1、 案例分析一、基本案情刘某，男，58 岁。2012 年 11 月 24 日，上午八点左右，因眼皮肿胀，去村卫生所就医。经医生李某诊断，刘患有角膜炎，在行“皮试”等规范施药流程的前提下，李为刘输液，其中，主要药物为“菌必治” 。随后，刘某出现药物过敏反应，并迅即被送至省医院进行救治，但终因药物过敏反应剧烈，尚未送至医院，刘即已身亡（有医院诊断和证人证言为证） ，前后历时不到一个小时。由于刘某生前，单位为其购买“华平团体意外伤害保险”一份，遂其家属以刘某意外身故为由，向新华保险公司保定中心支公司理赔。但经保险公司调查，以“无意外伤害死亡证据” 、 “药物过敏导致意外不属于保险（协议承保）范围”为由
2、，认为刘的死亡属于“非保险责任内损失”而“整案拒付” （详见“新华人寿保险股份有限公司”第 90001991237 号“理赔决定通知书” ） 。二、本案的焦点本案中，新华保险公司是否应当对被保险人刘某进行理赔，其争议的关键在于如下几点，即：1.刘某在医治角膜炎的过程中，因输液迅即死亡，该事件是否可以认为由“疾病”本身引起？2.如何理解刘某的死亡的“意外事故”性（“华平团体意外伤害保险条款”第 6.5 条）？3.无论刘某的死亡是何种原因导致的，其是否属于“华平团体意外伤害保险条款”第 2.4 条所规定的保险公司“责任免除”范围？4.新华保险公司究竟是否应当理赔？三、具体分析（一）刘某的死亡并非由
3、于疾病本身所导致根据刘某亲属所提供的资料及有关村医李某的口述显示，死者刘某就医的原因是“眼皮肿胀” ，并将村医诊断为“角膜炎” 。但就一般人的认识而言，虽然，刘某是因为“角膜炎”进而输液而罹难，然而， “角膜炎”的病情严重程度并不足以会达到致人死亡的程度。更何况，刘某自就医至其死亡，前后历时不及一个小时，发病如此之剧烈，亦非角膜炎通常性的临床表现。由此，根据基本的医学常识，即可判断刘某死亡的根本原因并不在于其表现为“眼皮肿胀”的角膜炎。但刘某的死因到底是什么呢？医疗事故或者是药物过敏？首先，笔者认为医疗事故与药物过敏之间的关系，并不是一种“非此即彼” ，互为排斥的关系。因为医疗事故主要强调的是
4、医生职务上的过失，而药物过敏重点关注的是患者个人的特异体质。二者非但不为相互排斥，而且，相反，往往正是由于患者的特异体质加诸医生职务上的过失，才会导致最终危害结果的出现。其次，依据刘某亲属提供的材料，并不能证明村医李某存在主观的过失。因为李某作为医生，不仅在用药之前，已按照操作规程，对刘某进行了“皮试” ，而且，在输液过程中，一经发现刘某可能出现药物过敏反应，便随即将刘送至省医院进行抢救，以至于其都未来得及通知刘的家属。由此，足以证明村医李某对患者刘某的医治及刘药物过敏后的处置措施，并无不当。故而，不应将该起事件定性为医疗事故。最后，凭借本案现有的证据材料，笔者以为，认定刘某的死亡为药物过敏而
5、引起的意外事件是妥当的。理由：第一、村医李某作为具有医学专业知识的人员，其依据当时的情形，判断刘某是死于药物过敏，具有一定的可采性；第二、由于刘某先前在医治活动中，并未出现药物过敏现象，而且，此次就诊，医生已为其做“皮试”等过敏预防措施，因此，一方面，从本案而言，刘不存在任何过错，另一方面，就通常意义来讲，如果刘明知自己对“菌必治”过敏，那么，亦不能期待其冒着生命风险，采取可能致使其死亡的药物治疗方案。所以，笔者认为，主张刘某的死亡具有非本意的意外性，是由充足理由的。（二）刘某的意外事故与保险合同中的“意外伤害”并不矛盾根据“华平团体意外伤害保险条款”第 6.5 条对于“意外伤害”的定义，即意
6、外伤害，是“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害” 。据此，笔者认为，可以概括出被新华人寿保险公司该份意外伤害条款所认可的“意外伤害” ，所应当具备的两个特征：（1）被保险人的身体伤害应当是由“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”所导致的；（2）该“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”是导致被保险人身体伤害的“近因” ，即为“直接且主要原因” 。具体结合本案，笔者认为，患者刘某的死亡属于该份保险条款中所规定的“意外伤害” 。因为致使其罹难的因素，具备为该份条款所认可的“意外伤害”所应当具有的特征，对此，详言之，如下：1.刘某是基于“外来的
7、、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”而身故的。理由：首先，致使刘某药物过敏之药物，是村医李某在非过错的前提下，施加入刘的体内的，具有身体非内在的“外来性” ；其次，整个事情经过，自刘某上午八点左右去就医，至其家属接到电话，赶赴省医院，前后不足一小时；而且，据医院诊断，刘被送至省医院已经死亡，这表明刘可能在更短的时间内而迅即死亡。生死间隔如此之短，事发如此之意外，不能不认为刘某的死亡存有“突发性” ；再次，已如前述，一方面，刘某有充足之理由，相信自己不存在药物过敏之可能；另一方面，刘某就医的主要目的是医治自己的“肿胀的眼皮”而非基于“自杀”之目的，由此，即说明刘自始便对其可能存在的过敏非出于其
8、之本意；最后，虽然刘某接受“菌必治”的药物输液是出于其患“角膜炎”之疾病，但根据医学常识，根本性导致刘某死亡的原因是药物过敏，而非“角膜炎”本身，也就是说，刘某的死亡并不是疾病所导致的。2.刘某身体所呈现的药物过敏反应，是致使其死亡的“近因” ，即“直接且主要原因” 。根据笔者所见到的所有刘某亲属提供的书面材料，基于刘某在就医前并无异常表现，且其就医的初步诊断是危害性不足以致人死亡的“角膜炎” 。故而，综合各种因素，如果可以认定刘某的死亡是“菌必治”药物过敏所导致的，那么，就足以认定该因素为致使刘某死亡的“直接且主要的原因” 。笔者认为，刘某因药物过敏而死亡的可能性极大。综上，刘某的死亡，应当
9、属于前述“条款”中所规定的“意外伤害” 。（三）刘某的意外身故不属于保险公司“责任免除”范围根据“华平团体意外伤害保险条款”第 2.4 条的规定，保险公司的“责任免除”范围包括如下情形，即：“被保险人因下列情形之一残疾、烧烫伤或者身故的，或因被保险人的自发性、蓄意行为烧烫伤的，本公司不承担保险责任：1.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；2.被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；3.被保险人主动吸食或注射毒品（详见释义） ；4.被保险人酒后驾驶（详见释义） 、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行使证（详见释义）的机动车（详见释义） ；5.被保险人从事潜水、跳伞、攀
10、岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动（详见释义） ；6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7.核爆炸、核辐射或核污染。被保险人因上述情形之一身故的，本公司对该被保险人不承担身故保险责任，但将向投保人退还该被保险人对应的现金价值。 ”从上述保险公司采用穷尽列举式的方式，所规定的“免责事由” ，可知被保险人刘某因药物过敏所导致的意外身亡，并不属于其中任何一种责任免除事由。而且，如果刘某亲属所提供的合同是完整的且没有补充协议的话，那么，即便保险公司在类似的保险合同中，规定“药物过敏”可为其免责依据，也不应适用该份合同。因此，新华保险公司以刘某所遭受的药物过敏不属于其理
11、赔范围的理由是不成立的。（四）新华保险公司究竟应否理赔通过上述分析，笔者以为，我的观点是非常明显的，即：由于刘某的死亡可以归结为“意外伤害” ，而且，药物过敏并不属于保险条款第 2.4 条所规定的保险公司所享有的任何一种“责任免除”事由。因此，新华保险公司应当进行理赔。当然，笔者经过搜索相关的资料，既发现了一些支持笔者上述结论的报道或者判例，同时，也查找到不同的见解，分述如下：1.认为对于“药物过敏” ，意外伤害应当予以理赔的案例报道。根据“河北省保险行业协会”网站上的一则新闻报道，称“2005 年，张某的父亲在某保险公司鱼台分公司为张某投保了意外伤害险。2010 年 3 月 13 日，张某患
12、感冒输液时，因过敏休克，经抢救无效死亡。事故发生后，保险受益人张某，向保险公司申请意外伤害险理赔。保险公司认为，张某的死亡原因属于医疗事故，不属于意外伤害。 ”后“张某一张诉状把保险公司告到了鱼台县法院，要求被告保险公司在其投保范围内赔付保险金 2 万元，并承担本案诉讼费用。法院审理后认为，张某死亡的根本原因不是疾病本身导致，而是治疗过程中的药物过敏导致，应认定张某的死亡属于意外伤害，符合赔偿条件，保险公司应赔偿。鱼台法院经开庭审理，认为应当支持原告张某的诉讼请求，遂做出一审判决” 。2.在能否将“药物过敏”导致的死亡理解成意外伤害保险中的“意外伤害” ，有不同见解，即“一种意见是被保险人是在
13、接受疾病治疗过程中死亡的，不属于意外伤害的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任；另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于药物过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于药物过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。 ”但笔者认为，即便在见解上，存在上述分歧，并不能在实质上影响到本
14、案中的死者刘某亲属对保险公司的索赔。因为对于由保险公司提供的“格式合同” ，如果就“意外伤害”的理解存在分歧，应当依据“疑义利益解释原则”做出不利于格式合同提供者，即保险公司的解释，其法条依据为保险法第 30 条的规定，即“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释” 。四、结论与对策（一）结论根据现有材料和上述分析，我们可以得出如下两点结论，即：第一、被保险人刘某因药物过敏而死亡，属于“华平团体意外伤害保险条款”第 6.5 条所规定
15、的 “意外伤害” ；第二、新华人寿保险公司以被保险人的意外身故属于“非保险责任内损失”而“整案拒付” ，是没有依据的。（二）积极索赔的法律对策1.基本观念的明确死者刘某亲属因保险合同与新华人寿保险公司之间存在的争议，仅仅属于民事纠纷中的合同纠纷。因此，首要的是采用正当的解决途径，而非“一味儿”的上访。如果坚持采用非正常的“上访”手段，不仅无益于问题的解决，反而，会使简单问题复杂化。必要的时候，要“摆事实、讲道理” 。所以，笔者的建议是：（1）向新华保险公司寻求解释，并积极协商；（2）与此同时，以“合同纠纷”为诉由，向承包的保险公司所在地的基层人民法院提起诉讼。但无论是采用哪一种解决问题的方式，
16、最重要的是搜集相关的证据。2.应收集的主要证据（1）保险合同与被保险人身份证明（身份证） ；理赔申请人与被保险人之间关系的证明文件（户口本） ；（2）被保险人的死亡证明（到当地公安机关，比如派出所，注销死者的户口本；拿着被注销的户口本，即足以证明） ；（3）围绕被保险人死亡原因搜集一系列证据。如“能够证明被保险人去村卫生所就医的时间和原因的证人证言和诊断记录” 、 “村医李某提供的刘某死于药物过敏的证明以及他按照正常诊疗规程进行操作的证明”及与卫生局、公安局之间往来的相关文书等等。总的目的在于证明：被保险人死于“药物过敏” ，即可。3.在诉讼中可能遇到的保险公司的反驳及应对如果诉讼被提起，保险
17、公司在诉讼中，一定会就以下两个方面展开反驳的，即（1） “药物过敏”属于其免责事由；（2） “药物过敏”导致被保险人死亡的不能解释为“意外伤害” 。对此，建议刘某亲属从如下两个角度予以抗辩：（1）针对对方提出的“药物过敏属于其免责事由” 。建议：可以从完整的合同中，对此，并无约定；如果不曾约定，即不能将其作为义务附加于被保险人。如此做法，不当；对于被保险人，不应当产生任何的法律效力。但前提是，一定要确保刘某亲属所持有的这份合同，是完整的保险合同。（2）针对对方提出的“药物过敏导致被保险人死亡的不能解释为意外伤害” 。建议：主要以保险法第 30 条为依据，从“疑义利益解释原则” ，向法院要求做出对保险公司不利的解释。综上，即为我对“刘某意外身故保险理赔被拒一案”所做的一些简要的分析。但囿于所获知的材料有限，而且，完全由死者刘某亲属提供，因而，片面性和不客观性，再所难免。本文中，笔者的观点仅供参考，如若由此而引发的任何权利义务纷争，笔者均概不负责。杨光 附：相关法条保险法第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
