源的浪费。（八）、医师须认
16、真填写各项辅助检查申请单，将单上所列项目逐一填写清楚,尤其是有诊断意义的症状和体征。要认真书写门诊病历，处方要写明用药剂量、用法、医师签全名、处方要和病历一致， 严禁开人情方和虚假诊断证明。（九）、使用有可能出现严重副作用的药物、特殊药物、进行有创性检查与治疗、医疗费用情况（自费、进口、高额等）、需植入体内的特殊装置时，须提前向患者说明情况，包括使用的必要性、可能发生的后果、费用情况等，同时填写“知情同意书”，患者或家属同意并签字后方可使用。对植入体内的特殊装置（或材料）须注明生产厂家、型号或序号；并将标识贴入病历备查。（十）、患者拒绝接受医师提出的某项检查和治疗时，医师须耐心向患者说明此检查
17、和治疗的必要性及可能发生的后果。如患者仍拒绝时，须将上述内容记录于病历，必要时请患者或家属签字。（十一）、同一患者患多种疾病，因治疗需要，当治疗其中一种疾病时，可能对其他疾病产生不良影响或因多种疾病而不能实施某项治疗时，须提前向患者及家属说明情况，包括使用该治疗的必要性、可能发生的后果、费用情况等，将上述内容记录在案并签字。（十二）、患者、家属或保险部门要求复印患者病历资料时，须按有关规定在医务科办理手续到病案室复印。复印内容包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验检查报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录、出院
18、记录。住院中运行的病历原则上不允许复印。病人的住院病历，除再次住院需要前次的住院病历和医疗工作需要外，一律不得外借。本院医师因教学、科研等工作需要使用病历时，应在病案室的阅览室内查阅，严禁讲病历带出病案室。（十三）、因医疗纠纷或其他原因，患者或家属提出要求封存住院运行病历时，值班医师须予配合，在医患双方当事人及医务科人员（或医院总值班）在场的情况下，按法定程序封存。封存的病历可以是复印件，由医务科（或医院总值班）保管。（十四）、由于很多疾病发展的不可预测性，医师不应对患者以后的治疗、预后及所需费用进行承诺或预测。二、临床科主任职责（一）、在院长领导下，组成科核心领导小组，全面负责本科的医疗、教
19、学、科研及行政管理工作。（二）、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。（三）、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，高质量完成医疗任务，保障医疗安全。（四）、定期查房，共同研究解决急危重疑难病例诊断治疗上的问题。（五）、加强国内国际学术交流，运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，不断提高医、教、研水平。（六）、督促本科人员认真执行各项工作流程、规章制度和技术操作常规，严防差错事故，一旦发生及时处理。（七）、确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对协作医疗机构的技术指导工作，帮助基层医师提高医疗技术水平。（八）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转院
20、和组织临床病例讨论。（九）、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学工作。（十）、协助下级医师确定专业发展方向，有计划地培养学科骨干力量和梯队建设。培养指导中青年医师的科研能力。（十一）、负责为医、教、研所需要的仪器设备的申报，指定专人负责保养并定期检查。三、主任医师职责 （一）、在科主任领导下，指导科内医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 （二）、每周至少查房一次，并具体指导急、重、疑难病例的抢救处理、特殊疑难病例的会诊、死亡病例的讨论。 （三）三、主任医师职责（一）、在科主任领导下，指导科内医疗、教学、科研、技术培
21、养与理论提高工作。（二）、每周至少查房一次，并具体指导急、重、疑难病例的抢救处理、特殊疑难病例的会诊、死亡病例的讨论。（三）、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。（四）、担任并指导教学工作和进修、实习人员的培训工作，指导下级医师提高教学水平。（五）、定期参加门诊。（六）、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术、新疗法，提高医疗质量。（七）、开展科研工作，撰写高水平论文。帮助主治医师确定专业发展方向，培养指导中青年医师的科研工作能力。（八）、督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗操作规程。四、副主任医师职责（一）、在科主任领导下，指导某一部门的医疗、教学
22、、科研、技术培养与理论提高工作。（二）、在科主任领导下，负责病房（或专业组）的某些医疗质量管理工作，督促、帮助主治医师、总住院医师、住院医师的医疗工作，定期检查病历质量以及诊断、治疗和手术的质量，主持危重病人的抢救和疑难、死亡病例的讨论。（三）、负责门诊（或专业门诊）医疗质量管理工作，定期检查下级医师门诊病历质量，指导、培养下级医师提高医疗质量和理论水平。定期参加门诊，解决门诊疑难病例的诊治，防止误诊、漏诊，参加院内、外会诊。（四）、负责本科室急诊医疗质量管理，经常检查下级医师的急诊抢救工作，严把急救抢救关，严防误诊、漏诊，防止医疗意外发生。如有医疗意外发生，立即组织好抢救并做好善后工作，同时
23、报告科主任。（五）、参加并指导教学工作和进修人员的培训工作，具体帮助下级医师提高教学水平。（六）、开展科研工作，撰写高水平论文。运用国内、外先进经验，开展新技术、新疗法提高医疗质量。完成医院规定的医、教、研任务。五、主治医师职责（一）、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研和预防工作，搞好医德医风教育。（二）、按时查房，每天查房至少 1 次，具体参加和指导住院医师进行诊断、手术及特殊诊疗操作。新病员入院后主治医师首次查房须在 48 小时内完成。（三）、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗意外或其他重要问题时，须及时处理，并向科主任汇报。（四）、参加值班
24、、门诊、会诊、出诊工作。（五）、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修正下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审改出（转）院病历。（六）、认真执行各项规章制度和技术操作常规，检查本病房的精神文明、医疗护理质量，严防差错事故，协助护士长搞好病房管理。（七）、组织本组医师运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法和科学研究，逐步确定和形成自己的学科主方向，逐步培养独立进行科研工作的能力，并有一定的科研成果。（八）、参加教学工作，做好进修、实习人员的带教和培养工作。六、科秘书职责 （一）、科秘书在正、副主任领导下开展工作，是科主任在行政管理方面的助手和参谋。 （二）、在科主任领导授权下，协助科主
25、任处理本科的医疗、教学、科研、人才培训和行政管理工作。负责协调本科内各部门的医、教、（一）、科秘书在正、副主任领导下开展工作，是科主任在行政管理方面的助手和参谋。（二）、在科主任领导授权下，协助科主任处理本科的医疗、教学、科研、人才培训和行政管理工作。负责协调本科内各部门的医、教、研等工作。（三）、协助科主任制订本科工作计划，具体组织实施和督促检查。（四）、协助科主任制订有关人事安排事宜，如医师轮换、外出会诊或其他临时任务等。（五）、在科主任授权下，召集本科行政会议或参加本科各部门负责人会议，讨论医、教、研等有关问题，传达科主任意见，会后及时向科主任汇报。（六）、在科主任、副主任缺席情况下，临
26、时处理科内日常工作。七、总住院医师职责（一）、在科主任和病房主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。（二）、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错、事故的发生。（三）、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在岗时，代理主治医师工作。（四）、协助科主任和病房主治医师加强对住院医师、进修医师和实习医师的培训和日常管理工作。（五）、负责医师排班及书写手术通知单等工作。八、住院医师职责（一）、住院医师在科主任和主治医师领导下，根据工作年限，负责一定数量病员的医疗工作，担任门诊、急
27、诊和住院的第一线值班和日常工作。对待工作要有高度责任心，树立良好的医德医风。坚守岗位，严格执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故，如发生医疗意外，须立即抢救病人同时向上级医师汇报。（二）、住院医师须通过大量临床实践，学习本专业常见病的基本理论和治疗原则，重点须放在病历书写、常见病的诊治原则上，学会临床工作的方法和思维能力，逐步培养独立工作的能力。（三）、管理病房住院病人，对所管病员认真进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况。向主治医师及时报告诊断治疗上的困难及病员病情变化，如遇疑难病人或危重病人，须随时上报主治医师，必要时向科主任汇报。（四）、书写病历，新入院病员的病历，须在病员
28、入院后 24 小时以内完成，遇有转科或重症病人，随时完成。检查和修改实习医师的病历记录，负责住院病员的病程记录，病人出院 24 小时内完成出院总结和病历首页。（五）、住院医师对所管病员须全面负责，下班前须做好交班工作，对需要观察的重症病员，须在病员床旁向值班医师交班，必要时须留下参加抢救工作（低年住院医师必须留下参加抢救）。（六）、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次，每天早晨提前半小时开始巡视病员，了解病员病情，以便科主任、主治医师查房时能详细汇报当天病情变化并及时进行处置。科主任、主治医师查房时，须详细汇报病员病情和诊疗意见，记录上级医师意见并遵照执行。请他科会诊时，须通过上
29、级医师并陪同参加。节假日上午仍须检查病人，并进行必要的处理。（七）、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。（八）、参加门诊医疗工作，认真检查病人，及时做出诊断，合理进行治疗，并向病员耐心解释。认真填写传染病卡、肿瘤报告卡、院内感染病例报告卡。对三次来院未确诊者，要请上级医师协助诊治，防止漏诊、误诊。（九）、在任住院医师期间，要有一定的时间参加急诊工作。急诊工作要求医师有高度责任感和同情心，能够快捷、熟练、正确地进行诊治和抢救病人。严格执行首诊医师负责制，不推诿病人，有问题须及时请示上级医师。 （十）、严格执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故，如
30、发生医疗意外，须立即抢救病人同时向上级医师汇报。 （十一）、高年住院医师须在主治医师指导下，担负一定的教学工作，指导临床实习或实习医师的生产（十）、严格执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故，如发生医疗意外，须立即抢救病人同时向上级医师汇报。（十一）、高年住院医师须在主治医师指导下，担负一定的教学工作，指导临床实习或实习医师的生产实习。（十二）、高年住院医师须在主治医师指导下，学习科研方法，参加一定的科研工作，及时总结经验。（十三）、鼓励年轻医师报考研究生临床博士研究生和在职学习，并在毕业后给予据实报销学习费用。第三部分：核心制度一、首诊负责制度（一）、对来本院就诊的患者，首诊医师必须负
31、责诊治，遇困难时可请上级医师会诊或转科诊治，必要时经请示上级医师后，可转上级医院。（二）、在诊治过程中对涉及跨科的症状与体征，首诊医师应认真检查，慎重处理，在排除本科疾病有较大困难时，可请他科医师会诊。（三）、对危重抢救病人，首诊医师要争分夺秒，立即采取临时急救措施，并通知上级医师和其他科医护人员协同处理。如接到危重病人的出诊通知，应立即告知有关科室和人员做应急准备，并及时出诊。（四）、对确属他科疾病患者，首诊医师签名后转他科就诊。（五）、因首诊医师处方权限原因，首诊医师可找有处方权的上级医师或科主任处理。二、查房制度（一）、科主任、正（副）主任医师查房每周一次，主治医师查房每日一次，查房一般
32、在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。新入院病人，主治医师应在 48 小时内、科主任、正（副）主任医师应在 72 小时内查房。（二）、对危重病员，管床医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师、科主任检查病员。（三）、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）、查房的内
33、容：1、科主任、正（副）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2、主治医师查房，要求对所管病人分级进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重要检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院问题。3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或
34、治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。（六）、院领导应有计划、有目的地定期参加查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。三、分级护理制度分级护理是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中，达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医师根据病人病情决定护理等级，以医嘱形式下达。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并作出标记（一级护理为红色，二级护理淡黄色，三级护理可不设标记）。（一）、特别护理1、病情依据（1）、病情危重，随时需
35、要抢救的病人。（2）、各种复杂的大手术或新开展的大手术的病人。（3）、各种严重外伤和大面积烧伤的病人。（4）、严重心理障碍，有自伤或攻击行为的病人。（5）、各种终末期或有特殊需要的病人。2、护理要求（1）、设专人护理，严密观察病情，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录 24 小时出入量。（2）、制定护理计划或护理重点有完整的特护记录，详细记录病人的病情变化。（3）、实行交接班制度，重症病人的生活护理均由护士完成，做到六洁、四无，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无褥疮、坠（2）、制定护理计划或护理重点有完整的特护记录，详细记录病人的病情变化。（3）、
36、实行交接班制度，重症病人的生活护理均由护士完成，做到“六洁”、“四无”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。（4）、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（二）、一级护理1、病情依据（1）、重症病人，如昏迷、高热。出血及各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的病人。（2）、生活的一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的病人。2、护理要求（1）、随时观察病情变化，15-30 分钟巡视一次，根据病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）、重症病人应按时完成，做到“六洁”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。（3
37、）、护理记录及时、完整、真实，客观并能反映病人的动态变化。（4）、根据病人需要进行健康教育，训练自护能力。（5）、随时做好各种应急准备。（三）、二级护理1、病情依据（1）、大手术或一般手术后病情稳定或老年体弱。（2）、急性症状消失，趋于稳定，仍需卧床休息的病人。（3）、慢性病限制活动或生活大部分不能自理的病人。2、护理要求（1）、定期巡视病人，观察和掌握病人的病情变化，1-2 小时巡视一次，按常规给病人测量体温、脉搏、呼吸及血压。（2）、协助病人进行生活护理，监督、检查、指导病人做到“六洁”。（3）、根据病人需要进行健康教育，帮助病人恢复自理能力。（四）、三级护理1、病情依据（1）、各种疾病、
38、手术后恢复期的病人。（2）、慢性病、生活能自理的病人。2、护理要求（1）、按常规为病人测量体温、脉搏、呼吸及血压。（2）、定时巡视病人，观察和掌握病人的治疗效果及精神状态。（3）、督促、检查病人做到“六洁”，执行作息时间，做好卫生宣教工作。四、病例讨论制度（一）、临床病例讨论1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。2、临床病例（临床病理）讨论会，可以由病区举行，也可以由院科联合举行。3、每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的医师应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4、讨论会由病房科主任
39、或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由经治医师报告）。会议结束时由主持人作总结。5、讨论会应有记录，内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称、病情简介，与会议讨论要点，由经治医师负责整理，可以全部或摘要归入病历。（二）、疑难病例讨论凡遇确诊困难，疗效不佳的病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论记录由经治医师负责整理后，及时书写，记录内容同临床病例讨论会，并由主持人审签。 （三）凡遇确诊困难，疗效不佳的病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论记录
40、由经治医师负责整理后，及时书写，记录内容同临床病例讨论会，并由主持人审签。 （三）、死亡病例讨论1、凡死亡病例，应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。2、讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论情况由经治医师负责整理后及时记入病历。3、记录内容包括：（1）讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）；（2）参加者发言纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等（综述或按发言人分列均可）；（3）记录者签名，主持人总结并
41、审签。（四）、术前、术后病历讨论1、术前讨论，是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中、术后可能出现的问题及应对措施所作的讨论。2、根据手术大小，分别由科主任、主治医师或总住院医师主持，重大、疑难及新开展的手术，须由科主任主持，科内各级医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。3、术前讨论的内容，主要是术前准备情况、手术指征、手术方案，手术中可能发生的意外及防范措施，手术后的注意事项、护理要求等。讨论情况须记入病历，包括参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。4、发生严重手术并发症时，术后需及时讨论。全科（或全病房）医师和护士长参加，认真分
42、析、制定进一步治疗方案、总结经验教训，不断提高手术质量。五、会诊制度（一）、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，院内急会诊必须再 10 分钟之内到位。（二）、科内会诊由经治医师提出，请上级医师会诊，并认真书写病史记录及上级医生会诊意见。（三）、科与科之间会诊由经治医师提出，科主任同意，做好必要的实验室检查，明确病人会诊目的，填写会诊申请单，被邀请人员一般要在 24 小时内完成，急诊应及时完成，并书写会诊记录。（四）、如遇疑难病例，经过科内、科与科会诊仍不能解决，需进行院内大会诊时，由科主任向医务科汇报，由医务科组织安排进行会诊。（五）、本院不能解决的疑难病例，需要外院会诊时，由科主任填写好会诊申请单
43、，送交医务科，医务科负责与有关医院联系，安排会诊。会诊由科主任主持，有关人员参加，必要时可携带病历或陪同病人到外院会诊，也可将病历资料寄发有关医院，进行书面会诊。六、重危患者抢救制度（一）、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及
44、到法律纠纷的，要报告有关部门。（三）、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四）、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（五）、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、
45、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（六）、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，必要时请家属或单位再病历上签字。（七）、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科、业务总值班或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（八）、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好后勤工作。（九）、抢救工作期间，药房、检验、影像或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。（十）、各科每日须留有 1-2 张床位，以备急、重症病人入院治疗、
46、抢救时使用。 七、手术分级管理制度 （一）、医师分级 1、住院医师 2、主治医师 3、正、副主任医师 （二）、手术分类 1、一类手术：为一般常见的较小（十）、各科每日须留有 1-2 张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。 七、手术分级管理制度（一）、医师分级1、住院医师2、主治医师3、正、副主任医师（二）、手术分类1、一类手术：为一般常见的较小型手术2、二类手术：为普通常见的中型手术。3、三类手术：为大型手术以及疑难、重症的高风险手术。4、四类手术（1）、应用国内外科研成果及临床经验新开展的大型手术；（2）、自行设计并经科、院二级讨论应用临床的大型手术；（3）、请院外技术指导的三类手术
47、。（三）、各级医师参加手术职责1、住院医师：应熟练掌握一类手术和担任二类手术的第一、二助手。高年资住医师在上级医师指导下，可担任二类手术的术者及三、四类手术助手。2、主治医师应熟练掌握二类手术，在上级医师指导下逐步掌握三类手术，并可担任手术者。高的资（五年以上）主治医师要熟练掌握三类手术，配合正、副主任医师开展四类手术，并可在正、副主任医师指导下，担任四类手术的术者。3、正、副主任医师参加或指导下级医师掌握三、四类手术，示范操作一、二类手术，监检查下级医师手术操作及手术质量。（四）、手术审批权限手术审批是指在征得家属（病人）或单位同意手术后，决定手术时间、选择手术术式、参加手术人员及具体分工。
48、审批者要对术前诊断、准备工作做全面复查，并对术中可能发生的情况作出充分估计和采取必要的相应的预防、治疗措施，对术后处理及合并症的防止做好准备。1、一、二类手术由经治主治医师审批：三、四类手术由正、副主任医师审批，并报医务科、分管院长。2、可致伤残性手术、重要脏器切除，由正、副主任医师审批，并报医务科、院长审批。3、一、二类急诊手术由总住院医师或相应职称者负责决定手术治疗。难以决定时应报请上级医师复查审批。4、病情危险需立即手术而无法取得家属（或单位）同意者，立即上报院总值班、医务科或院长备案或审批。八、查对制度（一）、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门
49、诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。（二）、手术室 1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所（二）、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方相符；查对药品有无变质；是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
