1、防止院内感染制度1.有医院成立感染委员会、独立的医院感染管理科及科室感染管理小组。2.医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。3.临床科室严格执行无菌操作规程。4.严格消毒隔离制度。5.临床医生掌握抗生素的使用原则，严格执行卫生部卫医发【2004】285 号文件精神，按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物。6.病房发现院内感染病例时（入院 48 小时及超过潜伏期发病者） ，要及时报告（24 小时内） ，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。7.医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用、时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。8.把好
2、病人入院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。9.严把血液制品和药品质量关，三证齐全，严禁三无产品入院，避免输入性感染。10.严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。11.重复使用的手术器械必须先认真清洗消毒，必要时加酶清洗后，再高压灭菌。12.医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。13.严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器（针头、刀片、锯条、安瓿）装入利器盒。14.各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封，化验单应消毒后发出。医院感染报告制度1.各科设有医院感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。2.
3、每日交接班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一，查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若发现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于 24 小时内填卡报告医院感染管理科。3.科室监控小组负责人应在预防科指导下，及时组织经治医生、护士查找感染原因，采取有效控制措施。4.当出现医院感染流行、暴发趋势时，医院感染管理科在 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。5.经调查证实出现医院感染流行时，医院应在 24 小时内报告上级卫生主管部门。6.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。7.如出现医院感染病例不报视为漏报、瞒报，首
4、次通知科室可及时补报；再次查出漏报病例罚款 100 元/例。医疗废物管理制度1.分类、收集、包装制度（1）感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。（2）各种废弃的医学标本；使用后的一次性医疗用品及器械；以及被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、纱布、一次性卫生用品、医疗用品及器械等。 （黄色垃圾袋存放）（3）被隔离的传染病人及疑似传染病人产生的医疗垃圾：双层黄色垃圾袋存放；生活垃圾：黑色垃圾袋村；排泄物：严格消毒后倒入厕所。（4）病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液；废弃的血液、血清。 （经消毒处理后可倒入有院内污水处理系统的下水道或厕所；或在产生地进行无害化处
5、理后倒入黄色垃圾袋存放） 。2.病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体（黄色垃圾袋存放）（1）手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官。（2）医学实验动物的组织、尸体。（3）病例切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。3.损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。 （用锐器盒存放，密闭后放入黄色垃圾袋）（1）医用针头、缝合针。（2）各类锐器，包括解剖刀、手术刀、手术锯。（3）载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。4.药物性废物批量的过期、淘汰、变质或被污染的废弃的药物。 （交药剂科处置：须由科主任批准，在药监人员严格监督下，按规定统一销毁。 ）（1）一般性药物，如抗生素、非处方药
6、。（2）细胞毒性和遗传毒性药物，包括致癌性药物（硫唑嘌呤、环胞霉素、三苯氧胺等） 、可疑致癌性药物（顺铂、阿霉素等） 、免疫抑制剂。（3）废弃的疫苗、血制品。5.化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 （按已有法规执行）（1）医学影像室、实验室废弃的化学试剂。（2）废弃的批量过氧乙酸、戊二醛等化学消毒液（不含使用液） 。（3）废弃的批量汞血压计、温度计。6.医疗卫生机构在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷；（1）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在
7、标签上注明；（2）废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；（3）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；（4）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。（5）盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时，应当使用有效地封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。（6）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。（7）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位
8、、产生日期、类别及需要的特别说明等。医疗废物运送制度1.医院内医疗废物必须由专人统一运送。2.运送工具专用，且密闭、易于清洁。可采用带盖塑料桶等容器。运送前检查存放医疗废物的标识及封口是否符合要求。3.一律从货梯运送，并固定院内运送路线。4.运送人员在运送途中应注意防止容器破损和医疗废物流失、泄漏及扩散，并防止医疗废物直接接触身体。5.运送结束货梯及运送工具均要清洁消毒。6.运送时需戴手套，工作结束时及时洗手，做好个人防护。医疗废物暂存地管理制度1.远离医疗区、生活区、人员活动区、2.严密的封闭措施，设立专人管理。3.医疗废物日产日清，特殊情况最多存放不超过 2 天。4.防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、
9、防渗漏和雨水。5.避免阳光直接照射。6.易于清洁和消毒。7.有明显的警示标识及禁烟、禁饮食标识。8.医疗废物转交出去后，立即对暂存地、存放工具进行清洁和消毒处理。医疗废物交接管理制度1.病区与暂存地要做好交接登记。登记内容中应包括交接日期、交接时间、科室名称、医疗废物种类、数量、重量或体积，交接人签名等项目。2.暂存地与医疗垃圾处置中心的交接，依照危险废物转移联单制度填写，转移联单资料至少保存 3 年。3.对于暂不具备集中处置医疗废物条件的县及边远村、县及所在镇的医疗机构应设立专门的医疗废物专用暂时贮存柜（箱） ，并由其县环保部门制定统一焚烧；边远农村的医疗机构对医疗废物能焚烧的及时焚烧，不能
10、焚烧的消毒后填埋。焚烧单位应做好焚烧登记，资料至少保存 3 年。医疗废物管理人员培训制度1.医疗机构要对全体工作人员进行培训，提高其对医疗废物管理工作的认识。对具体从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，应进行相关法律、法规及专业技术、安全防护以及应急处理等知识的系统培训。2.医院负责医疗废物监督管理、日常管理和重点科室相关人员参加上级卫生行政部门组织的医疗废物管理骨干及师资培训，并取得培训证书。3.医院每年开展医疗废物专题培训，针对医护人员开展分类收集等相关法律、法规及专业技术、安全防护一级应急处理等知识的系统培训，对医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等从业人员
11、进行上岗前培训及每年进行一次强化培训，经考试合格后上岗。医疗废物管理职业安全防护制度1.医疗卫生机构应当根据接触医疗废物种类及风险大小的不同、采取适宜、有效地职业卫生防护措施，为机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员配置必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害等。2.医疗卫生机构的工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时向院医疗废物管理委员会报告。意外事故报告及应急处理制度1.医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，经医院医疗废物管理委员会专家认定后，立即向所在地人民政府卫生
12、行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，调查处理工作结束后，医疗卫生机构应当将调查处理结果向所在地的人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。2.医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致 1 人以上死亡或者 3 人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在 24 小时内向所在地的人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据医疗废物管理条例的规定，采取相应紧急处理措施。3.发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。消毒隔离制度1.护理人员上班时衣帽整洁。2.护理、治疗
13、前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。3.无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液。注射时做到一人一针一筒。4.病房定期通风换气、定期空气消毒、地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。5.被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。6.各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。7.脏器移植的手术病人和强烈传染性的病人，应安置在单独病房，病室应事先消毒。8.对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅、等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。9.传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的
14、物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。10.传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。11.住院传染病人应在指定范围活动，不得互串病房和外出，到其他科诊疗时要做好消毒隔离工作，出院、转院及死亡后应进行终末消毒。12.对厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。13.进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。14.治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对
15、空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除 1 次，每月作细菌培养 1 次。15.定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。16.治疗室抹布、拖把等用具应专用。17.换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗消毒。治疗室、输液室、换药室、抽血室消毒隔离制度1.人员管理（1）进入室内的工作人员要衣帽整洁。（2）为病人治疗时必须戴口罩。2.环境管理（1）布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。（2）有肘式或脚踏式流动水洗手设施或手消毒设备。（3）室内每日清洁，地面湿式清扫，保持整齐。（4）输液室输液椅之间应保持一定距离。感染与非感染病
16、人应分室治疗。每日更换床单或椅套，污染时立刻更换消毒。传染病及特殊感染病人一人一用一消毒更换。3.具体措施（1）严格执行无菌操作规程。（2）抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过 2 小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。（3）安尔碘按说明更换，酒精密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次。（4）开启的无菌敷料罐等应每日更换。（5）治疗车物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂。（6）持物钳、镊与罐尺寸应配套，手持部分应在罐外，使用中污染应及时更换，干燥镊子罐一经打开 4 小时更换 1 次。（7）弯盘、治疗碗、药杯、体温计
17、等用后要及时消毒。（8）血压计袖带、听诊器定期消毒，若有污染时及时消毒；血压计袖带用500mg/L 健之素消毒液浸泡 30 分钟后，洗净晾干，听诊器用 75%酒精擦拭。（9）开口器、舌钳用后先清洗擦干，再高压蒸汽灭菌。（10）病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存，湿化瓶应每日更换灭菌水，呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期消毒。（11）换药时必须遵守无菌伤口与感染伤口分室（区）换药的原则。（12）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。（13）特殊感染伤口，如炭疽、气性坏疽、破伤风
18、等应就地（诊室或病室）隔离，不得将病人再移入换药室，处置后，严格进行终末消毒。（14）在戴手套连续为病人治疗时，两个病人之间，必须重新洗手，更换新手套再进行下一个病人的治疗。（15）使用后手术器械（非一次性）先认真清洗消毒后（浸泡器械时必须打开关节） ，再高压灭菌；特殊感染伤口换药用过的器械和物品都应进行双消毒（高浓度消毒液浸泡-清洗- 高压灭菌） 。（16）感染性敷料应装入黄色防渗漏的垃圾袋内，及时清理。（17）采集血标本必须一人一针一巾一带，被血液污染的台面、地面及时用高效消毒液擦拭。（18）各种医疗废物严格按分类盛装，装入黄色垃圾袋，损伤性废物（针头、刀片、锯条、安瓿）必须装入利器盒。注
19、：生活垃圾用黑色，医疗垃圾用黄色，放射性垃圾用红色。（19）无菌柜每日进行清洁，无菌物品按灭菌日期一次放入柜内，过期重新灭菌，一次性使用无菌物品应除去中包装，分类码放。（20）每日紫外线灯照射 1 小时进行空气消毒，灯管每周用 95%酒精擦拭，每半年检测灯管强度 1 次，并做好登记。（21）治疗室、换药室每月做空气培养，手术科室每月做工作人员手培养，换药室每月做器械培养，保存好结果。拖布使用制度1.地面应湿式清扫，保持清洁：当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以1000mg/L 含氯消毒剂拖洗。2.拖洗工具应有明显标记，严格区分使用，使用后应先消毒、洗净、再晒干，具体措施如下：3.一般病室、办
20、公室、走廊每次使用后清水冲洗，悬挂晒干备用。4.传染病区使用后应先消毒，用 1000mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟，再用水清洗干净，然后用 500mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟，悬挂晒干备用。5.治疗室、换药室等视地面污染程度，有无脓血污染，采用 1 或 2 消毒法。拖布的使用标记如下：1 处置室、检查室、换药室、注射室专用2 医生办公室、休息室专用3 病室专用4 走廊专用5 卫生间专用门诊消毒隔离制度1.门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次。2.门诊每天进行空气消毒两次，用 0.1%过氧乙酸。3.门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消
21、毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热患者或疑似传染病患者，在患者离开后要进行彻底消毒。4.厕所必须保持洁净、无异味，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有患者排泄物等，应立即消除或消毒。5.门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，放入黄色感染性医疗废物袋内，由专人回收做好交接记录，绝不准乱扔、乱放，更不能混入生活垃圾处理。6.夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，门把手及脚垫保持湿润；随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用 1000mg/L 含氯消毒液喷雾或浸泡试布进行清擦，诊室内不准陈放食品和就餐。医务人员职业暴露登记报告制度1.职业暴露是指医务人员从
22、事诊疗、护理等工作过程中意外被传染病病毒感染者或者传染病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有传染病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被传染病病患感染的情况。2.医务人员预防传染病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取以下防护措施：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩
23、、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（4）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。2.发生职业暴露后的处理措施：医务人员发生传染病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施。（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲粘膜。（2）如有
24、伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（4）医务人员发生传染病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。3.登记和报告各临床科室应当对传染病病毒职业暴露情况进行登记报告，登记的内容包括：传染病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有传染病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、
25、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。并及时向医院感染管理科报告。附：本制度所称体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。医务人员艾滋病病毒职业暴露防护制度1.人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。2.医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的治疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅
26、到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。3.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针
27、头、刀片等锐器。5.发生职业暴露后的处理措施医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：（2）如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。6.预防性用药在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。7.医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。8.对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。9.所称体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。
